太阴病脉证并治.ppt

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。学习目的和要求学习目的和要求1.1.掌握掌握太阴病辩证纲要（提纲证）。太阴病辩证纲要（提纲证）。2.2.背诵原文背诵原文：273273条、条、277277条、条、1010条、条、5 5条。条。3.3.熟悉太阴病兼变证。熟悉太阴病兼变证。4.4.熟悉太阴的生理、太阴病的病因病机、治禁。熟悉太阴的生理、太阴病的病因病机、治禁。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。概说概说 Introductionv一、基本概念：一、基本概念：v 太阴太阴：包括手、足太阴经和肺、脾，并与手、：包括手、足太阴经和肺、脾，并与手、足阳明和大肠、胃相表里。足阳明和大肠、胃相表里。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、太阴的生理：二、太阴的生理：1 1、经络：、经络：v手手太太阴阴肺肺经经：起起于于中中焦焦，下下络络大大肠肠，环环循循胃胃口口，上上膈膈属属肺肺至至喉喉，从从肺肺系系横横出出腋腋下下，行行于于上上肢内侧前缘，直达拇指之端。肢内侧前缘，直达拇指之端。概说概说资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v足足太太阴阴脾脾经经：起起于于足足大大趾趾内内侧侧，上上行行沿沿小小腿腿内内侧侧中中线线上上行行，在在内内踝踝上上八八寸寸处处交交叉叉，行行于于足足厥厥阴阴肝肝经经之之前前，沿沿大大腿腿内内侧侧前前缘缘上上行行，入入腹腹，属属脾脾络胃。络胃。灵枢灵枢经脉：脾足太阴之脉，经脉：脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际，起于大指之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，内前廉，入腹，入腹，属脾，络胃属脾，络胃，上膈，上膈，挟咽，连舌本挟咽，连舌本 ，散舌下。，散舌下。其支者：其支者：复从胃，别上膈，注心中。复从胃，别上膈，注心中。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。51 1）从经络：主要涉及足太阴脾经）从经络：主要涉及足太阴脾经从足走腹（脾主大腹，脾主四肢）从足走腹（脾主大腹，脾主四肢）2 2）从阴气：从阴气：阴气最盛（太者大也，三阴）阴气最盛（太者大也，三阴）位主里位主里资料仅供参考,不当之处，请联系改正。概说概说2 2、脏腑：、脏腑：手肺，手肺，肺主气，通调水道，佐心行血肺主气，通调水道，佐心行血太阴太阴 足脾，足脾，脾主运化、升清，主四肢，主统血脾主运化、升清，主四肢，主统血，与胃，与胃同居中焦，共为后天之本，气血生化之源，为人体气机同居中焦，共为后天之本，气血生化之源，为人体气机升降之枢纽。升降之枢纽。纳化相依，燥湿相济，升降相因。纳化相依，燥湿相济，升降相因。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。概说概说3 3、表里关系：、表里关系：太阴与阳明相表里太阴与阳明相表里 手太阴肺手阳明大肠手太阴肺手阳明大肠 足太阴脾足阳明胃足太阴脾足阳明胃资料仅供参考,不当之处，请联系改正。概说概说三、太阴病三、太阴病 1.1.概概念念：是是指指病病邪邪侵侵袭袭太太阴阴，致致中中阳阳不不足足，寒寒湿湿内内盛盛，以以脾脾的的功功能能失失调调为为主主的的一一类类疾疾病病，为三阴病的初始阶段。为三阴病的初始阶段。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。概说概说2 2、成因：、成因：外受风寒外受风寒 1 1）本经自病：中阳不足）本经自病：中阳不足 劳倦七情劳倦七情 直中太阴直中太阴 内伤生冷内伤生冷2 2）他经传入：）他经传入：太阳、少阳、阳明误下太过，损伤脾阳太阳、少阳、阳明误下太过，损伤脾阳资料仅供参考,不当之处，请联系改正。概说概说3 3、病机：、病机：脾阳受损，运化失职，寒湿内停。脾阳受损，运化失职，寒湿内停。4 4、病位：、病位：足太阴脾经、脾脏足太阴脾经、脾脏5 5、病性：、病性：里，虚，寒里，虚，寒阴证（中焦局部的里虚寒而不阴证（中焦局部的里虚寒而不是全身的）是全身的）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。概说概说6 6、证候类型：、证候类型：太阴病本证太阴病本证 理中汤证理中汤证 桂枝汤证桂枝汤证（太阴病兼表证）（太阴病兼表证）太阴病兼证太阴病兼证 桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证 （太阴病兼实证）（太阴病兼实证）太阴发黄证太阴发黄证资料仅供参考,不当之处，请联系改正。7 7、证候特点：、证候特点：脾阳虚、脾气虚脾阳虚、脾气虚运化失司运化失司升降紊乱升降紊乱邪从寒化邪从寒化寒湿下注寒湿下注资料仅供参考,不当之处，请联系改正。13v8 8、治则治法：、治则治法：1 1）治则：）治则：“当温之当温之”温中健脾，祛寒燥温中健脾，祛寒燥湿湿2 2）治法：）治法：本证本证温运脾阳、散寒祛湿温运脾阳、散寒祛湿 兼变证兼变证随证加减（勿忘中阳不足之随证加减（勿忘中阳不足之本）本）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v9 9、治疗禁忌：、治疗禁忌：慎用汗、吐、下之法慎用汗、吐、下之法禁用苦寒攻下禁用苦寒攻下资料仅供参考,不当之处，请联系改正。15v1010、转归：、转归：1 1）向愈、自愈）向愈、自愈2 2）外薄阳明）外薄阳明3 3）邪传少阴）邪传少阴 决定疾病预后的三个条件：决定疾病预后的三个条件：正气的强弱正气的强弱 感邪的轻重感邪的轻重 治疗的得当与否治疗的得当与否 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。太阴病发病及转归示意图：太阴病发病及转归示意图：太阳病太阳病阳明病阳明病少阳病少阳病太太 阴阴 病病少阴病少阴病厥阴病厥阴病失治误治失治误治误治损伤脾阳误治损伤脾阳阳复太过，阳复太过，化燥成实化燥成实损伤脾阳损伤脾阳脾损及肾脾损及肾误治传变误治传变资料仅供参考,不当之处，请联系改正。17第一节第一节 太阴病辨证纲要太阴病辨证纲要 v 【原文】【原文】太阴之为病，腹满而吐，食不太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬结硬。（273273）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【词解】【词解】胸下结硬胸下结硬胃脘部痞结胀硬胃脘部痞结胀硬【提要】太阴病提纲及误治后的变证。【提要】太阴病提纲及误治后的变证。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。原文分析原文分析 食不下食不下不欲食，不能食，不敢食也。食则腹满益甚。不欲食，不能食，不敢食也。食则腹满益甚。自利益甚自利益甚自利指不因攻下而自泻利。指下利逐渐加重，自利指不因攻下而自泻利。指下利逐渐加重，由于食不下而脾胃伤，气陷更甚。由于食不下而脾胃伤，气陷更甚。时腹自痛时腹自痛腹痛时作时止，且喜温喜按。腹痛时作时止，且喜温喜按。胸下结硬胸下结硬胸下指胃脘部。胸下指胃脘部。“结结”，玉函经作，玉函经作“痞痞”。v此条为太阴病提纲，提示中阳不足，脾胃虚弱，寒湿内盛，此条为太阴病提纲，提示中阳不足，脾胃虚弱，寒湿内盛，升降失常的太阴病本质。升降失常的太阴病本质。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。20“寒气生浊，热气生清，清气在下，则生飧泄，浊气在上，寒气生浊，热气生清，清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生縝胀则生縝胀”“脏寒则生满病脏寒则生满病”太阴脾太阴脾运化运化升清升清阳气不足阳气不足失常失常水水:寒湿停滞气机不畅寒湿停滞气机不畅腹满腹满腹满腹满谷谷:运化不健胃气呆滞运化不健胃气呆滞食不下食不下食不下食不下失常失常脾气不升，寒湿下注脾气不升，寒湿下注下利下利下利下利胃气不降，浊阴上逆胃气不降，浊阴上逆吐吐吐吐虚寒虚寒失于温养失于温养时腹自痛时腹自痛时腹自痛时腹自痛寒湿寒湿阻滞气机阻滞气机资料仅供参考,不当之处，请联系改正。21v太阴与阳明腹满痛鉴别：太阴与阳明腹满痛鉴别：太阴腹痛：满、痛、吐、利同见，太阴腹痛：满、痛、吐、利同见，“满痛时减，复满痛时减，复 如故如故”，虽见吐下而满痛不减，反而益重。，虽见吐下而满痛不减，反而益重。阳明腹痛：阳明腹痛：“满痛不减，减不足言满痛不减，减不足言”，大便秘结，大便秘结，下之便通，满痛即减，余症亦减。下之便通，满痛即减，余症亦减。“时腹自痛时腹自痛”乃是太阴虚寒腹痛的特点乃是太阴虚寒腹痛的特点资料仅供参考,不当之处，请联系改正。22v“自利益甚自利益甚”的含义：的含义：1 1）“自利自利”，知其非误治使然，知其非误治使然，“自自”更体现了更体现了太太 阴中焦虚寒，湿气有余的本质。阴中焦虚寒，湿气有余的本质。内经所谓：内经所谓：“湿盛则濡泻湿盛则濡泻”。2 2）此种下利，愈利愈重，有日趋加重的特点。）此种下利，愈利愈重，有日趋加重的特点。3 3）愈下利，腹满腹痛，食不下等症愈甚。）愈下利，腹满腹痛，食不下等症愈甚。“自利益甚自利益甚”是太阴病的典型症状，亦是审证是太阴病的典型症状，亦是审证的要点。的要点。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。23脾阳不足脾阳不足寒湿内盛寒湿内盛正治：正治：“当温当温之之”温中散寒温中散寒健脾燥湿健脾燥湿误下：误下：误下：误下：中阳更伤中阳更伤 水停食阻水停食阻 胸下结硬胸下结硬胸下结硬胸下结硬以为腹满为实而犯以为腹满为实而犯“虚虚实实虚虚实实”之戒，误用下法之戒，误用下法即即“病发于阴，而反下之，因作痞也病发于阴，而反下之，因作痞也”。太阴病治禁：不可攻下。太阴病治禁：不可攻下。太阴病治禁：不可攻下。太阴病治禁：不可攻下。太阴病治则：太阴病治则：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。24【注家摘要】【注家摘要】v程扶生：程扶生：“此言太阴总证也。太阴之脏为脾，太阴此言太阴总证也。太阴之脏为脾，太阴之脉入腹，故腹满时痛吐利，为太阴病也。之脉入腹，故腹满时痛吐利，为太阴病也。盖盖邪逼于上则吐而食不下，邪逼于下则利甚而腹痛，邪逼于上则吐而食不下，邪逼于下则利甚而腹痛，上下交乱，中州无主，此但可行上下交乱，中州无主，此但可行温散温散，设误下之，设误下之，则在下之邪可去，而上之邪陷矣，故胸下结硬。则在下之邪可去，而上之邪陷矣，故胸下结硬。”v黄仲理：黄仲理：“太阴之为病太阴之为病宜宜理中理中也也”。v王三阳：王三阳：“当用当用辛甘之药温散辛甘之药温散之，则邪散去而自和之，则邪散去而自和矣矣”。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v【主证】腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。【主证】腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。v【病机】脾虚不运，寒湿内甚。【病机】脾虚不运，寒湿内甚。v【治法】温中散寒，健脾化湿【治法】温中散寒，健脾化湿资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第二节第二节 太阴病本证太阴病本证v 【原文】自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故【原文】自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈也，当温之，宜服四逆辈。（277277277277）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【释义】【释义】v藏有寒藏有寒-即脾脏虚寒。即脾脏虚寒。v当温之当温之-为治疗原则，即用温中散寒之法。为治疗原则，即用温中散寒之法。v宜服四逆辈宜服四逆辈-指适宜用四逆汤等温里散寒的这类方指适宜用四逆汤等温里散寒的这类方药，具体指理中汤。药，具体指理中汤。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。28v本条阐明了太阴病主证、病机和治则。本条阐明了太阴病主证、病机和治则。vv自利不渴自利不渴自利不渴自利不渴既有别于热证下利，又有别于少阴下既有别于热证下利，又有别于少阴下利。其原因：利。其原因：从生理上讲，太阴是三阴，阴多不易伤；从生理上讲，太阴是三阴，阴多不易伤；从病理上讲，脾阳不足，寒湿中阻，无热则津从病理上讲，脾阳不足，寒湿中阻，无热则津不伤。不伤。“自利不渴自利不渴自利不渴自利不渴”为太阴虚寒下利的辨证要点。为太阴虚寒下利的辨证要点。为太阴虚寒下利的辨证要点。为太阴虚寒下利的辨证要点。原文分析原文分析资料仅供参考,不当之处，请联系改正。29口渴口渴实质实质病机病机太阴太阴自利自利不渴不渴三阴三阴三阴三阴阴液充足阴液充足脾阳虚衰，病从寒湿脾阳虚衰，病从寒湿而化，寒湿弥漫而化，寒湿弥漫少阴少阴自利自利而渴而渴二阴二阴二阴二阴阴液不足阴液不足肾阳虚衰，气不化津，肾阳虚衰，气不化津，津不上承。津不上承。厥阴厥阴下利消下利消渴渴绝阴绝阴绝阴绝阴阴津亏乏阴津亏乏木火燔灼，津液消耗，木火燔灼，津液消耗，肝胃阴伤。肝胃阴伤。三阴病下利口渴症状比较三阴病下利口渴症状比较资料仅供参考,不当之处，请联系改正。30v“属属太阴太阴”利泄自中，三阴必牵及太阴乃作利泄自中，三阴必牵及太阴乃作利。寒湿作利，利而不渴则属太阴，若渴则不为利。寒湿作利，利而不渴则属太阴，若渴则不为太阴矣。太阴矣。v“四逆四逆辈辈”“”“辈辈”即一类的意思。仲景未出主即一类的意思。仲景未出主方，貌似笼统，实则不专注于一方。其义有三：方，貌似笼统，实则不专注于一方。其义有三：一者有据病之轻重缓急，以为进退之意。二者寓一者有据病之轻重缓急，以为进退之意。二者寓有治未病的思想，既保护未病之脏腑，亦体现了有治未病的思想，既保护未病之脏腑，亦体现了脾肾的密切关系（火生土）。三者有言外之意，脾肾的密切关系（火生土）。三者有言外之意，凡虚寒下利，总是要以凡虚寒下利，总是要以“四逆四逆”一类温里之剂治一类温里之剂治之。之。原文分析原文分析资料仅供参考,不当之处，请联系改正。31病机：病机：“以其脏有寒以其脏有寒”脾胃虚寒。脾胃虚寒。脾虚不运，寒湿内聚。脾虚不运，寒湿内聚。主证主证自利自利不渴不渴脾虚气陷，寒湿下注。脾虚气陷，寒湿下注。【原文分析【原文分析【原文分析【原文分析】主要脉证主要脉证腹满时腹自痛或心下痞满，呕吐、食不下，口淡腹满时腹自痛或心下痞满，呕吐、食不下，口淡乏味而不渴，喜唾清涎，自下利，舌质淡嫩，苔白腻，脉弱或沉乏味而不渴，喜唾清涎，自下利，舌质淡嫩，苔白腻，脉弱或沉弱迟缓。弱迟缓。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。32【原文分析】【原文分析】治则：当温之治则：当温之-温中散寒，健脾除湿温中散寒，健脾除湿方药：四逆辈方药：四逆辈轻者：太阴虚寒轻者：太阴虚寒-理中丸（汤）理中丸（汤）重者：肾阳亏虚重者：肾阳亏虚-附桂理中附桂理中/四逆汤四逆汤脾肾阳虚脾肾阳虚 寒凝骨节寒凝骨节-附子汤附子汤 水气内停水气内停-真武汤真武汤资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v【主主证证】自自利利，不不渴渴，胃胃腹腹胀胀满满或或疼疼痛痛、喜喜温温喜喜按按、纳差、或呕吐下利、舌淡苔白、脉弱或虚等。纳差、或呕吐下利、舌淡苔白、脉弱或虚等。v【病机】【病机】脾胃阳虚，寒湿内盛，升降失常脾胃阳虚，寒湿内盛，升降失常。v【治疗】【治疗】温中散寒，健脾燥湿温中散寒，健脾燥湿。v【方方药药】四四逆逆辈辈。轻轻者者用用理理中中丸丸，重重者者由由脾脾及及肾肾，宜用四逆汤。宜用四逆汤。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。34理中丸方理中丸方v人参（甘温）人参（甘温）甘草（炙，甘平）甘草（炙，甘平）v白术（甘温）白术（甘温）干姜（辛热）干姜（辛热）以上各三两，右四味，捣篩为末，蜜和为丸，以上各三两，右四味，捣篩为末，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三四，夜二服，腹中未热，益至三四丸，然之。日三四，夜二服，腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依前两数，切，用水八升，不及汤。汤法，以四物依前两数，切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。煮取三升，去滓，温服一升，日三服。理中者，理中焦也理中者，理中焦也。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。35服法要点：服法要点：1.1.本方一方二法本方一方二法丸法丸法汤法汤法：用于病情较缓者。：用于病情较缓者。：用于病重势急或服丸剂：用于病重势急或服丸剂 效不显者。效不显者。2.2.服药后腹中未热，可加大药量，服药后腹中未热，可加大药量，“益至三四丸益至三四丸”。3.3.药后食顷，饮热粥一升许，温养中气以祛寒。药后食顷，饮热粥一升许，温养中气以祛寒。4.4.加盖衣被，助药力以温阳散寒。加盖衣被，助药力以温阳散寒。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。36方药加减：方药加减：脐上築脐上築吐多吐多下利甚下利甚心下悸心下悸渴欲饮水渴欲饮水腹中痛腹中痛寒甚者寒甚者腹满者腹满者：水气冲动：水气冲动：胃寒气逆：胃寒气逆：脾虚气陷，寒湿下注：脾虚气陷，寒湿下注：水气凌心：水气凌心：脾不散精：脾不散精,水津不布水津不布：中虚气滞：中虚气滞：表现为腹中冷痛不解：表现为腹中冷痛不解：寒凝气滞：寒凝气滞去术之壅滞加桂枝温肾降冲去术之壅滞加桂枝温肾降冲。去白术之壅滞加生姜温胃降逆。去白术之壅滞加生姜温胃降逆。仍用白术健脾祛湿。仍用白术健脾祛湿。加茯苓淡渗利水、宁心安神。加茯苓淡渗利水、宁心安神。重用白术助脾运化。重用白术助脾运化。加大人参用量补虚益气。加大人参用量补虚益气。重用干姜温中祛寒。重用干姜温中祛寒。去术之壅滞，加附子通阳祛寒。去术之壅滞，加附子通阳祛寒。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。37【加减应用】【加减应用】v1 1、下利日久，脾肾阳虚，火不生土宜理中汤加附子，、下利日久，脾肾阳虚，火不生土宜理中汤加附子，即即附子理中汤附子理中汤。v2 2、若中焦虚寒，兼浊阴上逆而吐者，加丁香、吴茱萸、若中焦虚寒，兼浊阴上逆而吐者，加丁香、吴茱萸以降逆止吐，叫以降逆止吐，叫丁萸理中汤丁萸理中汤。v3 3、中焦下利，若寒湿较重，腰臀发冷者，加苍术、附、中焦下利，若寒湿较重，腰臀发冷者，加苍术、附子以祛寒除湿，叫子以祛寒除湿，叫苍附理中汤苍附理中汤。v4 4、寒湿下利，若伴小便少者，加茯苓、泽泻以温脾利、寒湿下利，若伴小便少者，加茯苓、泽泻以温脾利湿，叫湿，叫苓泻理中汤苓泻理中汤。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1 1、消化系统疾病：胃炎、肠炎、溃疡病等属、消化系统疾病：胃炎、肠炎、溃疡病等属脾胃虚寒者。脾胃虚寒者。2 2、呼吸循环系统疾病：慢性气管炎、肺心病、呼吸循环系统疾病：慢性气管炎、肺心病、冠心病等。冠心病等。3 3、慢性肾病等。、慢性肾病等。临床应用临床应用资料仅供参考,不当之处，请联系改正。39【注家摘要】【注家摘要】v方有执：自利不渴，湿盛也，太阴湿土，故曰有寒，四逆方有执：自利不渴，湿盛也，太阴湿土，故曰有寒，四逆之辈皆能燠土以燥湿，故曰温之。之辈皆能燠土以燥湿，故曰温之。v金鉴：今自利不渴，知太阴本藏有寒也，故当温之。金鉴：今自利不渴，知太阴本藏有寒也，故当温之。四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。v钱天来：曰四逆辈而不曰四逆汤者，盖示人以圆活变化之钱天来：曰四逆辈而不曰四逆汤者，盖示人以圆活变化之机，量其轻重以为进退，无一定可拟之法也。若胶于一机，量其轻重以为进退，无一定可拟之法也。若胶于一法，则非圆机矣。伤寒溯源集法，则非圆机矣。伤寒溯源集资料仅供参考,不当之处，请联系改正。40曹生初病伤寒，六七日。曹生初病伤寒，六七日。腹满而吐、食不下、身温、腹满而吐、食不下、身温、手足热、自利、腹中痛、呕、恶心。医者谓之阳多。尚疑其手足热、自利、腹中痛、呕、恶心。医者谓之阳多。尚疑其手足热，恐热蓄于胃中而吐呕，或见吐利而为霍乱。请予诊。手足热，恐热蓄于胃中而吐呕，或见吐利而为霍乱。请予诊。其脉细而沉，质之，曰太阴证也。其脉细而沉，质之，曰太阴证也。予止以予止以理中丸理中丸，用仲景，用仲景云如鸡子黄大，昼夜投五六枚，继以五积散，数日愈。云如鸡子黄大，昼夜投五六枚，继以五积散，数日愈。论曰：予见世医论伤寒，但称阴证阳证。盖仲景有三阴三论曰：予见世医论伤寒，但称阴证阳证。盖仲景有三阴三阳，就一证中又有偏胜多寡，须是分明辩质，在何经络。方阳，就一证中又有偏胜多寡，须是分明辩质，在何经络。方与证候相应，用药有准。且如太阴少阴，就阴证中，自有补与证候相应，用药有准。且如太阴少阴，就阴证中，自有补泻，岂可止谓之阴证也哉。泻，岂可止谓之阴证也哉。许叔微伤寒九十论许叔微伤寒九十论太阴太阴证证【医案选读医案选读】资料仅供参考,不当之处，请联系改正。41【医案选读医案选读】先君子病先君子病洞泄寒中洞泄寒中，医者用芩连十余剂，病益不支，汗，医者用芩连十余剂，病益不支，汗凝若膏，肤冷若石，魂恍恍而欲飞，体摇摇而若堕，一夕数凝若膏，肤冷若石，魂恍恍而欲飞，体摇摇而若堕，一夕数惊，去死者盖无几矣。最后赵云泉先生来，投以大剂惊，去死者盖无几矣。最后赵云泉先生来，投以大剂附子理附子理中中加吴萸丁香之属，甫进一剂，汗敛体温，泄止神定，累进加吴萸丁香之属，甫进一剂，汗敛体温，泄止神定，累进之病乃告痊。云泉之言曰：今年太岁在辰，为湿土司天，又之病乃告痊。云泉之言曰：今年太岁在辰，为湿土司天，又当长夏之令，累日阴雨，天人交困，证多寒湿，时医不读当长夏之令，累日阴雨，天人交困，证多寒湿，时医不读伤寒伤寒太阴篇，何足与论活人方治哉！予自闻此语，然太阴篇，何足与论活人方治哉！予自闻此语，然后知仲景方治果足脱人于险也。后知仲景方治果足脱人于险也。曹颖甫经方实验录曹颖甫经方实验录原序原序 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。42第三节第三节 太阴病兼变证太阴病兼变证3 3、太阴发黄证、太阴发黄证“於寒湿中求之於寒湿中求之”茵陈术附汤证茵陈术附汤证2 2、太阴腹痛证、太阴腹痛证 脾络不和脾络不和桂枝加芍药汤桂枝加芍药汤证证 气滞络瘀气滞络瘀桂枝加大黄汤桂枝加大黄汤证证1 1、太阴兼表证、太阴兼表证桂枝汤桂枝汤证证资料仅供参考,不当之处，请联系改正。43 一、一、太阴兼表证太阴兼表证 【原文】太阴病，脉浮者，可发汗，宜【原文】太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（桂枝汤。（276276）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。原文分析原文分析本条论太阴兼表证，即素体脾阳不足，复感外邪证治。本条论太阴兼表证，即素体脾阳不足，复感外邪证治。脉浮者脉浮者太阴病脉不沉而浮，知是外有表邪，为里虚不甚，太阴病脉不沉而浮，知是外有表邪，为里虚不甚，正气尚能与邪相争，病机向外之象。指出中阳不足之人外感正气尚能与邪相争，病机向外之象。指出中阳不足之人外感，虽无汗，可宜桂枝汤治之。虽无汗，可宜桂枝汤治之。本条当与本条当与274274条条“太阴中风，四肢烦疼太阴中风，四肢烦疼”互参，脾主四肢，互参，脾主四肢，“风引末急风引末急”，风中太阴，则四肢烦疼。故太阴兼表证的脉，风中太阴，则四肢烦疼。故太阴兼表证的脉证：腹满痛，食少，下利，四肢烦疼，脉浮。证：腹满痛，食少，下利，四肢烦疼，脉浮。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。45太阴兼表证的治疗原则：太阴兼表证的治疗原则：v脉浮者，当先解表宜桂枝汤。脉浮者，当先解表宜桂枝汤。桂枝汤外可解肌发表，调和营卫，内可调理脾胃，桂枝汤外可解肌发表，调和营卫，内可调理脾胃，补益中州，安内攘外，最为适宜。补益中州，安内攘外，最为适宜。(用桂枝汤而不用麻黄汤者，不欲峻发其汗，有保护正气之意用桂枝汤而不用麻黄汤者，不欲峻发其汗，有保护正气之意在内，因太阴病本为中焦虚寒之证。在内，因太阴病本为中焦虚寒之证。用桂枝勿忘啜热粥用桂枝勿忘啜热粥。)v若脉沉，下利，腹满时痛者，中阳已虚，当表里若脉沉，下利，腹满时痛者，中阳已虚，当表里同治，宜桂枝人参汤（理中汤加桂枝）。同治，宜桂枝人参汤（理中汤加桂枝）。“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。（136136）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。46 【注家摘要】【注家摘要】v方有执：浮为在表，太阴之脉，尺寸俱沉细，今见浮，则邪方有执：浮为在表，太阴之脉，尺寸俱沉细，今见浮，则邪见还表可知，然浮为风，宜桂枝汤者，以太阳之中风言也，见还表可知，然浮为风，宜桂枝汤者，以太阳之中风言也，v程知：不用麻黄者，阴病不当大发其阳也，桂枝汤有和里之程知：不用麻黄者，阴病不当大发其阳也，桂枝汤有和里之意也。意也。v山田正珍：此太阳太阴合病，以内寒不甚，故先治其表，若山田正珍：此太阳太阴合病，以内寒不甚，故先治其表，若至于下利清谷，宜先救里，而后解其表也。至于下利清谷，宜先救里，而后解其表也。v陈道著：太阳以皮毛为表，太阴以肌腠为表，桂枝汤在太阳陈道著：太阳以皮毛为表，太阴以肌腠为表，桂枝汤在太阳为解肌，在太阴为发汗。为解肌，在太阴为发汗。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、太阴腹痛证二、太阴腹痛证 【原文】本太阳病，医反下之，因而腹满时痛【原文】本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（枝加大黄汤主之。（279279）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。48原文分析原文分析v太阳病太阳病正治：汗正治：汗正治：汗正治：汗误下误下误下误下邪陷太阴脾经邪陷太阴脾经邪陷太阴脾经邪陷太阴脾经气血失和气血失和气血失和气血失和腹满时痛腹满时痛腹满时痛腹满时痛气血凝滞脾络不通气血凝滞脾络不通气血凝滞脾络不通气血凝滞脾络不通大实痛大实痛大实痛大实痛v太阳病误下，邪陷太阴，即太阴病兼脉络不和太阳病误下，邪陷太阴，即太阴病兼脉络不和腹痛的证治。腹痛的证治。v大实痛大实痛与与“腹满时痛腹满时痛”相较而言。大，言相较而言。大，言病势较重，满痛较甚；实，指有形之邪壅滞，大病势较重，满痛较甚；实，指有形之邪壅滞，大便难通。便难通。轻轻或可通或可通重重难于通难于通资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v桂枝加芍药汤证与太阴病本证有何区别？桂枝加芍药汤证与太阴病本证有何区别？虽均有脾虚，但此是脾络不和，以痛为主；彼虽均有脾虚，但此是脾络不和，以痛为主；彼是寒湿中阻，以呕利为主。是寒湿中阻，以呕利为主。v桂枝加大黄汤证与阳明腑实证有何区别？桂枝加大黄汤证与阳明腑实证有何区别？虽均有虽均有腹满硬痛，拒按便秘腹满硬痛，拒按便秘，但此是脾络不和，但此是脾络不和，气血凝滞，气血凝滞，无潮热谵语燥热之象无潮热谵语燥热之象；彼则阳明燥实内；彼则阳明燥实内阻，腑气不通，兼见潮热谵语等燥热之象。（且承阻，腑气不通，兼见潮热谵语等燥热之象。（且承气汤类，大黄皆用四两，此为二两。）气汤类，大黄皆用四两，此为二两。）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。50桂枝加芍桂枝加芍药汤证药汤证太阴提太阴提纲证纲证腹满时痛腹满时痛同属太阴同属太阴特点特点-重在腹痛，无下利重在腹痛，无下利病机病机-邪初入太阴，脾络不邪初入太阴，脾络不 和，寒湿不显和，寒湿不显治法治法-通阳益脾，和络止痛通阳益脾，和络止痛特点特点-兼吐利，食不下兼吐利，食不下病机病机-脾阳虚，寒湿内盛脾阳虚，寒湿内盛治法治法-温中散寒，健脾燥湿温中散寒，健脾燥湿资料仅供参考,不当之处，请联系改正。51桂枝加大桂枝加大黄汤证黄汤证阳明腑阳明腑实证实证腹满硬痛腹满硬痛拒按便秘拒按便秘特点特点-无无潮热谵语燥热之象潮热谵语燥热之象病机病机-脾络不和，气血凝滞脾络不和，气血凝滞治法治法-通阳益脾，和络止痛，通阳益脾，和络止痛，泻实和胃泻实和胃特点特点-兼兼见潮热谵语等燥热见潮热谵语等燥热 之象之象病机病机-阳明腑实内结阳明腑实内结治法治法-通腑泻热，除满消胀通腑泻热，除满消胀资料仅供参考,不当之处，请联系改正。52兼导滞通便兼导滞通便桂枝、甘草辛甘化阳，通阳益脾桂枝、甘草辛甘化阳，通阳益脾生姜、大枣辛甘化阳，补脾和生姜、大枣辛甘化阳，补脾和胃胃芍药芍药重用芍药，配甘草缓急止痛重用芍药，配甘草缓急止痛活血和络，络通则痛止活血和络，络通则痛止大黄大黄合芍药增强活血和络之力合芍药增强活血和络之力方解方解二方是二方是桂枝汤桂枝汤加减而成。桂枝加芍药汤是桂枝汤加减而成。桂枝加芍药汤是桂枝汤倍倍芍药芍药；桂枝加大黄汤是桂枝加芍药汤；桂枝加大黄汤是桂枝加芍药汤,再加大黄再加大黄而成。而成。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。vv【原文】太阴为病，脉弱，其人续自便利，原文】太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（易动故也。（280280）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。54太阴病太阴病太阴病太阴病 腹痛腹痛腹痛腹痛 气血凝滞气血凝滞气血凝滞气血凝滞脾络不通脾络不通脾络不通脾络不通脉弱脉弱脉弱脉弱 下利下利下利下利 阳虚里寒阳虚里寒阳虚里寒阳虚里寒虚中虚中虚中虚中夹实夹实夹实夹实若用芍、黄若用芍、黄若用芍、黄若用芍、黄宜减之宜减之宜减之宜减之【原文分析】【原文分析】本条论本条论脾胃虚寒者当慎用苦寒攻下与阴柔之品。脾胃虚寒者当慎用苦寒攻下与阴柔之品。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。55 脉脉弱弱脾阳不足，生化乏源，气血鼓动无力。脾阳不足，生化乏源，气血鼓动无力。续自续自便利便利推测之词，因脾虚气陷，寒湿下注，虽暂时便推测之词，因脾虚气陷，寒湿下注，虽暂时便硬，而后必见下利。硬，而后必见下利。太阴病、脉弱者，纵有脾络不和之证，大黄、芍药等苦寒太阴病、脉弱者，纵有脾络不和之证，大黄、芍药等苦寒阴柔之品亦当慎用，因胃气弱则易动故也。阴柔之品亦当慎用，因胃气弱则易动故也。（脾胃虚弱之人，凡一切酸苦寒凉之品皆应慎用。（脾胃虚弱之人，凡一切酸苦寒凉之品皆应慎用。“宜减之宜减之”一指减量，二指减去，当斟酌而定。一指减量，二指减去，当斟酌而定。示人临证用药，要注意体质，当因人而异，尤须顾护胃气。示人临证用药，要注意体质，当因人而异，尤须顾护胃气。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。56【注家摘要】【注家摘要】v程郊倩云：程郊倩云：“倘大实而痛，于证似可急下然阴实而非阳实，仍从桂枝例倘大实而痛，于证似可急下然阴实而非阳实，仍从桂枝例升举阳邪，但加大黄破结滞之物升举阳邪，但加大黄破结滞之物”。v张隐庵云：张隐庵云：“乃太阳之邪入于地土，而脾络不通，故宜桂枝加芍药汤主乃太阳之邪入于地土，而脾络不通，故宜桂枝加芍药汤主之，此即小建中汤治腹中急痛之义也。大实病者，乃腐秽有余而不能去。之，此即小建中汤治腹中急痛之义也。大实病者，乃腐秽有余而不能去。故以桂枝加大黄主之故以桂枝加大黄主之”。v汪苓友：芍药之味酸寒汪苓友：芍药之味酸寒非气弱者所宜多用，故亦减之。非气弱者所宜多用，故亦减之。v冉雪峰：桂枝而纳入大黄，定法中有活法，大黄而融入桂枝，活法中又冉雪峰：桂枝而纳入大黄，定法中有活法，大黄而融入桂枝，活法中又有定法，反不失正，变不乖常，始终仍是用温，始终仍是禁下。有定法，反不失正，变不乖常，始终仍是用温，始终仍是禁下。观观其脾家实，须顾其胃气弱。其脾家实，须顾其胃气弱。v刘渡舟云：桂枝加芍药，可调和脾家气血，再加大黄又可攻逐肠胃间的刘渡舟云：桂枝加芍药，可调和脾家气血，再加大黄又可攻逐肠胃间的腐秽之物。腐秽之物。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。57v刘渡舟医案：林某某，男，刘渡舟医案：林某某，男，5252岁。大便下利达一年之久，岁。大便下利达一年之久，先后用多种抗菌素，收效不大。每日腹泻先后用多种抗菌素，收效不大。每日腹泻3 36 6次，呈水次，呈水样便，并挟有少量脓血，伴有里急后重，腹部有压痛，样便，并挟有少量脓血，伴有里急后重，腹部有压痛，以左下腹为甚，畏寒，发热以左下腹为甚，畏寒，发热(37(3755左右左右)舌红，苔白，舌红，苔白，脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为诊为“慢性菌痢慢性菌痢。辨证：。辨证：脾脏气血凝滞，木郁土中脾脏气血凝滞，木郁土中所致。治法：调脾家阴阳，疏通气血，并于土中伐木。所致。治法：调脾家阴阳，疏通气血，并于土中伐木。桂枝桂枝1O1O克，克，白芍白芍3030克克，炙甘草，炙甘草1O1O克，生姜克，生姜1O1O克，大枣克，大枣1212枚。服汤枚。服汤2 2剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。3 3剂剂后则大便基本成形，少腹之里急消失，服至后则大便基本成形，少腹之里急消失，服至4 4剂则诸症霍剂则诸症霍然而瘳。然而瘳。【医案选读医案选读】资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v按语：患痢日久，致脾胃不和，气血不调。腹泻而痛，里急按语：患痢日久，致脾胃不和，气血不调。腹泻而痛，里急后重，痛则不通，为脾家气滞血瘀之象。脾为土，肝属木，后重，痛则不通，为脾家气滞血瘀之象。脾为土，肝属木，脾家气血不利，而使肝木之气不达，故其脉见沉弦。又因久脾家气血不利，而使肝木之气不达，故其脉见沉弦。又因久利伤阴，气血郁滞，脾阴不和，故见舌红。治用桂枝加芍药利伤阴，气血郁滞，脾阴不和，故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和脾胃，疏通气血，益脾阴，平肝急，兼能疏泄肝木。汤以调和脾胃，疏通气血，益脾阴，平肝急，兼能疏泄肝木。本方用于太阴病之下利、腹痛，别具一格。临床运用本方时，本方用于太阴病之下利、腹痛，别具一格。临床运用本方时，如能抓住脾胃不和，气血不利和肝木乘土三个环节，则用之如能抓住脾胃不和，气血不利和肝木乘土三个环节，则用之不殆，历验不爽。不殆，历验不爽。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。59v刘渡舟医案：李某某，男，刘渡舟医案：李某某，男，3636岁。患慢性痢疾，多年屡治不岁。患慢性痢疾，多年屡治不愈。大便下利兼有红白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹愈。大便下利兼有红白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹满疼痛拒按。脉弦有力，舌绛苔黄。满疼痛拒按。脉弦有力，舌绛苔黄。v此脾胃气血不和挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不此脾胃气血不和挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。桂枝能止。治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。桂枝9 9克，克，白芍白芍1818克，生姜克，生姜9 9克，大枣克，大枣1O1O枚，炙甘草枚，炙甘草6 6克，大黄克，大黄6 6克，克，3 3剂。剂。嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆粘腻臭秽之物，嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆粘腻臭秽之物，而后下利日渐轻缓。而后下利日渐轻缓。vv 按语：本案辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上，又按语：本案辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上，又见腹痛拒按，脉按有力，舌绛苔黄等实证。见腹痛拒按，脉按有力，舌绛苔黄等实证。【医案选读】【医案选读】资料仅供参考,不当之处，请联系改正。60 【原文】伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以【原文】伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。（259259）三、太阴发黄证三、太阴发黄证资料仅供参考,不当之处，请联系改正。原文分析原文分析 本条论述太阴寒湿发黄及其治疗原则。本条论述太阴寒湿发黄及其治疗原则。伤寒，发汗太过伤寒，发汗太过可致脾阳受损，运化失健，可致脾阳受损，运化失健，寒湿内生，或素有寒湿，汗不如法，金匮云：寒湿内生，或素有寒湿，汗不如法，金匮云：“汗汗大出者，但风气去，湿气在。大出者，但风气去，湿气在。”以致寒湿中阻，进以致寒湿中阻，进而影响肝胆疏泄功能，胆汁外溢而发黄而影响肝胆疏泄功能，胆汁外溢而发黄。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。62 寒湿发黄寒湿发黄其黄色晦暗，不若湿热发黄之黄色鲜其黄色晦暗，不若湿热发黄之黄色鲜明如橘子色。明如橘子色。其治无方，但却提出了其治无方，但却提出了“以为不可下也，于寒以为不可下也，于寒湿中求之湿中求之”的治疗原则，温中散寒，除湿退黄，自的治疗原则，温中散寒，除湿退黄，自在不言之中在不言之中。后世多用茵陈术附汤、茵陈五苓散治后世多用茵陈术附汤、茵陈五苓散治之。之。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。63v成因：成因：v证候：证候：v病机：病机：v治法：治法：v方药：方药：v治禁：治禁：伤寒过汗，脾阳受损，寒湿内生伤寒过汗，脾阳受损，寒湿内生素有寒湿，汗不如法，寒湿内停素有寒湿，汗不如法，寒湿内停影响肝胆疏泄功能影响肝胆疏泄功能胆汁外溢而发黄胆汁外溢而发黄。黄色晦暗，口不渴或渴喜热饮，便溏，苔白腻，脉沉缓。黄色晦暗，口不渴或渴喜热饮，便溏，苔白腻，脉沉缓。寒湿中阻，脾阳不振，肝胆疏泄失职。寒湿中阻，脾阳不振，肝胆疏泄失职。温中散寒，除湿退黄温中散寒，除湿退黄茵陈术附汤、茵陈五苓散茵陈术附汤、茵陈五苓散不可攻下不可攻下资料仅供参考,不当之处，请联系改正。64 【原文】太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴【原文】太阴中风，四肢烦疼，脉阳微