主要诊断的选择.ppt

主要主要诊断的断的选择马鞍山市人民医院鞍山市人民医院缪莉莉1 1.一、主要一、主要诊断的断的选择定定义：患者在一次医患者在一次医疗过程中，当存在程中，当存在一种以上的疾病、一种以上的疾病、损伤或其他情况或其他情况时，选择其中一个其中一个诊断作断作为主要主要诊断。断。2 2.一、主要一、主要诊断的断的选择作用：作用：1.1.统计分分类（形成疾病、手（形成疾病、手术谱）2.2.医医疗管理（合理用管理（合理用药、临床路径）床路径）3.3.流行病学（疾病流行病学（疾病预防）防）4.4.医医疗付付费（DRGsDRGs）3 3.二、主要二、主要诊断断选择的原的原则总则（三大原（三大原则）：）：1.1.对患者健康危害最大患者健康危害最大2.2.花花费医医疗精力最多精力最多3.3.住院住院时间最最长的疾病的疾病4 4.1.对患者健康危害最大患者健康危害最大例：例：急性坏疽性急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，尾炎伴穿孔，阑尾切除尾切除术后后发生急性前壁心肌梗死，生急性前壁心肌梗死，进行行PCIPCI治治疗，出院出院时应考考虑急性前壁心肌梗死做急性前壁心肌梗死做为主要主要诊断。断。应选择：急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 I21.0I21.05 5.2.花花费医医疗精力最多精力最多 此次住院的目的和主要治此次住院的目的和主要治疗的疾病的疾病 例：例：膝骨性关膝骨性关节炎炎 股骨股骨头坏死坏死 住院行人工住院行人工髋关关节置置换术 应选择：股骨股骨头坏死坏死 M87.95M87.95 6 6.3.住院住院时间最最长的疾病的疾病 治治疗时间长的疾病的疾病 例：例：全身重度全身重度烧伤 肺炎肺炎 共住院共住院128128天，其中肺炎治天，其中肺炎治疗“7 7天天”，疗效效是是“治愈治愈”应选择：重度重度烧伤 T29.3T29.37 7.注意点：注意点：三大原三大原则的的顺序不能序不能颠倒倒 第一原第一原则对患者健康危害最大患者健康危害最大为首首8 8.三、主要三、主要诊断断选择的的细则和方法和方法1.1.病因病因优先：先：(1)(1)(1)(1)对对于复于复于复于复杂诊杂诊断的主要断的主要断的主要断的主要诊诊断断断断选择选择，如果病因，如果病因，如果病因，如果病因诊诊断断断断能能能能够够包括一般的包括一般的包括一般的包括一般的临临床表床表床表床表现现，则选择则选择病因作病因作病因作病因作为为主要主要主要主要诊诊断。断。断。断。例：例：例：例：高血高血压性心性心脏病病 心律失常心律失常应选择应选择：高血高血压性心性心脏病病 I11.9I11.99 9.(2)(2)如果出如果出现的的临床症状不是病因的常床症状不是病因的常规表表现，而是疾病某种，而是疾病某种严重的后果，重的后果，是疾病是疾病发展的某个展的某个阶段，那么要段，那么要选择这个重要的个重要的临床表床表现为主要主要诊断。断。1010.例例例例1 1 1 1：冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病 急性下壁正后壁心肌梗死急性下壁正后壁心肌梗死应选择应选择：急性下壁正后壁心肌梗死急性下壁正后壁心肌梗死 I21.1I21.1例例例例2 2 2 2：冠心病冠心病 不不稳定性心定性心绞痛痛 应选择应选择：不不稳定性心定性心绞痛痛 I20.0I20.01111.(3)(3)不能不能够选择疾病的疾病的终末情况，作末情况，作为主主要要诊断断例：例：呼吸循呼吸循环衰竭衰竭 感染性休克感染性休克 肺部感染肺部感染 脑出血出血应选择：脑出血出血 I61.9I61.91212.2.2.治治疗的疾病的疾病优先：先：对本次住院治本次住院治疗和未治和未治疗的疾病，的疾病，应选择已治已治疗的疾病的疾病为主要主要诊断断 例：例：例：例：急性胃急性胃肠炎（已治炎（已治疗）高血高血压性心性心脏病（未治病（未治疗）应选择应选择：急性胃急性胃肠炎炎 A09.9A09.91313.3.3.当有多个当有多个诊断且没有一个病情更断且没有一个病情更为突突出，而多个出，而多个诊断又可分断又可分类到一个被称到一个被称为“多多发”类目目时，选择“多多发”类目的目的编码为主要主要编码，而，而对所列出的所列出的逐个情况可加用逐个情况可加用选择性附加性附加编码。1414.例例1 1：HIVHIV病毒同病毒同时引起的分枝杆菌感引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤染、卡波西肉瘤应选择：合并合并编码人人类免疫缺陷病毒免疫缺陷病毒【HIVHIV】病造成的分病造成的分类于他于他处的多种疾病的多种疾病 B22.7B22.71515.例例2 2：2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病性血管病糖尿病性血管病变 糖尿病性神糖尿病性神经病病变 入住内分泌科入住内分泌科应选择：2 2型糖尿病伴多个并型糖尿病伴多个并发症症 E11.7E11.71616.4.4.当两个疾病或一个疾病伴有相关当两个疾病或一个疾病伴有相关的并的并发症有合并症有合并编码时，要，要选择合合并并编码作作为主要主要编码，不能将其分，不能将其分开开编码。1717.例例1 1：上消化道出血上消化道出血 十二指十二指肠球部球部溃疡应选择：十二指十二指肠球部球部溃疡伴出血伴出血 K26.4K26.4例例2 2：肾衰竭衰竭 高血高血压性性肾病病应选择：高血高血压性性肾病伴有病伴有肾衰竭衰竭 I12.0I12.01818.例例3 3：患者于四年前患系患者于四年前患系统性性红斑狼斑狼疮，近，近期侵及肺部形成狼期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同性肺炎，同时伴有伴有舍格舍格伦综合征。合征。临床床诊断：系断：系统性性红斑狼斑狼疮 狼狼疮性肺炎性肺炎 舍格舍格伦综合征合征应选择：重叠重叠综合征合征 M35.1M35.1系系系系统统性性性性红红斑狼斑狼斑狼斑狼疮疮累及肺累及肺累及肺累及肺 M32.1+J99.1*M32.1+J99.1*M32.1+J99.1*M32.1+J99.1*1919.例例4 4：患者右中腹不适，患者右中腹不适，患者右中腹不适，患者右中腹不适，B B B B超示：右肝后叶不超示：右肝后叶不超示：右肝后叶不超示：右肝后叶不规则规则低回声包低回声包低回声包低回声包块块，腹部增，腹部增，腹部增，腹部增强强CTCTCTCT示肝癌可能性示肝癌可能性示肝癌可能性示肝癌可能性大入院。入院期大入院。入院期大入院。入院期大入院。入院期间间行胃行胃行胃行胃镜镜活活活活检检，结结果果果果为为胃腺胃腺胃腺胃腺癌。住院期癌。住院期癌。住院期癌。住院期间间行肝部分切除行肝部分切除行肝部分切除行肝部分切除术术、远远端胃癌根端胃癌根端胃癌根端胃癌根治治治治术术。病理。病理。病理。病理结结果：高分化肝果：高分化肝果：高分化肝果：高分化肝细细胞癌，中分化胞癌，中分化胞癌，中分化胞癌，中分化胃腺癌。胃腺癌。胃腺癌。胃腺癌。临床床诊断：肝断：肝细胞癌胞癌 胃腺癌胃腺癌 高血高血压 冠状冠状动脉硬化脉硬化应选择：复合癌复合癌 C97 M8000/3C97 M8000/32020.5.5.疾病的特异性：当主要疾病的特异性：当主要诊断只是断只是一个一个笼统的的术语，而其他，而其他诊断断对疾病性疾病性质有更有更为具体的描述具体的描述时，选择后者。后者。2121.例例1 1：脑血管意外血管意外 糖尿病糖尿病 高血高血压 脑出血出血应选择：脑出血出血 I61.9I61.92222.例例2 2：风湿性心湿性心脏病病 二尖瓣狭窄伴关二尖瓣狭窄伴关闭不全不全 高血高血压 应选择：风湿性二尖瓣狭窄伴关湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全不全I05.2I05.22323.6.6.后后遗症（晚期效症（晚期效应），要），要选择正正在治在治疗的疾患，后的疾患，后遗症可作症可作为附加附加编码。2424.例例1 1：脑出血后偏出血后偏瘫，本次入院，本次入院为治治疗偏偏瘫 应选择：偏偏瘫 G81.9G81.9 例例2 2：陈旧性股骨骨折旧性股骨骨折 骨折骨折连接不正，入院行手接不正，入院行手术治治疗 应选择：股骨骨折股骨骨折连接不正接不正 M84.05M84.05 2525.例例3 3：患儿一年前免疫接种后患儿一年前免疫接种后脑炎所致炎所致轻度精神度精神发育育迟滞，本次因治滞，本次因治疗精神精神发育育迟滞入院。滞入院。临床床诊断：免疫接种后断：免疫接种后脑炎后炎后遗症症 轻度精神度精神发育育迟滞滞 应选择：轻度精神度精神发育育迟滞滞 F70.9F70.92626.7.7.对于疾病于疾病发展展过程中的系列疾病程中的系列疾病诊断，断，应视具体治具体治疗阶段而段而选择主要主要诊断，包括断，包括对急慢性情况的急慢性情况的选择。2727.例例1 1：慢性慢性阑尾炎急性尾炎急性发作作 应选择：急性急性阑尾炎尾炎 K35.9K35.92828.例例2 2：慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气阻塞性肺气肿 慢性肺心病伴心力衰竭慢性肺心病伴心力衰竭 应选择：慢性肺心病慢性肺心病 I27.9I27.92929.例例3 3：慢性支气管炎急性慢性支气管炎急性发作作 阻塞性肺气阻塞性肺气肿 慢性肺心病慢性肺心病应选择：慢性阻塞性肺病伴有急性加重慢性阻塞性肺病伴有急性加重 J44.1J44.13030.例例4 4：慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气阻塞性肺气肿 肺部感染肺部感染应选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染J44.0J44.03131.8.8.多多处损伤的的选择：总则：能确定最：能确定最严重，重，则以最以最严重重为主，不能确定的以主，不能确定的以综合合编码为主。主。应该选择那种明那种明显比其他情况更比其他情况更严重而且需求更多医重而且需求更多医疗资源的情况，源的情况，即最即最严重的、重的、对生命威生命威胁最大的情况最大的情况作作为主要主要诊断，把其他的断，把其他的记录为其他其他诊断。断。3232.(1)(1)开放性开放性损伤首首选：剥脱：剥脱伤、累及肌腱、累及肌腱例：例：中指骨折中指骨折 拇指外拇指外伤累及伸肌腱累及伸肌腱应选择：拇指外拇指外伤累及伸肌腱累及伸肌腱 S66.2S66.23333.(2)(2)骨折伴有同一部位的开放性骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且口，而且伤口直达骨折部位，以骨折口直达骨折部位，以骨折为主要主要编码。例：例：尺骨干骨折伴有尺骨干骨折伴有贯通通伤 应选择：尺骨干开放性骨折尺骨干开放性骨折 S52.21S52.213434.(3)(3)内部内部损伤伴有浅表性伴有浅表性损伤或开放性或开放性伤口口时，以内部以内部损伤为主要主要诊断断 例：例：胸部穿刺胸部穿刺伤伴有血气胸伴有血气胸 应选择：创伤性血气胸伴有开放性性血气胸伴有开放性伤口口S27.21S27.213535.(4)(4)颅骨和面骨骨折伴有骨和面骨骨折伴有颅内内损伤，以，以颅内内损伤作作为主要主要诊断断例：例：颅底骨折伴有大底骨折伴有大脑挫裂挫裂伤应选择：大大脑挫裂挫裂伤 S06.30S06.303636.(5)(5)颅内出血伴有内出血伴有头部其他部其他损伤，以，以颅内出内出血作血作为主要主要诊断断例：例：创伤性硬性硬脑膜下出血伴膜下出血伴头部部挤压伤应选择：创伤性硬性硬脑膜下出血膜下出血 S06.50S06.503737.颅内出血内出血颅内内损伤颅骨骨折开放性骨骨折开放性伤口和口和/或浅表性或浅表性伤口口 内部内部损伤骨折开放性骨折开放性伤口和口和/或浅表或浅表性性伤口口内部内部损伤：动脉脉损伤神神经损伤肌腱肌腱损伤3838.9.9.妇产科主要科主要诊断的断的选择：(1)(1)对产科患者，科患者，产科的主要并科的主要并发症或伴随疾症或伴随疾病病为主要主要诊断；断；例：例：妊娠高血妊娠高血压 心心动过速速 行会阴行会阴侧切切缝合合术 应选择：妊娠高血妊娠高血压 O13O133939.(2)(2)关于关于绝育育 人工、自然流人工、自然流产伴伴绝育育流流产 分娩伴分娩伴绝育育分娩并分娩并发症症4040.例例1 1：早孕，行人流早孕，行人流术后，再行后，再行输卵管卵管结扎扎术 应选择：早期人工流早期人工流产 O04.9O04.9例例2 2：孕孕3939周周+1+1，孕，孕2 2产2 2 轻度妊高症度妊高症 行剖行剖宫产术+输卵管卵管结扎扎术应选择：轻度妊高症度妊高症 O13O134141.(3)(3)当当产科患者科患者进行某种操作如：剖行某种操作如：剖宫产是有原因的是有原因的则以操作指征以操作指征为主要主要诊断。断。例：例：孕孕38+238+2周周 胎儿胎儿宫内窘迫内窘迫 产程未开始，行剖程未开始，行剖宫产术 应选择：胎儿胎儿宫内窘迫内窘迫 O36.3O36.34242.10.10.恶性性肿瘤的主要瘤的主要编码选择细则(1)(1)原原发肿瘤首次就瘤首次就诊，不，不论是否伴有是否伴有转移，移，都都选择原原发肿瘤瘤为主要主要诊断。（有上断。（有上报肿瘤的需要）瘤的需要）例：例：右下肺叶小右下肺叶小细胞癌伴胞癌伴脑转移移应选择：右下肺叶小右下肺叶小细胞癌胞癌 C34.3 C34.3 M8041/3M8041/3 4343.(2)(2)未指明原未指明原发部位的部位的继发性性肿瘤，首次瘤，首次就就诊，选择继发性性肿瘤瘤为主要主要编码例：例：脑转移癌移癌 原原发肿瘤部位不明，瘤部位不明，应选择：脑继发性性恶性性肿瘤瘤 C79.3 C79.3 M8000/6M8000/64444.(3)(3)原原发恶性性肿瘤非首次就瘤非首次就诊，但，但继发的的恶性性肿瘤系首次就瘤系首次就诊，选择继发性性肿瘤（根据此次治瘤（根据此次治疗的目的）的目的）4545.(4)(4)肿瘤采用化瘤采用化疗或放或放疗的方法治的方法治疗u首次就首次就诊按上述原按上述原则选择原原发或或继发肿瘤作瘤作为主要主要诊断；断；4646.u再次住院再次住院进行行维持性治持性治疗(包括了包括了肿瘤手瘤手术后病人）后病人）选择化化疗或放或放疗的的情况情况为主要主要诊断；断；u化化疗或放或放疗的病人在治的病人在治疗期期间死亡死亡选择肿瘤瘤为主要主要诊断。断。4747.(5)(5)肿瘤相瘤相对稳定，且此次入院的主要治定，且此次入院的主要治疗目的并非目的并非肿瘤，要以此次入院的主要治瘤，要以此次入院的主要治疗疾病疾病为主要主要编码。例：例：乳腺癌乳腺癌术后后 鼻鼻窦息肉，行功能性鼻内息肉，行功能性鼻内窥镜术 应选择：鼻鼻窦息肉息肉 J33.8J33.84848.例例1 1：患者，男，患者，男，20102010年年2 2月因上腹月因上腹胀痛痛4 4月，月，加重半月，加重半月，门诊行胃行胃镜考考虑：“胃胃窦占位占位”而入院，入院而入院，入院经详细检查确确诊为胃胃窦癌，癌，行胃癌根治行胃癌根治术，术后病理后病理为低分化腺癌，低分化腺癌，侵及侵及浆膜膜层，术后情况良好出院。后情况良好出院。临床床诊断：胃断：胃窦癌癌 应选择：胃胃窦恶性性肿瘤瘤 C16.3 M8140/3C16.3 M8140/34949.例例2 2：该患者于患者于20102010年年4 4月入院行月入院行OFLOFL方案化方案化疗，化，化疗过程程顺利，出院利，出院时情况平情况平稳。临床床诊断：胃癌断：胃癌术后后 应选择：恶性性肿瘤瘤术后行化学后行化学疗程程 Z51.1Z51.15050.例例3 3：该患者于患者于20102010年年7 7月入院月入院继续行行OFLOFL方方案化案化疗，住院期，住院期间因腰部疼痛行腰椎因腰部疼痛行腰椎CTCT，发现腰椎腰椎转移，又行放移，又行放疗1 1疗程。程。临床床诊断：胃癌断：胃癌术后后 骨骨转移癌移癌 应选择：骨骨继发性性恶性性肿瘤瘤 C79.5 C79.5 M8140/6M8140/65151.例例4 4：该患者于患者于20102010年年9 9月入院行常月入院行常规检查，未做治未做治疗。临床床诊断：胃癌断：胃癌术后骨后骨转移移应选择：恶性性肿瘤瘤联合治合治疗后的随后的随诊检查Z08.7Z08.75252.例例5 5：该患者于患者于20102010年年1212月因月因2 2周来出周来出现进食食后呕吐，后呕吐，纳差，乏力入院，行上腹部差，乏力入院，行上腹部CTCT，发现肝肝转移，入院移，入院1515天后因全身天后因全身营养状况养状况差，差，恶病病质状状态，最，最终全身多器官衰竭全身多器官衰竭导致死亡。致死亡。临床床诊断：胃癌断：胃癌术后后 骨骨转移、肝移、肝转移移 应选择：胃胃窦恶性性肿瘤瘤 C16.3 M8140/3C16.3 M8140/35353.11.11.多多专业治治疗的患者，的患者，应打破科室打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的科疾病在后的习惯，必，必须遵照主要遵照主要诊断断选择原原则选择。5454.例：例：面骨多面骨多发性骨折性骨折 重型内开放性重型内开放性颅脑损伤 面部多面部多发性性软组织挫裂挫裂伤 由神由神经外科外科转入口腔科出院，行下入口腔科出院，行下颌骨切开复位骨切开复位术应选择应选择：重型内开放性重型内开放性颅脑损伤 S06.20S06.205555.12.12.当患者由于某些症状、体征或异常当患者由于某些症状、体征或异常的的检查结果住院的，到治果住院的，到治疗结束束时仍未能确仍未能确诊的，那么症状、体征或的，那么症状、体征或异常异常发现可作可作为主要主要诊断。断。例：例：糖耐量降低糖耐量降低 应选择：糖耐量异常糖耐量异常 R73.0R73.05656.13.13.疑似疑似诊断住院断住院编码的的选择(1)(1)只有一个疑似只有一个疑似诊断，且出院断，且出院时仍仍未确未确诊的，要按肯定的，要按肯定诊断断编码，而，而且作且作为主要主要诊断。断。例：例：急性胆囊炎？急性胆囊炎？应选择：急性胆囊炎急性胆囊炎 K81.0K81.05757.(2)(2)经检查后已确后已确认排除的疑似排除的疑似诊断要断要分分类到到Z03.Z03.（对可疑疾病和情况的医可疑疾病和情况的医疗观察与察与评价）价）例：例：肺肺结核？（入院核？（入院检查后排除）后排除）应选择：可疑可疑结核病的核病的观察察 Z03.0Z03.05858.(3)(3)当某个症状或体征后，跟随一个或当某个症状或体征后，跟随一个或多个疑似多个疑似诊断断时，这个症状或体征个症状或体征可以作可以作为主要主要诊断。断。例：例：食欲不振食欲不振 肝炎？肝炎？心因性？心因性？应选择：食欲不振食欲不振 R63.0R63.05959.14.14.对于于“术后后”的主要的主要诊断断选择，以本次住院治，以本次住院治疗的目的的目的为主要主要诊断。断。6060.例例1 1：结肠切除切除术后后 入院行关入院行关闭结肠造瘘口手造瘘口手术应选择：关关闭结肠造瘘口造瘘口 Z43.3Z43.36161.总结：主要：主要诊断断选择的的顺序序u危及生命的疾病危及生命的疾病优先先u治治疗情况情况优先先u病因病因优先先u急性疾病急性疾病优先先u特异性情况特异性情况优先先6262.谢谢！6363.练习1：产妇产妇孕孕孕孕38383838周，前置胎周，前置胎周，前置胎周，前置胎盘盘出血，失血性休克，出血，失血性休克，出血，失血性休克，出血，失血性休克，播散性血管内凝血，行剖播散性血管内凝血，行剖播散性血管内凝血，行剖播散性血管内凝血，行剖宫产术宫产术。出院出院出院出院诊诊断：妊娠断：妊娠断：妊娠断：妊娠38383838周，枕前位（剖周，枕前位（剖周，枕前位（剖周，枕前位（剖宫产宫产）前置胎前置胎前置胎前置胎盘盘 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血播散性血管内凝血播散性血管内凝血主要诊断：前置胎前置胎盘伴出血伴出血 O44.1O44.16464.练习2 患者女性患者女性患者女性患者女性 58585858岁岁 于于于于2002200220022002年外年外年外年外伤伤至右至右至右至右侧侧股骨股骨股骨股骨颈颈骨折，当骨折，当骨折，当骨折，当时时行切开复位内固定行切开复位内固定行切开复位内固定行切开复位内固定术术，骨折，骨折，骨折，骨折对对位佳，位佳，位佳，位佳，1 1 1 1年后内固定取出，骨折愈合良好。近半年来，出年后内固定取出，骨折愈合良好。近半年来，出年后内固定取出，骨折愈合良好。近半年来，出年后内固定取出，骨折愈合良好。近半年来，出现现右右右右侧髋侧髋部疼痛，活部疼痛，活部疼痛，活部疼痛，活动动后加重。后加重。后加重。后加重。出院出院出院出院诊诊断：右断：右断：右断：右侧陈侧陈旧性股骨旧性股骨旧性股骨旧性股骨颈颈骨折骨折骨折骨折 右右右右侧侧股骨股骨股骨股骨头头缺血性坏死缺血性坏死缺血性坏死缺血性坏死 上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染 高甘油三脂血症高甘油三脂血症高甘油三脂血症高甘油三脂血症 主要诊断：右右侧股骨股骨头缺血性坏死缺血性坏死 M87.35M87.356565.练习3 患者女性患者女性患者女性患者女性28282828岁岁，急性腹痛伴休克入院，腹部，急性腹痛伴休克入院，腹部，急性腹痛伴休克入院，腹部，急性腹痛伴休克入院，腹部压压痛、反跳痛（痛、反跳痛（痛、反跳痛（痛、反跳痛（+）后穹窿穿刺抽出不凝血，考）后穹窿穿刺抽出不凝血，考）后穹窿穿刺抽出不凝血，考）后穹窿穿刺抽出不凝血，考虑虑宫宫外孕，急行剖腹探外孕，急行剖腹探外孕，急行剖腹探外孕，急行剖腹探查术查术。出院出院出院出院诊诊断：休克断：休克断：休克断：休克 输输卵管异位妊娠破裂卵管异位妊娠破裂卵管异位妊娠破裂卵管异位妊娠破裂 失血性失血性失血性失血性贫贫血血血血 慢性子慢性子慢性子慢性子宫颈宫颈炎炎炎炎 主要诊断：输卵管异位妊娠破裂卵管异位妊娠破裂 O00.1O00.16666.资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感感谢您的您的观看看