肺腺癌新分类.pptx

肺腺癌肺腺癌IASLC/ATS/ERSIASLC/ATS/ERS国际多学科分类国际多学科分类.肺腺癌新分类第1页年肺腺癌年肺腺癌年肺腺癌年肺腺癌IASLC/ATS/ERSIASLC/ATS/ERSIASLC/ATS/ERSIASLC/ATS/ERS国际多学科分类国际多学科分类国际多学科分类国际多学科分类浸润前病变 不经典腺瘤性增生（AAH）原位腺癌（3cm 原来BAC）非粘液性 粘液性 粘液/非粘液混合性微浸润性腺癌（3cm贴壁状为主肿瘤，浸润灶5mm）非粘液性 粘液性 粘液/非粘液混合性浸润性腺癌 贴壁状为主（原来非粘液性BAC生长方式，浸润灶5mm）腺泡性为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主伴有粘液生成浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（原来粘液性BAC）胶样型 胎儿型（低度和高度恶性）肠型 肺腺癌新分类第2页提议不再使用“细支气管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma/BAC）。废弃了混合类型腺癌。提出了原位腺癌这一概念，被放入浸润前病变。肺腺癌新分类第3页不经典腺瘤样增生（不经典腺瘤样增生（atypical adenomatous atypical adenomatous hyperplasia,AAHhyperplasia,AAH）诊疗标准：诊疗标准：病变局限，0.5cm，为增生肺泡型细胞和（或）Clara细胞，轻至中度异型，细胞为圆形、立方形或低柱状，核圆形或卵圆形，细胞间常有空隙，不相互延续细胞间常有空隙，不相互延续。肺腺癌新分类第4页不经典腺瘤样增生（不经典腺瘤样增生（atypical adenomatous atypical adenomatous hyperplasia,AAHhyperplasia,AAH）影像学：AAH通常0.5cm毛玻璃样结节（GGN），少数可达1.2cm。病变可为单个或多个，密度很低。预后：AAH可长久稳定不变，临床上不需要处理，通常每年CT随诊一次。肺腺癌新分类第5页原位腺癌原位腺癌 （adenocarcinoma in situadenocarcinoma in situ，AISAIS）定义：3cm不足小腺癌，癌细胞沿肺泡壁贴壁生长，无间质、血管或胸膜浸润。肺泡间隔可增宽伴硬化，但无瘤细胞间质浸润。肺泡腔内无瘤细胞聚集，也无瘤细胞形成乳头或微乳头生长方式，无粟粒样结节。肺腺癌新分类第6页原位腺癌原位腺癌 （adenocarcinoma in situadenocarcinoma in situ，AISAIS）影像学：经典表现为纯GGN，偶为实性结节。大小不一，大多数小于2cm。预后：生长迟缓，临床上不需要马上干预。对于小于1cmAIS通常最少一年随访一次，当病变增大或密度增高，提醒可能进展为浸润性癌。如最初病变较小，随访中病变增大至1cm以上时，需亲密随访，提议六个月或一年做一次CT检验。肺腺癌新分类第7页微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（minimally invasive minimally invasive adenocarcinomaadenocarcinoma，MIAMIA）定义：肿瘤细胞显著沿肺泡壁生长孤立性，3cm小腺癌，伴病变内1个或多个 0.5cm浸润灶。多个浸润灶以直径最大为准。浸润判断标准：1、除了沿肺泡壁生长外，见到其它类型成份（腺泡、乳头、微乳头和实性）。2、癌细胞浸润到肌纤维母细胞性间质中。3、但出现淋巴管、血管或胸膜侵犯以及出现肿瘤性坏死时，应直接诊疗为浸润性腺癌。肺腺癌新分类第8页微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（minimally invasive minimally invasive adenocarcinomaadenocarcinoma，MIAMIA）B,To the left is the lepidic pattern and on the right is an area of acinar invasion.C,These acinar glands are invading in the fibrous stroma.肺腺癌新分类第9页B,The tumor cells consist of mucinous columnar cells growing mostly in a lepidic pattern along the surface of alveolar walls.The tumor invades the areas of stromal fibrosis in an acinar pattern.MIA,minimally invasive adenocarcinoma.肺腺癌新分类第10页微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（minimally invasive minimally invasive adenocarcinomaadenocarcinoma，MIAMIA）影像学：以毛玻璃样成份为主部分实性结节，实性部位位于中央，0.5cm。手术方法：常规对于 2cmCT表现为实性结节病例，外科给予肺叶切除。最近，许多研究显示 2cm早期肺癌行肺段切除，复发与生存率与肺叶切除没有区分。另外，新分类中确定AIS和MIA大小为 3cm，但实际上大于2cmMIA，尤其是AIS非常少见。肺腺癌新分类第11页浸润性腺癌分类改变浸润性腺癌分类改变推荐不再使用混合性亚型浸润性腺癌。手术切除肺癌中约80%为各种组织学亚型混合组成。提出按腺癌中最主要组织学亚型分类。如原来非粘液型BAC，浸润灶最大直径0.5cm，则 诊疗为贴壁为主浸润性腺癌（Lepidic predominant），其它亚型分别为腺泡状为主，乳头状 为主，微乳头为主和实性为主伴粘液产物浸润性腺癌。假如肿瘤内其它成份5%时，也应在病理汇报中注明，并汇报各亚型所占百分比。肺腺癌新分类第12页E,Papillary adenocarcinoma consists of malignantcuboidal to columnar tumor cells growing on the surface offibrovascular cores.F,Micropapillary adenocarcinoma consistsof small papillary clusters of glandular cells growingwithin this airspace,most of which do not show fibrovascularcores.肺腺癌新分类第13页贴壁为主浸润性腺癌（贴壁为主浸润性腺癌（Lepidic Lepidic predominant adenocarcinoma predominant adenocarcinoma，LPALPA）LPA单独指含有贴壁状生长方式浸润性非粘液腺癌，因为与其它组织学亚型为主浸润性腺癌相比，其预后很好。期LPA5年无复发生存率达90%。肺腺癌新分类第14页微乳头为主浸润性腺癌微乳头为主浸润性腺癌肿瘤细胞小，立方形，乳头呈簇状生长，中央缺乏纤维血管轴心。可粘附于肺泡壁，也可脱落到肺泡腔。研究证实：此型腺癌含有较强侵袭性，易发生早期转移。常有血管和间质侵犯。与实性为主腺癌一样，预后很差。肺腺癌新分类第15页浸润性腺癌亚型改变浸润性腺癌亚型改变将粘液性囊腺癌归入胶样腺癌，不再单独列出。透明细胞癌和印戒细胞癌 多见于各种组织学亚型中，现认为这些细胞学改变不足以组成单独特殊亚型，但见到应报其成份及百分百。胎儿型腺癌：一个类似胎儿肺小管、富于糖原无纤毛小管组成腺体特殊类型腺癌。常见核下空泡和桑葚小体样改变。分为低度恶性与高度恶性。即原来上皮型肺母细胞瘤为低度恶性，预后好。而双向分化为高度恶性。肠型腺癌：新加入一个变型。指含有结肠腺癌一些形态学特点及免疫表型特点成份组成，且肠分化占肿瘤50%以上。可与其它组织学亚型同时存在。免疫组化最少表示一个结肠癌标识物（CDX2，CK20，MUC2），但半数表示CK7和TTF-1，能够与转移性结肠癌分开。肺腺癌新分类第16页A,Colloid adenocarcinoma consists of abundant pools of mucin growing within and distending airspaces.Focally well-differentiated mucinousglandular epithelium grows along the surface of fibrous septa and within the pools of mucin.Tumor cells may be very inconspicuous.肺腺癌新分类第17页C,Fetal adenocarcinoma consists of malignant glandular cells growing in tubules and papillary structures.These tumor cells have prominent clear cytoplasm,and squamoid morules are present.肺腺癌新分类第18页D,Enteric adenocarcinoma consists of an adenocarcinoma that morphologically resembles colonic adenocarcinoma with back-to-backangulated acinar structures.The tumor cells are cuboidal to columnar with nuclear pseudostratification.肺腺癌新分类第19页对小活检和细胞学诊疗要求对小活检和细胞学诊疗要求1、因为肺癌组织学显著异质性，小活检和细胞学标本不可能反应整个肿瘤组织学亚型，也经常难以判断是否存在浸润，所以AIS和MIA不能用于小活检和细胞学诊疗。大细胞癌和多形性癌也不能依据小标本得出。2、大多数NSCLC单独依据形态学能够做出腺癌或鳞癌诊疗，约10%-30%NSCLC分化差，小活检难以深入分型，通常诊疗为非特指性NSCLC（NSCLC-NOS）。3、新分类提出借助免疫组化尽可能将NSCLC区分为倾向腺癌和倾向鳞癌，以提供药品选择。如肺腺癌对多靶点抗叶酸药品-培美曲塞和抗血管内皮生成药品-贝伐单抗治疗有效；而鳞癌对于培美曲塞效果不如腺癌，用贝伐单抗可引发威胁生命大出血。肺腺癌新分类第20页对小活检和细胞学诊疗要求对小活检和细胞学诊疗要求除了进行病理诊疗外，还应该保留一些标本做基因检测。如EGFR基因突变最常位于21上密码子L858R和外显子19上框内缺失，有突变患者用络氨酸激酶抑制剂厄洛替尼或吉非替尼治疗均能显著获益。另外，EGFR，K-ras等检测对于药品反应预测有一定价值！肺腺癌新分类第21页几点提醒几点提醒在应用新诊疗名词时要让临床医生有个适应过程。在诊疗“AIS”时最好附上“原来BAC”字样。诊疗“贴壁状为主型腺癌”最好附上“混合性亚型腺癌由BAC和腺泡（或其它）成份混合。”病理医生需与临床医生和影像学医生相互沟通，亲密合作。如冰冻诊疗时对于AAH，AIS，MIA难以区分时，影像学改变能够帮助诊疗。因为不一样诊疗直接关系到外科医生不一样手术方式！肺腺癌新分类第22页