中心静脉导管相关性血流感染汇总.pptx

中心静脉导管相关性血流感染中心静脉导管相关性血流感染中心静脉导管相关性血流感染汇总第1页19621962年美国年美国DudfickDudfick等首先将锁骨下静脉导管技等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长久术应用于长久TPNTPN支持治疗。支持治疗。近近3030年来年来,伴随中心静脉导管伴随中心静脉导管(centralvenous(centralvenouscatheter,CVC)catheter,CVC)更新换代、更新换代、插管技术普及插管技术普及,中心静脉中心静脉置管越来越成为救治危重症患者主要伎俩置管越来越成为救治危重症患者主要伎俩,并已广泛并已广泛用于用于长久输液、长久输液、肿瘤化疗、肿瘤化疗、静脉营养、静脉营养、血液动力学血液动力学监测监测等患者。但因为中心静脉穿刺置管是有创操作等患者。但因为中心静脉穿刺置管是有创操作,导管作为血管内异物与外界相通导管作为血管内异物与外界相通,且留置时间较长且留置时间较长,必定增加人体感染机会必定增加人体感染机会,随之而来相关并发症随之而来相关并发症中心静脉导管相关性感染。中心静脉导管相关性感染。中心静脉导管相关性感染。中心静脉导管相关性感染。包含局部感染、化脓性血包含局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其它血行性播散性感染（肺脓栓静脉炎、心内膜炎及其它血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）肿、脑脓肿、骨髓炎等）中心静脉导管相关性血流感染汇总第2页导管相关性感染现实状导管相关性感染现实状况况 20世纪世纪70年代美国报道放置血管年代美国报道放置血管导管后并发导管相关血流感染导管后并发导管相关血流感染（CRBSI）发生率为）发生率为8%，预计每年发，预计每年发生生CRBSI 2.5万例，万例，20世纪世纪90年代美年代美国预计每年放置各类血管导管国预计每年放置各类血管导管1.5亿亿次，中心静脉导管次，中心静脉导管500万次，院内血万次，院内血流感染超出流感染超出20万次，据万次，据NNIS数据定时数据定时汇报显示，超出汇报显示，超出85%首发菌血症都被首发菌血症都被认为是导管相关性。认为是导管相关性。中心静脉导管相关性血流感染汇总第3页 ICU ICU 每年发生大约每年发生大约每年发生大约每年发生大约8 8万次导管相关性血流感染，万次导管相关性血流感染，万次导管相关性血流感染，万次导管相关性血流感染，是院内取得性感染主要原因之一，由此引发病死率高是院内取得性感染主要原因之一，由此引发病死率高是院内取得性感染主要原因之一，由此引发病死率高是院内取得性感染主要原因之一，由此引发病死率高达达达达 35%35%。广西医科大一附院报道：佘巍巍等对广西医科大一附院报道：佘巍巍等对广西医科大一附院报道：佘巍巍等对广西医科大一附院报道：佘巍巍等对 年年年年 1 1月月月月-年年年年 6 6 月医院综合月医院综合月医院综合月医院综合 ICU ICU 住院住院住院住院 268 268 例患者，例患者，例患者，例患者，93 93 例符合例符合例符合例符合 CRI,CRICRI,CRI感染率为感染率为感染率为感染率为 34.70%34.70%，每日每每日每每日每每日每 1000 1000 根导根导根导根导管发生管发生管发生管发生 CRI 19.3 CRI 19.3 次次次次,其中其中其中其中 24 24 例例例例(8.96%)(8.96%)患者血患者血患者血患者血培养和导管培养出相同致病菌培养和导管培养出相同致病菌培养和导管培养出相同致病菌培养和导管培养出相同致病菌;131;131例符合导管细菌例符合导管细菌例符合导管细菌例符合导管细菌定植诊疗定植诊疗定植诊疗定植诊疗,发生率为发生率为发生率为发生率为48.88%,48.88%,每日每每日每每日每每日每1000 1000 根导管根导管根导管根导管发生发生发生发生23.4 23.4 次。次。次。次。有统计表明有统计表明有统计表明有统计表明,在在在在 ICU ICU 中中中中,中心静脉插管较未插中心静脉插管较未插中心静脉插管较未插中心静脉插管较未插管者引发血液感染高出管者引发血液感染高出管者引发血液感染高出管者引发血液感染高出 20 30 20 30 倍倍倍倍中心静脉导管相关性血流感染汇总第4页各种类型导管血行感染发生率不一样各种类型导管血行感染发生率不一样,以以千导管留置日来统计千导管留置日来统计,从从2.9-11.3/10002.9-11.3/1000导管导管日不等，平均日不等，平均5.3/10005.3/1000导管日导管日。（。（血管内导管血管内导管血管内导管血管内导管相关感染预防与治疗指南相关感染预防与治疗指南相关感染预防与治疗指南相关感染预防与治疗指南 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 引用美国国家医院取得性感染监测系统数据引用美国国家医院取得性感染监测系统数据NNISNNIS。）。）重症监护室重症监护室CR-BSICR-BSI感染率在感染率在1.35.51.35.5之间，之间，导管使用率在导管使用率在39%71%39%71%之间。（之间。（-）中心静脉导管相关性血流感染汇总第5页-年上海市年上海市年上海市年上海市6565所医院所医院所医院所医院 ICU ICU导管相关性感染目标性监测分析（导管相关性感染目标性监测分析（导管相关性感染目标性监测分析（导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学从属中山医院）复旦大学从属中山医院）复旦大学从属中山医院）复旦大学从属中山医院）中心静脉导管相关性血流感染汇总第6页呼吸机相关性肺炎感染呼吸机相关性肺炎感染发发病率病率7.017.01中心静脉插管相关性血流感染中心静脉插管相关性血流感染发发病病率率 1.571.57泌尿道插管泌尿道插管相关泌尿道感染相关泌尿道感染发发病率病率 3.463.46呼吸机使用率呼吸机使用率581581中心静脉导管使用率中心静脉导管使用率721721泌尿道插管使用率泌尿道插管使用率852852我科整年目标性监测中心静脉导管相关性血流感染汇总第7页美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare Center forMedicare&Medicaid Service&Medicaid Service）停顿支付部分医院感染诊疗费停顿支付部分医院感染诊疗费1010月月月月1 1日后出院病人，如出现以下八类情况，日后出院病人，如出现以下八类情况，日后出院病人，如出现以下八类情况，日后出院病人，如出现以下八类情况，CMSCMS将不再支付给医将不再支付给医将不再支付给医将不再支付给医院相关费用，还将增加项目院相关费用，还将增加项目院相关费用，还将增加项目院相关费用，还将增加项目1.1.Object left in surgery,Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物手术留下异物手术留下异物2.2.Air embolism,Air embolism,空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞3.3.Blood incompatibility,Blood incompatibility,配血不合配血不合配血不合配血不合4.4.Catheter-associated urinary tract infections,Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感插管相关尿路感插管相关尿路感插管相关尿路感染染染染5.5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮褥疮褥疮褥疮6.6.Vascular catheter-associated infections,Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染血管插管相关感染血管插管相关感染7.7.Surgical site infections mediastinitis after coronary Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后纵隔炎8.8.Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes unspecified effects of external causes 医院内取得外伤骨折，医院内取得外伤骨折，医院内取得外伤骨折，医院内取得外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其它外源性影响脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其它外源性影响脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其它外源性影响脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其它外源性影响6000美元中心静脉导管相关性血流感染汇总第8页导管相关血流感染定义导管相关血流感染定义 导管相关血流感染（导管相关血流感染（导管相关血流感染（导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Catheter Related Blood Stream Catheter Related Blood Stream Catheter Related Blood Stream Infection,Infection,Infection,Infection,简称简称简称简称CRBSICRBSICRBSICRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导是指带有血管内导管或者拔除血管内导是指带有血管内导管或者拔除血管内导是指带有血管内导管或者拔除血管内导管管管管48484848小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（38383838）、）、）、）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确感染源。寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确感染源。寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确感染源。寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确感染源。试验室微生物学检验显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；试验室微生物学检验显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；试验室微生物学检验显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；试验室微生物学检验显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。导管相关血行感染导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstream(catheterrelatedbloodstreaminfectioninfection，CRBSI)CRBSI)：指留置血管内装置患者出现菌血：指留置血管内装置患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养最少一次结果阳性，同症，经外周静脉抽取血液培养最少一次结果阳性，同时伴有感染临床表现，且除导管外无其它明确血行感时伴有感染临床表现，且除导管外无其它明确血行感染源。染源。中心静脉导管相关性血流感染汇总第9页 导管病原菌定植导管病原菌定植导管病原菌定植导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长确认有微生物生长(15(15菌菌落形成单位落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU)(ColonyFormingUnit,CFU)）。）。出口部位感染出口部位感染出口部位感染出口部位感染：是指出口部位是指出口部位2cm2cm内红斑、硬结内红斑、硬结和和(或或)触痛；或导管出口部位渗出物培养出微生物，触痛；或导管出口部位渗出物培养出微生物，可伴有其它感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。可伴有其它感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染隧道感染隧道感染隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道触痛、：指导管出口部位，沿导管隧道触痛、红斑和红斑和/或大于或大于2cm2cm硬结，伴或不伴有血行感染。硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬或硬结；自发破裂或引流，或表面皮肤坏死。可伴或不伴结；自发破裂或引流，或表面皮肤坏死。可伴或不伴有血行感染。有血行感染。中心静脉导管相关性血流感染汇总第10页发病机制发病机制 微生物引发导管感染方式有以下三种：（微生物引发导管感染方式有以下三种：（1 1）皮肤）皮肤表面细菌在穿刺时或之后，经过皮下致导管皮内段表面细菌在穿刺时或之后，经过皮下致导管皮内段至导管尖端细菌定植，随即引发局部或全身感染；至导管尖端细菌定植，随即引发局部或全身感染；（2 2）另一感染灶微生物经过血行播散到导管，在导）另一感染灶微生物经过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引发管上黏附定植，引发CRBSICRBSI；（；（3 3）微生物污染导管）微生物污染导管接头和内腔接头和内腔,造成管腔内细菌繁殖，引发感染。其中，造成管腔内细菌繁殖，引发感染。其中，前两种属于腔外路径，第三种为腔内路径。前两种属于腔外路径，第三种为腔内路径。中心静脉导管相关性血流感染汇总第11页导管相关血流感染危险原因导管相关血流感染危险原因1 1、导管相关原因、导管相关原因、导管相关原因、导管相关原因导管选择导管选择导管材料与感染导管材料与感染发生亲密相关。发生亲密相关。导管本身材料导管本身材料,导管材料对于促进血栓和微生物导管材料对于促进血栓和微生物附着非常主要附着非常主要,血栓形成与感染亲密相关血栓形成与感染亲密相关,增加感染风险增加感染风险,导导管材料按血栓形成下降次序为聚苯乙烯、管材料按血栓形成下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅聚氨基甲酸乙酯及硅胶胶;选择组织相容性好光滑柔韧导管选择组织相容性好光滑柔韧导管,以降低血管内壁损以降低血管内壁损伤和感染发生伤和感染发生,表面越光滑可预防细菌粘附表面越光滑可预防细菌粘附,表面粗糙越易形成表面粗糙越易形成血栓血栓;导管腔道也很主要导管腔道也很主要,腔道越少感染率越低腔道越少感染率越低,单腔导管感单腔导管感染率为染率为2%2%5%,5%,双腔导管感染率双腔导管感染率4.9%4.9%22.7%,22.7%,差异显著差异显著,管腔越多操作过程复管腔越多操作过程复杂杂,感染机会也就会随之增加感染机会也就会随之增加导管附加装置导管附加装置附加装置可增加污染发生率附加装置可增加污染发生率导管留置时间导管留置时间中心静脉导管相关性血流感染汇总第12页2 2、操作相关原因、操作相关原因、操作相关原因、操作相关原因穿刺部位穿刺部位股静脉股静脉 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静锁骨下静脉脉无菌操作规范性无菌操作规范性操作人员和患者皮肤操作人员和患者皮肤上表皮葡萄球菌是最主要病原菌起源。维护上表皮葡萄球菌是最主要病原菌起源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。时消毒不严格可将细菌带入管腔。置管熟练程度置管熟练程度置管熟练程度与感染发置管熟练程度与感染发生率成反比。生率成反比。研究表明研究表明研究表明研究表明 ：放置锁骨下静脉导管放置锁骨下静脉导管放置锁骨下静脉导管放置锁骨下静脉导管50505050根医生导管脓毒症风险大于熟练医生根医生导管脓毒症风险大于熟练医生根医生导管脓毒症风险大于熟练医生根医生导管脓毒症风险大于熟练医生2 2 2 2倍以上倍以上倍以上倍以上中心静脉导管相关性血流感染汇总第13页 3、病原微生物特征金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白表面凝固酶阴性葡萄球菌较其它病原微生物更易黏附到聚合物表面凝固酶阴性葡萄球菌较其它病原微生物更易黏附到聚合物表面凝固酶阴性葡萄球菌较其它病原微生物更易黏附到聚合物表面凝固酶阴性葡萄球菌较其它病原微生物更易黏附到聚合物表面一些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生一些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生一些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生一些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生SlimeSlime，抵抗宿主防卫机制和，抵抗宿主防卫机制和，抵抗宿主防卫机制和，抵抗宿主防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（保护细菌不被抗生素破坏（保护细菌不被抗生素破坏（保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM)BIOFILM)一些真菌可能在含糖液体存在时也产生类似一些真菌可能在含糖液体存在时也产生类似一些真菌可能在含糖液体存在时也产生类似一些真菌可能在含糖液体存在时也产生类似SlimeSlime中心静脉导管相关性血流感染汇总第14页输液输液药品配置过程中屡次加药及穿刺均会造成微粒污染。药品配置过程中屡次加药及穿刺均会造成微粒污染。消毒液污染消毒液污染静脉营养液等药品原因静脉营养液等药品原因血管内装置若行中心静脉压监测或输血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。入全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况患者情况年纪年纪16060岁、白细胞降低症、使用免疫抑制岁、白细胞降低症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等病区原因病区原因病区管理及是否有专业护理队伍病区管理及是否有专业护理队伍 3、其它与、其它与CRBSI相关原因相关原因 最主要危险原因是最主要危险原因是导管插入连续导管插入连续时间时间，插管时无菌水平插管时无菌水平和和连续导管护连续导管护理理。中心静脉导管相关性血流感染汇总第15页CRBSI临床表现临床表现1插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出2临床感染症状：发烧38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h。3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其它迁徙性病社。中心静脉导管相关性血流感染汇总第16页导管相关性感染诊疗导管相关性感染诊疗 1.1.确诊：具备下述任确诊：具备下述任确诊：具备下述任确诊：具备下述任1 1项，可证实导管为感染起源：项，可证实导管为感染起源：项，可证实导管为感染起源：项，可证实导管为感染起源：（1 1）有）有）有）有1 1次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段每导管节段每导管节段15 15 CFU)CFU)或定量导管培养阳性或定量导管培养阳性或定量导管培养阳性或定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段每导管节段每导管节段1000 1000 CFU)CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（同一微生物；（同一微生物；（同一微生物；（2 2）从导管和外周静脉同时抽血做定）从导管和外周静脉同时抽血做定）从导管和外周静脉同时抽血做定）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，二者菌落计数比（导管血：外周血）量血培养，二者菌落计数比（导管血：外周血）量血培养，二者菌落计数比（导管血：外周血）量血培养，二者菌落计数比（导管血：外周血）55：1 1；（；（；（；（3 3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养定性血培养定性血培养定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外中心静脉导管血培养阳性出现时间比外中心静脉导管血培养阳性出现时间比外中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性最少早周血培养阳性最少早周血培养阳性最少早周血培养阳性最少早2 h;2 h;（4 4）外周血和导管出口部）外周血和导管出口部）外周血和导管出口部）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。中心静脉导管相关性血流感染汇总第17页n n2.2.临床诊疗：具备下述任临床诊疗：具备下述任临床诊疗：具备下述任临床诊疗：具备下述任1 1项，提醒导管极有可能为感染起源项，提醒导管极有可能为感染起源项，提醒导管极有可能为感染起源项，提醒导管极有可能为感染起源:（1 1）含有严重感染临床表现，并导管头或导管节段定量或半）含有严重感染临床表现，并导管头或导管节段定量或半）含有严重感染临床表现，并导管头或导管节段定量或半）含有严重感染临床表现，并导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其它感染起源可寻，定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其它感染起源可寻，定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其它感染起源可寻，定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其它感染起源可寻，并在拔除导管并在拔除导管并在拔除导管并在拔除导管48 h48 h内未用新抗生素治疗，症状好转；内未用新抗生素治疗，症状好转；内未用新抗生素治疗，症状好转；内未用新抗生素治疗，症状好转；（2 2）菌）菌）菌）菌血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和/或低血压等临床表现且或低血压等临床表现且或低血压等临床表现且或低血压等临床表现且最少两个血培养阳性（其中一个起源于外周血）其结果为同一最少两个血培养阳性（其中一个起源于外周血）其结果为同一最少两个血培养阳性（其中一个起源于外周血）其结果为同一最少两个血培养阳性（其中一个起源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（比如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴株皮肤共生菌（比如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴株皮肤共生菌（比如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴株皮肤共生菌（比如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且且且且没有其它可引发血行感染起源可寻。没有其它可引发血行感染起源可寻。没有其它可引发血行感染起源可寻。没有其它可引发血行感染起源可寻。n n3.3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染起源：（拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染起源：（拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染起源：（拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染起源：（1 1）含）含）含）含有导管相关严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症有导管相关严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症有导管相关严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症有导管相关严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（状消退；（状消退；（状消退；（2 2）菌血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和）菌血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和）菌血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和）菌血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和/或低或低或低或低血压等临床表现且最少有一个血培养阳性（导管血或外周血均血压等临床表现且最少有一个血培养阳性（导管血或外周血均血压等临床表现且最少有一个血培养阳性（导管血或外周血均血压等临床表现且最少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（比如可），其结果为皮肤共生菌（比如可），其结果为皮肤共生菌（比如可），其结果为皮肤共生菌（比如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其它可引发血行感染起源可寻。段培养阴性，且没有其它可引发血行感染起源可寻。段培养阴性，且没有其它可引发血行感染起源可寻。段培养阴性，且没有其它可引发血行感染起源可寻。中心静脉导管相关性血流感染汇总第18页送检方法送检方法n n临床医生首先判断导管是否仍有保留必要性。按保留导管是否分别采取不一样送检方法。中心静脉导管相关性血流感染汇总第19页n n保留导管：采取最少保留导管：采取最少2 2套血培养，其中最少一套血培养，其中最少一套来自外周静脉，并做好标识，另外一套则套来自外周静脉，并做好标识，另外一套则从导管中心采获，两个起源采血时间必须靠从导管中心采获，两个起源采血时间必须靠近（近（55分钟），各自做好标识。分钟），各自做好标识。n n不保留导管：从独立外周静脉无菌采集不保留导管：从独立外周静脉无菌采集2 2套血套血培养。无菌状态下取出导管并剪下培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm5cm导管导管尖端或近心端交付试验室进行尖端或近心端交付试验室进行MarkiMarki半定量平半定量平板滚动培养或者定量培养。板滚动培养或者定量培养。中心静脉导管相关性血流感染汇总第20页采血方法采血方法n n1.1.消毒：消毒：n n采血者用速干乙醇消毒液洗手。采血者用速干乙醇消毒液洗手。n n75%75%乙醇消毒培养瓶橡胶塞，待干乙醇消毒培养瓶橡胶塞，待干6060秒。秒。n n2.2.两个部位采血时间靠近（小于两个部位采血时间靠近（小于5 5分钟）分钟）n n3.3.每瓶采血每瓶采血10ml10ml，尽可能确保两套血培养采，尽可能确保两套血培养采血达血达40ml40ml，提升阳性检出率。，提升阳性检出率。n n4.4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物试验采血后，血培养瓶应尽快送至微生物试验室。采血后血培养瓶室温放置不能超出室。采血后血培养瓶室温放置不能超出2 2小时。小时。中心静脉导管相关性血流感染汇总第21页保留导管者结果解释保留导管者结果解释导管导管外周静脉外周静脉条件条件结果判断结果判断+CRBSICRBSI可能可能+导管较外周报阳快导管较外周报阳快120120分分钟钟n n提醒为提醒为CRBSICRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5 5倍倍+_ _不能确定不能确定_ _ _不是不是CRBSICRBSI中心静脉导管相关性血流感染汇总第22页拔除导管者结果解释拔除导管者结果解释导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉1 1外周静脉外周静脉2 2结果判断结果判断+CRBSICRBSI可能可能+_ _ _+_ _n n培养为金培养为金葡菌或念葡菌或念珠菌、且珠菌、且缺乏其它缺乏其它感染证据感染证据则提醒可则提醒可能为能为CRBSICRBSI_ _+_ _ _导管定植菌导管定植菌_ _ _ _不是不是CRBSICRBSI中心静脉导管相关性血流感染汇总第23页n n国外报道引发导管相关血流感染病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。n n在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。中心静脉导管相关性血流感染汇总第24页n n北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。n n北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。中心静脉导管相关性血流感染汇总第25页n nCRBSI诊疗当前上没有金标准；n n临床表现非特异性和延迟性使诊疗更难以把握；n n配对血培养阳性时间差是诊疗CRBSI最简单方法；n n拔管后抗菌药品治疗在24h内有效则提醒CRBSI；中心静脉导管相关性血流感染汇总第26页CRBCI治疗治疗中心静脉导管相关性血流感染汇总第27页（一）导管感染处理（一）导管感染处理导管处理：临床拟诊导管相关感染时，应该考虑临床相关原因后再做出是否拔出或更换导管决定，这些原因主要包含：导管种类、感染程度和性质、导管对于患者意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生额外费用等。中心静脉导管相关性血流感染汇总第28页1 1、怀疑中心静脉导管造成发烧，同时合并严重疾病状、怀疑中心静脉导管造成发烧，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功效不全等），或穿态（低血压、低灌注状态和脏器功效不全等），或穿刺部位脓肿时应该马上拔除导管。刺部位脓肿时应该马上拔除导管。2 2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引发引发CRBSICRBSI，应该拔除导管。，应该拔除导管。3 3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引发短期导管分枝杆菌引发短期导管CRBSICRBSI，应该拔除导管。，应该拔除导管。4 4、念珠菌造成导管、念珠菌造成导管CRBSICRBSI提议拔除导管。提议拔除导管。5 5、伴有以下情况、伴有以下情况CRBSICRBSI患者均应拔除长久导管：严重患者均应拔除长久导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗原体经敏感抗微生素治疗7272小时以上仍有血流感染。小时以上仍有血流感染。拔除导管条件：拔除导管条件：中心静脉导管相关性血流感染汇总第29页11、仅有发烧患者（如血流动力学稳定，无连续血行仅有发烧患者（如血流动力学稳定，无连续血行感染证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔感染证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现相关性，同时除导管，但应及时判断导管与感染表现相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。送检导管内与周围血两份标本进行培养。2 2、患者有单个血液培养阳性，而且是血浆凝固酶阴性、患者有单个血液培养阳性，而且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在开启抗微生物治疗和拔除导管前葡萄球菌，则需要在开启抗微生物治疗和拔除导管前再分别从被怀疑导管和外周静脉抽取血液培养。再分别从被怀疑导管和外周静脉抽取血液培养。不拔除导管情况不拔除导管情况中心静脉导管相关性血流感染汇总第30页n n1.经验性抗生素治疗n n临床诊疗导管相关感染患者，应依据患者疾病严重程度和病原微生物流行病学，选取可能覆盖病原微生物抗生素药品。（二）抗生素治疗（二）抗生素治疗中心静脉导管相关性血流感染汇总第31页n n（1 1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，普通体可进行短疗程治疗，普通2 2周内。周内。（2 2）金黄色葡萄球菌引发）金黄色葡萄球菌引发导管相关感染，抗生素药品治疗最少导管相关感染，抗生素药品治疗最少2 2周周n n（3 3）一旦诊疗为念珠菌导管相关感染，应马上进行抗真菌治疗，）一旦诊疗为念珠菌导管相关感染，应马上进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最终一次阳性后两周。疗程至临床症状消失和血培养最终一次阳性后两周。n n（4 4）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，提议拔管后抗菌素）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，提议拔管后抗菌素治疗治疗5-75-7天。天。n n（5 5）肠球菌）肠球菌CRBSICRBSI，普通拔管后敏感抗菌素治疗，普通拔管后敏感抗菌素治疗7-147-14天。天。n n（6 6）多重耐药）多重耐药G-G-杆菌杆菌CRBSICRBSI，最初，最初2 2种不一样抗种不一样抗G-G-杆菌抗菌素杆菌抗菌素联适用药，降阶梯治疗至一个，疗程联适用药，降阶梯治疗至一个，疗程7-147-14天。天。n n（7 7）CRBSICRBSI并发感染性心内膜炎（并发感染性心内膜炎（4-64-6周），骨髓炎（周），骨髓炎（6-86-8周），周），感染性血栓静脉炎普通感染性血栓静脉炎普通4-64-6周。周。2.目标抗生素应用及疗程中心静脉导管相关性血流感染汇总第32页谢谢！中心静脉导管相关性血流感染汇总第33页