二十一章危重病人的病情观察与抢救护理PPT课件.ppt

1.22.3一、病情一、病情观察的概念及意察的概念及意义二、二、护理人理人员应具具备的条件的条件三、病情三、病情观察的基本方法察的基本方法四、病情四、病情观察的内容察的内容 学学习内容内容3.病情病情观观察：察：即即护护理人理人员员在工作中在工作中积积极启极启动视动视、听、听、嗅、触等嗅、触等感感觉觉器官器官及及辅辅助工具助工具来来获获得得有关病人有关病人情况的情况的信息信息过过程。程。要要 求求：整体性、整体性、连续连续性性44.危重病人危重病人指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。5.6l 及及时发现病情病情变化化l 预见病情病情变化化l 为治治疗护理提供科学依据理提供科学依据l 为抢救救赢得得时间病情病情观察的意察的意义6.1.1.广博的医学知广博的医学知识识；2.2.严谨严谨的工作作的工作作风风；3.3.高度的高度的责责任心；任心；4.4.训练训练有素、敏有素、敏锐锐的的观观察能力；察能力；5.5.五勤：勤巡五勤：勤巡视视、勤、勤观观察、察、勤勤询问询问、勤思考、勤、勤思考、勤记录记录 77.8l 利用自身的感利用自身的感觉器官器官观察病人的方法察病人的方法包括包括视诊、听、听诊、触、触诊、叩、叩诊、嗅、嗅诊 （一）直接（一）直接观察法察法二、病情二、病情观察的基本方法察的基本方法8.9 视 诊（InspectionInspection）定定义：医医务人人员用用视觉来来观察病人全身察病人全身 或局部表或局部表现的方法的方法 方法方法:通通过医医务人人员的的眼睛眼睛直接直接观察，察，特殊部位借助特殊部位借助仪器器进行行 内容：内容：病人的外病人的外观、行、行为、意、意识、各系各系统的生理、病理的生理、病理变化化9.10定定义：医医务人人员用用听听觉听取身体各部位听取身体各部位发 出的声音而判断正常与否的方法。出的声音而判断正常与否的方法。方法：方法：用耳或听用耳或听诊器器内容：内容：心率、呼吸音、心率、呼吸音、肠蠕蠕动音、音、倾听听 听听 诊（AuscultationAuscultation）10.11定定义：医医务人人员通通过手的感手的感觉来感知病人身体某来感知病人身体某 部有无异常的方法部有无异常的方法方法：方法：浅部触浅部触诊法、深部触法、深部触诊法法内容：内容：体表温湿度、体表温湿度、弹性、光滑度、性、光滑度、脏器外形、器外形、软硬度、移硬度、移动度度 触触 诊（PalpationPalpation）11.12浅部触诊法深部触诊法浅部触浅部触诊法：法：将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。深部触深部触诊法：法：运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。常用于腹部位检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变12.13 叩叩 诊（PercussionPercussion）定定义：通通过手指叩手指叩击或手掌拍或手掌拍击被被检查部位体部位体 表，使之震表，使之震动而而产生音响，根据生音响，根据震震动和和声声 响响的特点来判断被的特点来判断被检查部位的部位的脏器有无异器有无异 常的方法。常的方法。内容：内容：常用于常用于对胸腹部做胸腹部做评估，如心界大小、腹估，如心界大小、腹 水水检测等。等。13.14间接叩诊法直接叩诊法14.15定定义：用用嗅嗅觉来辨来辨别发自病人的异常气味及与其健自病人的异常气味及与其健 康状况关系的方法。康状况关系的方法。方法：方法：用手将病人散用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨辨别气味的特点和性气味的特点和性质。内容：内容：呼吸系呼吸系统、消化系、消化系统、泌尿生殖系、泌尿生殖系统、皮肤、皮肤 系系统。嗅嗅 诊（SmellingSmelling）15.16 询 问（AskingAsking）l通通过与病人交与病人交谈而而获取其病情信息的方法取其病情信息的方法l适用于性格内向，少言寡适用于性格内向，少言寡语者者16.17 思思 考（考（ThinkingThinking）对观察察结果的分析、解果的分析、解释、评估，估，根据情况根据情况给予相予相应的的处理。理。17.l 通通过过与医生、家属的与医生、家属的交流交流及及相关相关书书面面资资料料获获得病情信息；得病情信息；l 借助借助仪仪器器获获得疾病信息。得疾病信息。18.1919.20.1.一般情况的一般情况的观观察；察；2.生命体征的生命体征的观观察；察；3.意意识识状状态态的的观观察；察；4.瞳孔的瞳孔的观观察；察；5.心理状心理状态态的的观观察；察；6.特殊特殊检查检查或或药药物治物治疗疗的的观观察察。2121.22 1.1.发育与体型育与体型发育育：正常与否通常以年正常与否通常以年龄与智力和体格成与智力和体格成长状状态 （身高、体重、第二性征）是否相（身高、体重、第二性征）是否相应来判断。来判断。（一）一般情况的（一）一般情况的观察察成人成人发育正常指育正常指标：头部的部的长度度为身高的身高的1/7-1/81/7-1/8胸胸围为身高的身高的1/21/2双上肢双上肢展开后展开后，左右指端的距离左右指端的距离与身高基本一致与身高基本一致坐高坐高约等于下肢的等于下肢的长度度22.体型体型：身体各部：身体各部发育的外育的外观表表现，包括骨，包括骨 骼，肌肉的成骼，肌肉的成长与脂肪分布的状与脂肪分布的状态 匀称型（正力型）匀称型（正力型）瘦瘦长型（无力型）型（无力型）矮胖型（超力型）矮胖型（超力型）23.饮饮食情况：食情况：病人的食欲、食量；病人的食欲、食量；进进食后反食后反应应；饮饮食食习惯习惯；特殊偏好。特殊偏好。营营养状况：养状况：皮肤，毛皮肤，毛发发，皮下脂肪，肌肉的，皮下脂肪，肌肉的发发育情况育情况2424.常常见见的的几种典几种典型面容型面容急性病容急性病容慢性病容慢性病容二尖瓣面容二尖瓣面容贫血面容血面容25.表表现为现为面色潮面色潮红红，兴奋兴奋不安，鼻翼扇不安，鼻翼扇动动，呼，呼吸急促，口唇吸急促，口唇疮疮疹，疹，表情痛苦，表情痛苦，见见于急性于急性热热病，如大叶性肺炎、病，如大叶性肺炎、疟疟疾等病人。疾等病人。26.表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。肾上腺肿瘤27.表表现为现为双双颊颊紫紫红红，口，口唇唇发绀发绀，见见于于风风湿湿性心性心脏脏病病人。病病人。28.表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。29.满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须，见于肾上腺皮质功能亢进及长期应用肾上腺皮质激素的病人。30.病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。31.甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出，目光闪烁，兴奋，烦躁，见于甲亢病人。32.334.4.体体 位位 个体在卧位个体在卧位时所所处的状的状态，对某某 些疾病的些疾病的诊断具有一定意断具有一定意义。常常见体位：自体位：自动体位体位 被被动体位体位（患者不能自己调整或变换身体的位置。常见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的患者。）被迫体位被迫体位 33.345.5.姿姿势与步与步态 疾病可引起异常的姿疾病可引起异常的姿势和步和步态；常常见典型异常步典型异常步态：蹒跚步跚步态（鸭步，步，waddling gait）醉酒步醉酒步态（drinking mans gait）34.3535.366.6.睡睡 眠眠 睡眠深浅睡眠深浅 时间长短短 有无失眠或嗜睡有无失眠或嗜睡36.37 观察的方法主要靠察的方法主要靠视诊，有，有时需配合触需配合触诊。观察的内容：皮肤的察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、色、温度、湿度、弹性、有无出血、水性、有无出血、水肿、皮疹、皮疹、完整性等。完整性等。7.7.皮肤与粘膜皮肤与粘膜37.38观察的内容察的内容 呕吐次数、呕吐次数、时间、方式。、方式。呕吐物性状、量、色、呕吐物性状、量、色、气味。气味。呕吐呕吐时伴随症状伴随症状8.8.呕吐物呕吐物呕吐呕吐(Vomiting)胃内容物或一部分小胃内容物或一部分小肠内容物内容物,由于胃由于胃肠逆蠕逆蠕动增加，增加，进入食管，通入食管，通过口腔而排出体外的口腔而排出体外的现象。象。38.399.9.分泌物、排分泌物、排 泄泄 物物 痰液：性痰液：性质、量、气味、量、气味 粪便：量、形状、便：量、形状、颜色、内容物、气味色、内容物、气味 及次数及次数 尿液：量、尿液：量、颜色、透明度、气味及次数色、透明度、气味及次数39.40（二）生命体征的（二）生命体征的观察察 生命体征包括哪些内容？生命体征包括哪些内容？各各项生命体征的正常生命体征的正常值？40.l体温，体温，应观应观察温度高低、察温度高低、热热型及其伴随症状。型及其伴随症状。l若体温低于若体温低于3535，或突，或突然升高达然升高达4040以上，提以上，提示病情示病情严严重。重。41.l 脉搏，脉搏，应观应观察察频频率、率、节节律和律和强强弱。弱。l 如脉搏少于如脉搏少于60次次/min，或多于，或多于140次次/min，出，出现间现间歇歇脉、脉搏短脉、脉搏短绌绌，均，均说说明病情有明病情有变变化。化。42.l呼吸，呼吸，应观应观察呼吸的察呼吸的频频率、率、节节律、深浅度、呼吸的声音律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困以及有无呼吸困难难、呼吸道、呼吸道梗阻等。梗阻等。l呼吸呼吸严严重抑制重抑制时时，可出，可出现现点点头样头样呼吸或潮式呼吸。呼吸或潮式呼吸。l成人呼吸成人呼吸频频率超率超过过40次次/min或少于或少于8次次/min，都是，都是病情病情严严重的征象。重的征象。43.l应应注意血注意血压变压变化的原因、不同部位血化的原因、不同部位血压压差差异、脉异、脉压压等。等。l对对高血高血压压和休克患者的血和休克患者的血压观压观察有特殊意察有特殊意义义。l若舒若舒张压张压持持续续高于高于95mmHg(12.6Kpa)以上，以上，或收或收缩压缩压持持续续低于低于90mmHg (12.0Kpa)以下以下或血或血压时压时高高时时低，均低，均为为异常的表异常的表现现。44.45（三）意（三）意识状状态的的观察察-重点重点l 意意识(Consciousness)大大脑高高级神神经中枢功能活中枢功能活动的的综合表合表现，即，即对环境的境的知知觉状状态。l 意意识障碍障碍（disturbance of consciousness）个体个体对外界外界环境刺激缺乏正常反境刺激缺乏正常反应的一种精神状的一种精神状态。45.46意意识障障碍碍 嗜嗜 睡睡 意意 识 模模 糊糊 昏昏 睡睡 昏昏 迷迷浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷46.47嗜嗜 睡睡l 程度程度最最轻的意的意识障碍；障碍；l 病人病人处于于持持续睡眠状睡眠状态；l 可被可被轻度刺激或度刺激或语言言唤醒醒；l 醒后醒后能正确回答能正确回答问题，但反，但反应迟钝；l 停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。47.48l 较嗜睡深嗜睡深的一种意的一种意识障碍；障碍；l 思思维和和语言言不不连贯；l 患者的患者的时间、地点、人物、地点、人物定向力定向力发生障碍；生障碍；l 可有可有错觉、幻、幻觉、躁、躁动不安、不安、谵妄或精神妄或精神 错乱。乱。意意识模糊模糊48.49昏昏 睡睡l 病人病人处于熟睡状于熟睡状态，不易不易唤醒醒；l 在在强烈刺激烈刺激下可被下可被唤醒；醒；l 醒醒时答答话含糊含糊或或答非所答非所问；l 停止刺激后很快又停止刺激后很快又入睡入睡。49.50浅浅 昏昏 迷迷l 意意识大部分大部分丧失；失；l 无自主运无自主运动；l 声、光刺激声、光刺激无反无反应；l 疼痛刺激可有痛苦表情及疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反避反应；l 瞳孔瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运运动可存在；可存在；l BP、P、R无明无明显改改变，可有大小便异常。，可有大小便异常。50.51深深 昏昏 迷迷l 意意识完全完全丧失；失；l 对各种刺激各种刺激全无反全无反应；l 深浅深浅反射反射均均消失；消失；l BP、P、R有改有改变，大小便异常。，大小便异常。51.GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好52.53（四）瞳孔的（四）瞳孔的观察察l 瞳孔的大小与瞳孔的大小与对称性称性l 瞳孔的形状瞳孔的形状l 瞳孔的瞳孔的对光反光反应53.54瞳孔的大小与瞳孔的大小与对称性称性l 正常瞳孔直径正常瞳孔直径25mm，两，两侧等大等等大等圆；l 双双侧瞳孔瞳孔缩小：有机磷、小：有机磷、氯丙丙嗪、吗啡等中毒；啡等中毒；l 单侧瞳孔瞳孔缩小：同小：同侧小小脑幕裂孔疝的初期；幕裂孔疝的初期；l 双双侧瞳孔散大：瞳孔散大：颅内内压增高、阿托品中毒等；增高、阿托品中毒等；l 单侧瞳孔散大：同瞳孔散大：同侧小小脑幕裂孔疝的幕裂孔疝的进展期；展期；54.55瞳孔的形状瞳孔的形状l 正常瞳孔呈正常瞳孔呈圆形形l 瞳孔呈瞳孔呈椭圆形：青光眼形：青光眼l 瞳孔呈不瞳孔呈不规则形：虹膜粘形：虹膜粘连55.56瞳孔的瞳孔的对光反光反应l 正常瞳孔正常瞳孔遇光收遇光收缩，昏暗昏暗处扩大大。l 对光反光反应消失消失：病情危重或深昏迷：病情危重或深昏迷56.57l 认知能力的知能力的观察察l 情情绪状状态的的观察察l 压力及力及应对的的观察察l 社会状况的社会状况的观察察（五）心理状（五）心理状态的的观察察57.58l 特殊特殊检查后的后的观察：察：防止防止并并发症症的的发生；生；l 一些治一些治疗时对病人的病人的观察：察：观察治察治疗是否是否 有效有效、有无、有无并并发症症；l 药物治物治疗病人的病人的观察：察：观察察药物治物治疗的的效果效果 及及毒副反毒副反应。（六）特殊（六）特殊检查或或药物治物治疗的的观察察58.患者自理能力的患者自理能力的观观察：察：ADL量表（日常生活活量表（日常生活活动动能力量表）：能力量表）：评评定患者定患者生活自理能力生活自理能力，包括，包括生活料理生活料理、生活生活工具使用工具使用等。等。5959.60说明：1、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃2、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成3、指2448小时情况，由看护者提供工具，也给5分：如挤好牙膏，准备好水等4、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套 5、指1周内情况 6、指2448小时情况,插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分 7、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事 8、0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立 9、指在屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护 10、10分=可独立借助辅助工具上楼60.一、一、抢抢救工作的救工作的组织组织管理与管理与抢抢救救设备设备管理管理抢抢救工作的救工作的组织组织管理管理-指定指定抢抢救救负责负责人，人，组组成成抢抢救小救小组组 -制定制定抢抢救方案救方案 -制定制定抢抢救救护护理理计计划划 -做好做好查对查对工作、工作、抢抢救救记录记录 、做好交接班工作、做好交接班工作 -安排安排护护士参加医生士参加医生组织组织的的查查房、会房、会诊诊、病例、病例讨论讨论 -抢抢救室内救室内应备应备有完善的有完善的抢抢救器械和救器械和药药品品 -抢抢救用物的日常救用物的日常维护维护61五定内容：五定内容：定数量品种定数量品种定点安置定点安置定人保管定人保管定期消毒定期消毒灭菌菌定期定期检查维修修61.抢抢救救设备设备管理管理-抢抢救室救室 -抢抢救床救床-抢抢救救车车 各种常用急救各种常用急救药药品品 、急救用无菌物品、其他急、急救用无菌物品、其他急救用物救用物-急救器械急救器械 6262.63n n抢救室救室n n抢救床救床n n抢救救车n n急救器械急救器械63.64急救急救药品品无菌物品无菌物品其它用物其它用物64.6565.+如气管切开包、如气管切开包、静脉切开包、静脉切开包、导导尿包、气管插管尿包、气管插管包、各种穿刺包、包、各种穿刺包、缝缝合包，以及心合包，以及心内注射内注射长针头长针头等。等。6666.67消毒皮肤用物、开口器、消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌舌板、舌钳、喉、喉镜、治、治疗盘、血、血压计、听、听诊器、器、扣扣诊锤、简易呼吸器、手易呼吸器、手电筒、止血筒、止血带、绷带、胶、胶布、布、电源插座等。源插座等。67.6868.6969.7070.7171.7272.负压吸引吸引灯灯氧气氧气呼吸机 主主抢救医生救医生主主抢救救护士士抢救救车心心电监护仪辅助助抢救救医生医生73.危重患者的病情监测 对对危重患者由于病情危重、病情危重患者由于病情危重、病情变变化快，因化快，因此此对对其各系其各系统统功能功能进进行持行持续监测续监测可以可以动态动态了了解患者整体状解患者整体状态态、疾病危、疾病危险险程度、以及各系程度、以及各系统脏统脏器的器的损损害程度，害程度，对对及及时发现时发现病情病情变变化、化、及及时诊时诊断和断和抢抢救救处处理是极理是极为为重要重要7474.7575.-中枢神中枢神经经系系统监测统监测 -循循环环系系统监测统监测-呼吸系呼吸系统监测统监测 -肾肾功能功能监测监测 -体温体温监测监测76病情病情监测76.保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅-重点重点l-清醒患者清醒患者:定定时时做深呼吸或做深呼吸或轻轻拍背部，以助分泌物咳拍背部，以助分泌物咳出出l-昏迷患者昏迷患者:应应使患者使患者头头偏向一偏向一侧侧，及，及时时吸出呼吸道泌吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通物，保持呼吸道通畅畅l-呼吸咳嗽呼吸咳嗽训练训练、肺部物理治、肺部物理治疗疗、吸痰等，、吸痰等，预预防分泌物防分泌物淤淤积积、坠积坠积性肺炎及肺不性肺炎及肺不张张等等7777.加加强强临临床基床基础护础护理理-重点重点 78l-保持患者良好的个人保持患者良好的个人卫生生 l-皮肤皮肤护理理 l-维持排泄功能持排泄功能 l-保持肢体功能保持肢体功能 l-做好呼吸咳嗽做好呼吸咳嗽训练，防止，防止坠积性肺炎性肺炎 l-注意患者安全注意患者安全 l-保持保持导管通管通畅78.危重患者的心理危重患者的心理护护理理l-在在对对危重患者危重患者进进行行抢抢救的救的过过程中，由于各种因程中，由于各种因素的影响，会素的影响，会导导致患者致患者产产生极大的心理生极大的心理压压力。力。l-患者的家人也会因自己所患者的家人也会因自己所爱爱的人的生命受到威的人的生命受到威胁胁而而经历经历一系列心理一系列心理应应激反激反应应，因而，心理，因而，心理护护理理是是护护理人理人员员的重要的重要职责职责之一之一。7979.护护士士应应做到做到l-表表现现出出对对患者的照患者的照顾顾关心、同情、尊敬和接受关心、同情、尊敬和接受 l-在任何操作前向患者做在任何操作前向患者做简单简单、清晰的解、清晰的解释释 l-对进对进行呼吸机治行呼吸机治疗疗的患者，的患者，应应向其解向其解释释呼吸机的使用意呼吸机的使用意 义义，并向患者保，并向患者保证证机械通气支持是机械通气支持是暂时暂时的的l-保保证证与患者的有效沟通与患者的有效沟通l-鼓励患者参与自我鼓励患者参与自我护护理活理活动动和治和治疗疗方法的方法的选择选择 l-尽可能多地采取尽可能多地采取“治治疗疗性触摸性触摸”l-鼓励家属及鼓励家属及亲亲友探友探视视患者，与患者沟通，向患者患者，与患者沟通，向患者传递传递 爱爱、关心与支持关心与支持 l-减少减少环环境因素刺激：境因素刺激：“四四轻轻”8080.81 患者李某，因突患者李某，因突发意意识障碍两小障碍两小时入入院，急院，急诊CTCT示示“脑干出血干出血”。入我科。入我科时患者呈浅昏迷状，左患者呈浅昏迷状，左侧瞳孔直径瞳孔直径约为1 1MMMM，右右侧瞳孔直径瞳孔直径约为2MM2MM，对光反光反射均射均迟钝。T39.6,P148T39.6,P148次次/分分,R48,R48次次/分分BP240/140MMHG,BP240/140MMHG,大小失禁大小失禁,右右侧肢体肢体肌力肌力约为0 0级。家中。家中仅有一位有一位8080岁老人留老人留陪。陪。请问：我：我们应从哪从哪些方面些方面观察患者的察患者的病情？病情？81.