患者病情评估培训小结.pptx

入院病入院病情评定培训情评定培训培训人：患者病情评估培训小结第1页病病 情情 评评 估估 定定 义义 患者病情评定是指经过问询病史、体格检验、临床试验室检验、医技部门辅助检验等路径，对患者心理、生理、病情严重程度、全身情况等做出综合评定，用于指导对患者诊疗活动。患者病情评估培训小结第2页病 情 评 估 意 义 经过对患者评定全方面把握患者基本现实状况和诊疗服务需求，为制订适宜于患者诊疗方案提供依据和支持，降低医疗风险。患者病情评估培训小结第3页进行病情评定目标进行病情评定目标 保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学病情评定，医务人员能够依据评定结果做出及时科学诊疗和护理计划。患者病情评估培训小结第4页二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则（2012012 2）4.5.1.11.有对患者病情评定管理制度、操作规程与程序，最少包含：患者病情评定重点范围、评定人及资质、评定标准与内容、时限要求、统计文件格式等；2.实施评定医务人员含有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评定相关培训。患者病情评估培训小结第5页 为加强对患者病情评定工作，提升诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部二级综合医院评审标准以及病历书写规范细则等相关文件精神要求，医院制订病情评定制度，自公布之日起开始执行。（.08.01）患者病情评估培训小结第6页评定操作规范与程序：评定操作规范与程序：对患者病情评定工作由含有执业资格注册医师和护理人员实施。入院病情评定由主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评定、治疗、手术效果评定可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评定须有主治医师以上职称人员参加。患者病情评估培训小结第7页 评定范围及其重点步骤评定范围及其重点步骤 医师对接诊每位患者都应进行病情评定。评定包含：住院病人病情评定、住院病人住院期间再评定、手术后评定、出院前评定。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者病情评定。患者病情评估培训小结第8页 评定范围及其重点步骤评定范围及其重点步骤 一、门诊：综合评定门诊患者病情，准确掌握收住院标准，禁止将需要住院治疗病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须推行知情通知可能面临风险，应在门诊病历中统计，并由患者或家眷签字。患者病情评估培训小结第9页 评定范围及其重点步骤评定范围及其重点步骤 一、门诊：综合评定，准确掌握收住院标准 同意 收住院 需收住院 拒绝 拒绝诊疗签字 病情综合评定 无需收住院 门诊处方治疗患者病情评估培训小结第10页 评定范围及其重点步骤评定范围及其重点步骤 二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评定（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评定，并对住院医师病 情评定、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生改变时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后患者病情评估培训小结第11页 评定范围及其重点步骤评定范围及其重点步骤 二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评定（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评定，并对住院医师病情评定、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生改变时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后患者病情评估培训小结第12页 评定范围及其重点步骤评定范围及其重点步骤 二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评定、术前、术后病情评定 6、对应用新诊疗技术诊疗效果 7、病情阶段小结 8、出院前病情评定，如普通患者正常出院前一天、自动出院、出院当日，评定内容包含：患者现实状况、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项。患者病情评估培训小结第13页 评定范围及其重点步骤评定范围及其重点步骤 三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联络住院？患者病情评估培训小结第14页 评评 估估 时时 限限 要要 求求 普通患者：二十四小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外手术后患者48小时内手术后评定；出院患者完成出院前评定。患者病情评估培训小结第15页 评评 估估 时时 限限 要要 求求 对于急危重症患者实施患者病情评定，依据患者病情改变采取定时评定、随机评定两种形式，方便于及时调整改疗方案，以确保患者安全。患者病情评估培训小结第16页 评评 估估 记记 录录 门诊患者评定，直接统计评定方式及结论于门诊病历当中；住院患者评定，设计有专用表格评定项目。患者病情评估培训小结第17页 注注 意意 事事 项项 1、病人在入院经评定后，本院不能治疗或治疗效果不能必定，应及时与家眷沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要知情通知。2、麻醉科手术室实施手术风险评定制度，对手术科室病人进行手术风险评定，要求手术科室在术前小结、术前讨论中给予评定，及时调整诊疗方案。手术前实施患者病情评定，术前主管医师应对病人按照手术风险评定表内容逐项评定。患者病情评估培训小结第18页 注意事项注意事项 3、临床医生除了对患者病情进行正确科学评定，还应该对患者心理情况作出正确客观评定，全方面衡量患者心理情况，对有可能需要作心理辅导患者进行登记并作统计，必要时给予对应心理支援。4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评定。必要时申请全院会诊，进行集体评定。患者病情评估培训小结第19页 怎样在病历中详细表达？怎样在病历中详细表达？1、首次评定结果填写“入院病人风险评定表”2、其他评定结果通知填写相关知情同意书、谈话统计、专题病情评定表（麻醉分级、重症评定表、手术风险评定表、手术协议书等）通知患者或委托人。3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况，主管医师应及时向上级医师请示，科室应组织再次评定（上级医师查房统计、住院病人风险再次评定表）。必要时申请全院会诊，进行集体评定（疑难病例讨论统计）。患者病情评估培训小结第20页 怎样在病历中详细表达？怎样在病历中详细表达？4 4、住院时间30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按摄影应评定要求进行病情评定，重点针对患者长久住院、再次入院原因、再次手术原因进行评定。分别统计在对应讨论统计对应讨论统计或病程统计或病程统计中。5 5、对出院患者要进行出院前评定，完成出院统计，评定内容包含：患者现实状况、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及还未处理问题等。（出院统计或上级医生同意出院病程统计中出院统计或上级医生同意出院病程统计中）患者病情评估培训小结第21页 怎样在病历中详细表达？怎样在病历中详细表达？7、入院48小时主治医师查房主治医师查房和72小时副主任医师副主任医师（或主任医师）查房（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评定，并将病情评定结果统计于病程统计中。8、当患者病情发生改变，更改主要医嘱及患者实施重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评定，并在病程统计中完整统计。（病情改变时病程统计、病情改变时病程统计、术前讨论或术前小结、术后第一天病程统计术前讨论或术前小结、术后第一天病程统计）患者病情评估培训小结第22页 怎样在病历中详细表达？怎样在病历中详细表达？9、转科病历必须在转出、转入统计转出、转入统计中统计对患者病情评定，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时内要对患者病情再次评定并统计于病程统计中（转入后上级上级医师查房统计医师查房统计）。10、全部统计必须要标明“病情评定病情评定”字样。患者病情评估培训小结第23页 监监 督督 检检 查查 科室日常督促，每个月定时考评患者病情评定工作；职能部门每季度实施检验、考评、评价，对考评结果定时分析，及时反馈，落实整改，确保医疗质量。患者病情评估培训小结第24页 谢谢 谢！谢！患者病情评估培训小结第25页