COPD——病例讨论.ppt

病例讨论慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病病例特点n患者，女，患者，女，6565岁，反复咳嗽、咳痰伴气促岁，反复咳嗽、咳痰伴气促5 5年，加剧年，加剧6 6天，于天，于2014.6.212014.6.21入入住我院。住我院。n缘于入院前缘于入院前5 5年年“受凉受凉”后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，痰色白，量后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，伴活动后气促，休息后气促可缓解，无畏寒、发中等，不粘，易咳出，伴活动后气促，休息后气促可缓解，无畏寒、发热，无咽痛等不适，就诊当地医院，经治疗后（具体不祥）好转。上述热，无咽痛等不适，就诊当地医院，经治疗后（具体不祥）好转。上述症状每年冬春季节好发，每次持续时间长短不等（累计超过症状每年冬春季节好发，每次持续时间长短不等（累计超过3 3个月）。个月）。6 6天前因天前因“受凉受凉”后上述症状再发，且症状较前加重，痰色黄，量多，轻后上述症状再发，且症状较前加重，痰色黄，量多，轻微活动后即感气促，无发热、浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，就诊当地微活动后即感气促，无发热、浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，就诊当地医院，考虑医院，考虑“慢性支气管炎急性发作并肺部感染慢性支气管炎急性发作并肺部感染”，予，予“抗感染、抗炎抗感染、抗炎平喘平喘”（具体用药不祥）等治疗后未见明显好转，为进一步诊治，转诊（具体用药不祥）等治疗后未见明显好转，为进一步诊治，转诊我院。我院。n有有“高血压病高血压病”病史病史5 5年。年。n有吸烟史有吸烟史5050年，约年，约2020支支/天，机会饮酒。其他既往史、个人史、月经史、天，机会饮酒。其他既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无特殊。婚育史、家族史等无特殊。病例特点-入院查体nT 37.0，P 94次次/分，分，R 21次次/分，分，BP 105/63mmHg，SpO2 91%（吸氧下）。（吸氧下）。n神志清楚，球结膜稍水肿，双侧触觉语颤对称神志清楚，球结膜稍水肿，双侧触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率及散在的干湿性啰音。心率9494次次/分，律齐。分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。病例特点-辅助检查（门诊）n6.21 6.21 血气分析：血气分析：PH 7.253PH 7.253，PaO2 156.5mmHgPaO2 156.5mmHg，PaCO2 PaCO2 77.0mmHg77.0mmHg，HCO3HCO3 34.3mmolL34.3mmolL，BE 4.8mmolL BE 4.8mmolL，SaO2 SaO2 98.9%98.9%。n6.21 6.21 血常规：血常规：NEUT%91.1%NEUT%91.1%，NEUT#8.72*10NEUT#8.72*109 9mmol/Lmmol/L，LYM%8.42%LYM%8.42%。n6.21 DDi6.21 DDi：1.28ug/ml1.28ug/ml；n6.21 6.21 生化八项：钠生化八项：钠 127.6mmolL 127.6mmolL，氯，氯 80.2mmolL 80.2mmolL。n6.21 6.21 头颅头颅+肺部肺部CTCT：1.1.脑肿胀，可疑蛛网膜下腔出血；脑肿胀，可疑蛛网膜下腔出血；2.2.右额叶小片状低密度灶，考虑腔梗；右额叶小片状低密度灶，考虑腔梗；3.3.肺气肿；肺气肿；4.4.双肺散双肺散在陈旧性病灶。在陈旧性病灶。n6.21 6.21 复查头颅复查头颅CTCT、床边心脏彩超、凝血四项、肝功能均阴、床边心脏彩超、凝血四项、肝功能均阴性。性。病例特点-辅助检查（住院）n入院后完善相关检查。n6.21 6.21 血气分析：血气分析：PH 7.317PH 7.317，PaO2 99.2mmHgPaO2 99.2mmHg，PaCO2 PaCO2 59.6mmHg59.6mmHg，HCO3HCO3 30.8mmolL 30.8mmolL，BE 3.5mmolLBE 3.5mmolL，SaO2 96.8%SaO2 96.8%。n6.22 6.22 血气分析：血气分析：PH 7.32PH 7.32，PaO2 87.3mmHgPaO2 87.3mmHg，PaCO2 PaCO2 67mmHg67mmHg，HCO3HCO3 34.8mmolL 34.8mmolL，BE 6.8mmolL BE 6.8mmolL，SaO2 95.3%SaO2 95.3%。n尿常规、粪常规、生化全套、痰涂片、痰结核菌涂片、尿常规、粪常规、生化全套、痰涂片、痰结核菌涂片、痰培养、输血前普查、心电图等基本正常。痰培养、输血前普查、心电图等基本正常。入院诊断n反复咳嗽、咳痰伴气促反复咳嗽、咳痰伴气促5 5年，每年，每年冬春季节好发，每次持续累年冬春季节好发，每次持续累计超过计超过3 3个月。此次发病咳嗽、个月。此次发病咳嗽、咳痰症状加剧咳痰症状加剧6 6天，痰黄，量多。天，痰黄，量多。查体肺部可闻及湿啰音，结合查体肺部可闻及湿啰音，结合血象高。血象高。慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作并肺部感染并肺部感染o 血气分析结果血气分析结果失代偿性呼吸性酸中毒失代偿性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒并代谢性碱中毒o 肺部及头颅肺部及头颅CTCT结结果果阻塞性肺气肿；蛛网膜阻塞性肺气肿；蛛网膜下腔出血待排；腔隙性下腔出血待排；腔隙性脑梗塞脑梗塞o 高血压病史高血压病史高血压病高血压病3 3级（极高危）级（极高危）o 生化八项结果生化八项结果血电解质紊乱（低钠、血电解质紊乱（低钠、低氯血症）低氯血症）治疗n一般处理：一般处理：I I级护理，心电、血压、血氧饱和度监测，级护理，心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧，记吸氧，记2424小时尿量等。小时尿量等。n抗菌药物：抗菌药物：n（2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南）使用指针：(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；(2)脓性痰在内的2个必要症状；(3)需要有创或无创机械通气治疗。n初始抗菌治疗的建议：对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况等选用，病情较重者可用b-内酰胺类酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。拉氧头孢拉氧头孢+拜复乐拜复乐治疗n支气管扩张剂支气管扩张剂 b b2 2受体激动剂：特布他林受体激动剂：特布他林 0.5mg bid 0.5mg bid 雾化吸入雾化吸入 抗胆碱能药物：异丙托溴铵抗胆碱能药物：异丙托溴铵 0.5mg bid 0.5mg bid 雾化吸雾化吸入入 茶碱类药物：多索茶碱茶碱类药物：多索茶碱 0.2 bid iv-vp0.2 bid iv-vpn糖皮质激素：氢化泼尼松糖皮质激素：氢化泼尼松 10mg bid 10mg bid 雾化吸入雾化吸入n呼吸兴奋剂：尼可刹米呼吸兴奋剂：尼可刹米 1.125 bid iv-vp1.125 bid iv-vpn其他：化痰、制酸护胃、营养脑神经、纠正水电解质其他：化痰、制酸护胃、营养脑神经、纠正水电解质紊乱等治疗。紊乱等治疗。入院第3天n入院后第入院后第3 3天，患者出现神志不清，呼之能应，无口吐白天，患者出现神志不清，呼之能应，无口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。沫、大小便失禁、四肢抽搐等。n查体：神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，约查体：神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，约3mm3mm，对，对光反射存在，球结膜水肿，双肺呼吸音低，双肺可闻及光反射存在，球结膜水肿，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率散在的干湿性啰音。心率104104次次/分，律齐。全腹软，无分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。患者神志不清的原因？患者神志不清的原因？神志不清的原因n代谢性脑病：代谢性脑病：慢性支气管炎患者，此次发病有 呼吸衰竭，查体有球结膜水肿。患者有高血压病史。n颅脑疾病：颅脑疾病：有高血压病史，门诊头颅CT提示 脑肿胀，蛛网膜下腔出血待排。n其他：其他：肺性脑病肺性脑病高血压性脑病高血压性脑病脑血管意外脑血管意外神志不清的处理n急查血气分析：急查血气分析：PH 7.302PH 7.302，PaO2 101.0mmHgPaO2 101.0mmHg，PaCO2 PaCO2 80.1mmHg 80.1mmHg，HCO3HCO3 40mmolL 40mmolL，BEBE 10.5mmolL 10.5mmolL，SaO2 96.6%SaO2 96.6%。n请神经内科、神经外科会诊，均考虑请神经内科、神经外科会诊，均考虑“肺性脑病肺性脑病”诊诊断可能。断可能。n处理：调低氧流量，监测血气分析处理：调低氧流量，监测血气分析 甲强龙甲强龙 80mg qd 80mg qd 静脉滴注静脉滴注 尼可刹米尼可刹米 1.875 bid iv-vp1.875 bid iv-vp 甘油果糖脱水减轻颅内压甘油果糖脱水减轻颅内压监测血气分析n6.23 6.23 血气分析：血气分析：PH 7.307PH 7.307，PaO2 59.0mmHgPaO2 59.0mmHg，PaCO2 73.1mmHgPaCO2 73.1mmHg，HCO3HCO3 36.9mmolL 36.9mmolL，BE 8.1mmolLBE 8.1mmolL，SaO2 85.9%SaO2 85.9%。n6.24 6.24 血气分析：血气分析：PH 7.302PH 7.302，PaO2 99.1mmHgPaO2 99.1mmHg，PaCO2 76.4mmHgPaCO2 76.4mmHg，HCO3HCO3 38.1mmolL 38.1mmolL，BE 9.0mmolLBE 9.0mmolL，SaO2 96.5%SaO2 96.5%。n6.24 6.24 血气分析：血气分析：PH 7.337PH 7.337，PaO2 97.5mmHgPaO2 97.5mmHg，PaCO2 56.6mmHgPaCO2 56.6mmHg，HCO3HCO3 30.6mmolL 30.6mmolL，BE 3.8mmolLBE 3.8mmolL，SaO2 96.9%SaO2 96.9%。n6.26 6.26 血气分析：血气分析：PH 7.354PH 7.354，PaO2 74.4mmHgPaO2 74.4mmHg，PaCO2 60.5mmHgPaCO2 60.5mmHg，HCO3HCO3 34mmolL 34mmolL，BE 6.9mmolLBE 6.9mmolL，SaO2 93.5%SaO2 93.5%。n6.28 6.28 血气分析：血气分析：PH 7.39PH 7.39，PaO2 74.8mmHgPaO2 74.8mmHg，PaCO2 49.5mmHgPaCO2 49.5mmHg，HCO3HCO3 30.3mmolL 30.3mmolL，BE 4.7mmolLBE 4.7mmolL，SaO2 94.4%SaO2 94.4%。患者于患者于07.0107.01神志转清。神志转清。治疗药物调整n抗菌药：抗菌药：拉氧头孢+拜复乐 头孢唑肟+克林霉素n糖皮质激素：糖皮质激素：n呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂：尼可刹米 1.875 bid 1.125 bid 甲强龙80mg qd甲强龙80mg qd甲强龙40mg qd(午后)甲强龙40mg qd氢 泼 40mg qd 氢 泼 40mg bid 氢 泼40mg qd 美卓乐12mg qd4天3天3天3天4天3天完善诊断n完善检查：完善检查：07.0807.08肺功能：肺功能：FEV1/FVC 54.93%,FEV1FEV1/FVC 54.93%,FEV1实实/预预 44.8%44.8%以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，弥散功以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，弥散功能中度减退，气道阻力高。能中度减退，气道阻力高。n完善诊断：完善诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染n慢阻肺综合评估：慢阻肺综合评估：D D组组 风险高，症状多，呼吸困难等级风险高，症状多，呼吸困难等级2 2级，重级，重度气流受限。度气流受限。患者咳嗽、咳痰、气促症状好转，并于患者咳嗽、咳痰、气促症状好转，并于07.1007.10出院。出院。mMRC症状评估症状评估 呼吸困难呼吸困难 呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度 评价等级评价等级 0级 只有在剧烈活动时感到呼吸困难 1级 在平地快步行走或步行爬小坡时出现 气短 2级 由于气短，平地行走时比同龄人慢或 者需要停下来休息 3级 在平地行走约100 m或数分钟后需要停 下来喘气 4级 因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿 脱衣服时出现呼吸困难表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷肺功能评估肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%I级轻度80%II级中度50%-79%III级重度30%-49%IV级极重度30%气流受限严重程度的肺功能分级气流受限严重程度的肺功能分级注：为吸入支气管舒张剂后的FEV1值慢阻肺综合评估的示意图C组D组A组B组mMRC2级级风风险险（气气流流受受限限分分级级）IV级III级II级I级稳定期治疗：n稳定期治疗：稳定期治疗：长期氧疗长期氧疗 ICS+ICS+b b2 2受体激动剂：信必可都保受体激动剂：信必可都保 2 2吸吸 bid bid 吸入吸入 抗胆碱能药物：噻托溴铵抗胆碱能药物：噻托溴铵 18ug qd 18ug qd 吸入吸入 茶碱类药物：多索茶碱茶碱类药物：多索茶碱 0.2 bid0.2 bid 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4(PDE-4)4(PDE-4)抑制剂抑制剂:顺尔宁顺尔宁 10mg qn10mg qn 其他治疗：化痰、提高免疫力等。其他治疗：化痰、提高免疫力等。