下消化道出血护理查房.ppt

下消化道出血护理下消化道出血护理查房查房概概 念念下消化道出血下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding)是是指屈氏韧带以下的消化道包括指屈氏韧带以下的消化道包括空肠、空肠、回肠、结回肠、结肠以及直肠病变引起的出血肠以及直肠病变引起的出血，小肠，小肠出血并不多出血并不多见，可为无痛性，定位有一定困难。见，可为无痛性，定位有一定困难。其中主要其中主要来自于大肠。多数下消化道出血相来自于大肠。多数下消化道出血相对缓慢，或对缓慢，或呈间歇性，约呈间歇性，约80%的出血能自行停的出血能自行停止。止。1、肛门和直肠疾病肛门和直肠疾病痔疮、肛裂、直肠炎和创伤、直肠癌等2、结肠疾病结肠疾病结肠癌、息肉、痢疾、溃疡性结肠炎、血管畸形等3、小肠疾病、小肠疾病出血坏死性小肠炎、肠结核、溃疡、肠套叠、肿瘤、息肉、血管瘤及畸形病因病因临床表现临床表现1、下消化道出血一般很少由胃部呕出，绝大多数、下消化道出血一般很少由胃部呕出，绝大多数都通过肠道排出都通过肠道排出而成血便或者血液与粪便混合排出。根据出血的而成血便或者血液与粪便混合排出。根据出血的速度、量，特别是速度、量，特别是在肠道停留的时间长短，血液的颜色从黑色到果在肠道停留的时间长短，血液的颜色从黑色到果酱色、红色不等。酱色、红色不等。出血的位置越高，在肠道停留的时间越长，颜色出血的位置越高，在肠道停留的时间越长，颜色就越深；位置越接就越深；位置越接近肛门，出血后排出越快颜色就越红。近肛门，出血后排出越快颜色就越红。2、根据出血的速度和量的多少，表现有不同的、根据出血的速度和量的多少，表现有不同的全身症状。若出全身症状。若出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，仅在血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，仅在出血时间多后显出血时间多后显示有贫血。若出血量多又快，则可出现心慌、冷示有贫血。若出血量多又快，则可出现心慌、冷汗、苍白，甚至汗、苍白，甚至血压下降等急性失血表现。血压下降等急性失血表现。3、原发疾病的症状。引起下消化道出血的原因、原发疾病的症状。引起下消化道出血的原因甚多，不同的病甚多，不同的病因会出现不同的症状。如平滑肌肉瘤引起的出血，因会出现不同的症状。如平滑肌肉瘤引起的出血，常伴腹痛、腹常伴腹痛、腹块；溃疡性结肠炎引起的出血一般都伴有腹泻、块；溃疡性结肠炎引起的出血一般都伴有腹泻、腹痛、发热；肠腹痛、发热；肠癌引起的出血则可能有肠梗阻和腹块。癌引起的出血则可能有肠梗阻和腹块。辅辅助助检检查查肛门指检肛门指检直肠镜检查直肠镜检查纤维结肠镜和钡剂灌肠纤维结肠镜和钡剂灌肠气钡双重造影气钡双重造影电子结肠镜检查电子结肠镜检查同位素显影同位素显影CT或或MRI检查检查治治疗疗1.一般治疗一般治疗原则是按不同的病因确定治疗方案，未明确诊断前，积原则是按不同的病因确定治疗方案，未明确诊断前，积极给予抗休克等治疗。极给予抗休克等治疗。患者绝对卧床休息，禁食或低患者绝对卧床休息，禁食或低渣饮食，必要时给予镇静剂、止血剂。治疗期间，渣饮食，必要时给予镇静剂、止血剂。治疗期间，应严密观察血压、脉搏、尿量，腹部情况，记录应严密观察血压、脉搏、尿量，腹部情况，记录黑便或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红黑便或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容、尿常规、血尿素氮、肌细胞计数、红细胞比容、尿常规、血尿素氮、肌酐、电解质、肝功能等，并注意补充全血。酐、电解质、肝功能等，并注意补充全血。2.手术治疗手术治疗术前若明确出血的部位和原因，则根据不同的病变有针术前若明确出血的部位和原因，则根据不同的病变有针对性的处理。手术的目的是控制出血，在条件允许情况下做对性的处理。手术的目的是控制出血，在条件允许情况下做病灶的彻底切除。常用手术方式有肠切除吻合术、肠造口术病灶的彻底切除。常用手术方式有肠切除吻合术、肠造口术和血管结扎术。和血管结扎术。3.介入治疗介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管行止血治在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管行止血治疗。疗。4.内镜治疗内镜治疗与上消化道出血鉴别与上消化道出血鉴别鉴别要点鉴别要点下消化道出下消化道出血血上消化道出上消化道出血血既往史既往史多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛及及及及排便异常病排便异常病排便异常病排便异常病史史史史或便血史或便血史或便血史或便血史多曾有多曾有多曾有多曾有溃疡溃疡病病病病肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或有呕血史有呕血史有呕血史有呕血史出血先兆出血先兆中、下腹不适或中、下腹不适或中、下腹不适或中、下腹不适或下坠欲排大便下坠欲排大便下坠欲排大便下坠欲排大便上腹部上腹部上腹部上腹部闷胀闷胀，疼，疼，疼，疼痛或痛或痛或痛或绞绞痛，痛，痛，痛，恶恶心心心心出血方式出血方式便血，无呕血便血，无呕血便血，无呕血便血，无呕血呕血伴柏油呕血伴柏油呕血伴柏油呕血伴柏油样样便便便便便血特点便血特点暗红或鲜红，稀，暗红或鲜红，稀，暗红或鲜红，稀，暗红或鲜红，稀，不成形，大量出不成形，大量出不成形，大量出不成形，大量出血时可有血块血时可有血块血时可有血块血时可有血块柏油柏油柏油柏油样样便，稠或便，稠或便，稠或便，稠或成形，无血成形，无血成形，无血成形，无血块块。32床床曹定卜曹定卜女，女，83岁，系岁，系“间断咯血半月，总间断咯血半月，总量约量约100ml”入院。入院。患者半月前无明显诱因下出现咯血，量约患者半月前无明显诱因下出现咯血，量约10ml，色鲜红，无胃内容物，未予特殊处理。其后患者色鲜红，无胃内容物，未予特殊处理。其后患者间断间断2-3天咯血天咯血1次，半月来患者多次出现咯血情次，半月来患者多次出现咯血情况，每次量约况，每次量约5-10ml，10月月21日患者就诊寿县日患者就诊寿县小甸中心医院，查胸部小甸中心医院，查胸部DR示：左肺斑片影伴空示：左肺斑片影伴空洞，考虑洞，考虑“肺结核肺结核”可能。门诊拟诊可能。门诊拟诊“肺结核肺结核”收住我科。收住我科。11月月1日日06：50无明显诱因下出现便血两次，量无明显诱因下出现便血两次，量约约800ml，颜色多为暗红色，伴有鲜红色血，无，颜色多为暗红色，伴有鲜红色血，无呕血。立即请安徽医科大学第一附属医院消化内呕血。立即请安徽医科大学第一附属医院消化内科会诊，予奥曲肽、止血三联、血凝酶等止血及科会诊，予奥曲肽、止血三联、血凝酶等止血及输血对症处理，患者便血症状好转。输血对症处理，患者便血症状好转。11月月4日晨起患者再发便血，总量约日晨起患者再发便血，总量约400ml，颜，颜色多为暗红色，伴鲜红色血。予输血、止血等对色多为暗红色，伴鲜红色血。予输血、止血等对症处理。家属放弃治疗，自动出院。症处理。家属放弃治疗，自动出院。病情介绍病情介绍护理诊断护理诊断1、体液不足：与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。、体液不足：与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。2、有感染的危险：与便血、保留导尿有关、有感染的危险：与便血、保留导尿有关3、活动无耐力：与血容量减少有关。、活动无耐力：与血容量减少有关。4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关5、排便异常：与下消化道出血有关。、排便异常：与下消化道出血有关。6、恐惧：与反复大量便血有关、恐惧：与反复大量便血有关7、潜在并发症、潜在并发症失血性休克失血性休克1 1、体液不足：与便血引、体液不足：与便血引起体液丢失过多，液体摄起体液丢失过多，液体摄入不足有关。入不足有关。护理措施：护理措施：1、迅速建立静脉通路遵医嘱快速补充液体，、迅速建立静脉通路遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。立即配血，做好输血准备。2、监测呼吸、血压、心率情况。、监测呼吸、血压、心率情况。3、加强观察头晕、心悸、四肢厥冷，出汗，、加强观察头晕、心悸、四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4、严密观察病人的神志变化，皮肤和甲床的、严密观察病人的神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉尤其是颈色泽，肢体是否温暖和走位静脉尤其是颈静脉充盈情况静脉充盈情况5,、准确记录每天的出入量和便血情况，估计、准确记录每天的出入量和便血情况，估计病人出血量，必要时用心电监护病人出血量，必要时用心电监护6、提供舒适的体位、提供舒适的体位7、给予红悬血浆静脉滴注。补充血容量，纠、给予红悬血浆静脉滴注。补充血容量，纠正贫血正贫血2 2、有感染的危险、有感染的危险 与便血、保留导与便血、保留导尿有关尿有关1、保持肛周皮肤的清洁、干燥，及时更换污、保持肛周皮肤的清洁、干燥，及时更换污染的被服和衣物。保持床单位的整洁、干染的被服和衣物。保持床单位的整洁、干燥。保持环境的清洁卫生。燥。保持环境的清洁卫生。2,、做好会阴擦洗、防止尿路感染、做好会阴擦洗、防止尿路感染3、保持尿液引流通畅、注意观察尿液的颜色、保持尿液引流通畅、注意观察尿液的颜色性质和量。性质和量。3 3、活动无耐力：与血容量减少有关、活动无耐力：与血容量减少有关护理措施：护理措施：1、提供安静舒适的环境，注意保暖、提供安静舒适的环境，注意保暖2、协助病人日常基本的生活、协助病人日常基本的生活3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。休息。4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加、出血停止后适当室内活动，逐渐增加5、和病人制订活动计划，逐渐提高活动耐力、和病人制订活动计划，逐渐提高活动耐力4 4、有皮肤完整性受损的危、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关险：与长期卧床有关1、定时翻身，每、定时翻身，每2h翻身一次，建翻身一次，建立翻身记录卡。立翻身记录卡。避免局部组织长避免局部组织长期受压期受压。协助患者翻身、更换协助患者翻身、更换床单衣服时，避发生拖、拉、床单衣服时，避发生拖、拉、推等现象推等现象2、保持床单被服清洁、平整、无、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。皱褶、无渣屑。3、加强营养、不能进食患者，应、加强营养、不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。考虑进行鼻饲或静脉补充。5 5、排便异常：与下消化道出血有关。、排便异常：与下消化道出血有关。1、禁食、无明显活动性出血时、给予清淡无、禁食、无明显活动性出血时、给予清淡无刺激的冷流质饮食。出血停止后改半流质，刺激的冷流质饮食。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。逐渐过渡到正常饮食。2、协助病人做好肛周皮肤的护理。保持清洁、协助病人做好肛周皮肤的护理。保持清洁、干燥。干燥。3、指导病人及家属和病人学会观察排泄物的、指导病人及家属和病人学会观察排泄物的性质和次数。性质和次数。6 6、恐惧：与反复大量便血有关、恐惧：与反复大量便血有关1、给予心理护理，注意倾听病人的主诉，加、给予心理护理，注意倾听病人的主诉，加强与病人及家属的沟通。强与病人及家属的沟通。2、给予必要的生活协助、关心爱护病人、给予必要的生活协助、关心爱护病人3、解释安静休息有利于止血，关心、安慰病、解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。便血后及时清除血病人，使其有安全感。便血后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激迹、污物，以减少对病人的不良刺激。7 7、潜在并发症、潜在并发症 失血性休克失血性休克1、给予心电监护、观察有无心率、给予心电监护、观察有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热。体温不升或发热。2、精神和意识状态：有无精神疲、精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。意识不清甚至昏迷。3、观察皮肤和甲床色泽，肢体温、观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。暖或是湿冷。4、准确记录出入量、准确记录出入量5、观察粪便的性质、颜色及量。、观察粪便的性质、颜色及量。6、定期复查红细胞计数、血细胞、定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止解贫血程度、出血是否停止7、监测血清电解质和血气分析的、监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，应注意维变化：急性大出血时，应注意维持水电解质、酸碱平衡。持水电解质、酸碱平衡。8、给予红悬血浆静脉滴注。补充、给予红悬血浆静脉滴注。补充血容量，纠正贫血血容量，纠正贫血健康教育健康教育1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。及过硬的食物。2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。快生活，避免生气，急躁等不良情绪。3.按医嘱服用药物。按医嘱服用药物。4.指导病人如发现大便颜色异常，应及时就诊。指导病人如发现大便颜色异常，应及时就诊。做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导