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胆道疾病胆道疾病1第一节第一节 概述概述一、解剖生理特点：一、解剖生理特点：n n胆道系统：n n肝内胆管肝内胆管n n肝外胆管肝外胆管n n肝外胆管：n n左、右肝管左、右肝管n n肝总管肝总管n n胆囊胆囊n n胆总管胆总管2肝内胆管肝内胆管31、胆管：、胆管：n n胆内胆管经多级汇合成左、右肝管；肝内胆管的行程：n n毛细胆管小叶胆管肝段、肝叶胆管左、右肝管肝外胆管肝总管+胆囊管胆总管n n左肝管长约2.54cm，右肝管长约13cmn n肝总管长24cm，直径0.40.6cm（有时来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，此即副肝管，术中注意识别）n n胆总管长79cm，直径0.60.8cm4n n胆总管分四段：胆总管分四段：n n十二指肠上段（胆道手术切开部位）十二指肠上段（胆道手术切开部位）n n十二指肠后段十二指肠后段n n胰腺段胰腺段n n十二指肠内段（有十二指肠内段（有OddiOddi括约肌围绕，控制胆汁和胰液括约肌围绕，控制胆汁和胰液的排出防止十二指肠液反流）的排出防止十二指肠液反流）n n正常时壁薄呈天兰色，在肝十二指肠韧带右缘，正常时壁薄呈天兰色，在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，经十二指肠球门静脉右前方，肝动脉右侧下行，经十二指肠球部后方，胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指部后方，胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁；肠第二段后内侧壁；8585的人在此处与胰管汇合的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹（成膨大的壶腹（VaterVater壶腹），共同开口于十二指壶腹），共同开口于十二指肠乳头，口径约肠乳头，口径约0.9cm0.9cm，此汇合处有，此汇合处有OddiOddi括约肌围括约肌围绕。结石亦常易嵌顿于此绕。结石亦常易嵌顿于此 52、胆囊：、胆囊：n n胆囊呈梨形长812cm，宽35cm，容积为4060ml，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内（左右肝的分界），颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（hartmann）氏袋，结石常嵌顿于此n n胆囊管长23cm，直径约0.3cm，汇入胆总管，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特（heister）氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意6肝肝外外胆胆道道系系统统7胆囊管开口变异胆囊管开口变异89胆囊的生理：胆囊的生理：n n浓缩功能浓缩功能：浓缩胆汁：浓缩胆汁510510倍倍n n排出胆汁排出胆汁：胆囊收缩素（：胆囊收缩素（CCKCCK）、迷走神经）、迷走神经收缩收缩 n n分分泌泌粘粘液液：20ml/h20ml/h，主主要要是是粘粘蛋蛋白白，保保护护润润滑滑胆胆囊囊粘膜。胆囊管梗阻时呈粘膜。胆囊管梗阻时呈“白胆汁白胆汁”胆囊积液胆囊积液n n胆囊排空：胆囊排空：n n与进食的种类和量有关与进食的种类和量有关n n小肠粘膜分泌胆囊收缩素（小肠粘膜分泌胆囊收缩素（CCKCCK），使胆囊收缩），使胆囊收缩n n刺刺激激迷迷走走神神经经时时胆胆囊囊收收缩缩，OddiOddi氏氏括括约约肌肌松松弛弛，使胆汁排入肠道使胆汁排入肠道n n刺激交感神经抑制胆囊收缩，刺激交感神经抑制胆囊收缩，OddiOddi氏括约肌收缩氏括约肌收缩103、胆囊三角：、胆囊三角：n n胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过n n胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义 n n胆囊淋巴流入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结；肝外胆管淋巴引流到肝总管后方淋巴结11124、生理功能：、生理功能：n n胆道系统具有分泌、储存、浓缩和输送胆汁的功能n n（1）输送胆汁、分泌粘液的功能：肝细胞每日可分泌胆汁8001000ml，受神经和内分泌调节；胆管有蠕动作用4次/min n n（2）储存、浓缩和排出胆汁：胆囊功能n n（3）胆囊切除后，胆总管能部分扩张，代偿胆囊的浓缩功能n n（4）肝脏分泌胆汁的分泌压最大为3.83kPa（39cmH2O），当胆道梗阻时，胆管内压力如超过胆汁分泌压，即可发生胆血反流且胆汁停止分泌13n n胆汁成分：n n水（水（97%97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵磷脂、脂肪酸），蛋白质和电解质。磷脂、脂肪酸），蛋白质和电解质。pH 6.08.8 pH 6.08.8 n n胆汁的分泌：n n肝脏分泌肝脏分泌8001000ml/d8001000ml/dn n迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌肠血管活性肽促进胆汁分泌n n胆汁的作用：n n乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收n n刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁n n抑制肠道内细菌和内毒素生成抑制肠道内细菌和内毒素生成n n中和胃酸中和胃酸14二、特殊检查方法：二、特殊检查方法：n n目的：明确疾病的位置、性质以及鉴别诊断的需要n n1、超声检查：、超声检查：B超超首选；适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断n n对胆囊结石的准确率为对胆囊结石的准确率为929298%98%n n对阻塞性黄疸的判断，诊断准确率为对阻塞性黄疸的判断，诊断准确率为90%90%以上以上n n术中术中B B超引导手术取石超引导手术取石n n通过十二指肠镜置入超声探头行内镜超声，鉴通过十二指肠镜置入超声探头行内镜超声，鉴别十二指肠乳头、胆总管下段的病变别十二指肠乳头、胆总管下段的病变1516n n2、经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：）：n n有创检查，在有创检查，在X X线监控或线监控或B B超引导下用细针经皮超引导下用细针经皮肤穿刺肝内胆管，注入造影剂后摄片，可得到肤穿刺肝内胆管，注入造影剂后摄片，可得到清楚的树状的胆管影像清楚的树状的胆管影像n n目的目的：了解胆道梗阻及病变部位，梗阻引起黄：了解胆道梗阻及病变部位，梗阻引起黄疸可同时行疸可同时行PTCDPTCDn n适应症适应症：梗阻性黄疸：梗阻性黄疸ERCPERCP失败、术后黄疸疑残失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、石或胆管狭窄、B B超肝内胆管扩张超肝内胆管扩张n n并发症并发症：胆汁漏出、出血、胆道感染：胆汁漏出、出血、胆道感染n n禁忌症禁忌症：碘过敏、出凝血异常、急性胆道感染：碘过敏、出凝血异常、急性胆道感染17n n3、内窥镜逆行胰胆管造影（、内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）：）：n n有创检查，用十二指肠镜直视下从十二指肠乳有创检查，用十二指肠镜直视下从十二指肠乳头开口插入导管，注入造影剂后摄片，可获得头开口插入导管，注入造影剂后摄片，可获得肝内外胆管和胰管的影像肝内外胆管和胰管的影像n n目的目的：诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠：诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石液、胆汁、胰液、取石n n适应症适应症：胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、：胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如疾病，如OddiOddi括约肌切开括约肌切开n n并发症并发症：急性胰腺炎、胆道感染：急性胰腺炎、胆道感染n n禁忌症禁忌症：急性胰腺炎、碘过敏者：急性胰腺炎、碘过敏者1819n n4、CT、MRI或磁共振胆胰管造影或磁共振胆胰管造影（MRCP）：）：n n无创检查，其诊断意义与无创检查，其诊断意义与PTCPTC一样，可代替一样，可代替PTCPTC，利用数字重建，利用数字重建MRIMRI的图像的图像n n成像能清楚显示成像能清楚显示肝内外胆管的扩张的范围和程肝内外胆管的扩张的范围和程度，对结石的大小、分布和胆管扩张的部位都度，对结石的大小、分布和胆管扩张的部位都非常清楚非常清楚n n5、术中和术后胆道造影：、术中和术后胆道造影：n n术中经胆囊管或胆总管置管造影，可当时了解术中经胆囊管或胆总管置管造影，可当时了解胆道病变，选择手术方式胆道病变，选择手术方式n nT T管或胆道引流管造影，确定结石残留和胆总管或胆道引流管造影，确定结石残留和胆总管下端通畅，确定拔管管下端通畅，确定拔管20n n6、胆道镜检查：、胆道镜检查：n n能直接观察胆道内有无病变、病变的性质、部能直接观察胆道内有无病变、病变的性质、部位，为手术的补充治疗，如取石、扩张狭窄等位，为手术的补充治疗，如取石、扩张狭窄等n n术中从胆管切开处或术后从术中从胆管切开处或术后从T T管中插入管中插入n n7、其他放射学检查：、其他放射学检查：n n包括腹部平片、口服法胆囊造影、静脉法胆囊包括腹部平片、口服法胆囊造影、静脉法胆囊造影、低张十二指肠造影等造影、低张十二指肠造影等n n上述方法阳性率低、对疾病判断作用有限、影上述方法阳性率低、对疾病判断作用有限、影像不清晰，临床已少用像不清晰，临床已少用21胆囊造影胆囊造影22三、常见胆道疾病：三、常见胆道疾病：n n1、胆石症：、胆石症：全球性疾病n n按结石部位：n n胆囊结石胆囊结石n n肝外胆管结石肝外胆管结石 西北地区高西北地区高n n肝内胆管结石肝内胆管结石 西南、沿海高西南、沿海高23n n胆石按成分组成分三类：n n胆固醇结石：成分以胆固醇为主，占胆固醇结石：成分以胆固醇为主，占80%80%，多位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆或多面体形，多位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆或多面体形，表面光滑或呈草莓状、质硬，剖面呈放射状。表面光滑或呈草莓状、质硬，剖面呈放射状。X X线不显影线不显影n n胆色素结石：胆色素结石：75%75%位于肝内、外胆管，以胆位于肝内、外胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，大小不一、形红素为主。外观棕黑或棕红色，大小不一、形状不定，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。状不定，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X X线不显影线不显影n n混合结石：混合结石：60%60%胆囊、胆囊、40%40%胆管，由胆固醇、胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。剖面中心呈放射状、胆色素和钙盐等混合而成。剖面中心呈放射状、外周为层状，因含钙盐较多，外周为层状，因含钙盐较多，X X线可显影（阳线可显影（阳性结石）性结石）n n胆石症最主要危险：胆道感染2425n n2、胆道寄生虫：、胆道寄生虫：n n胆道蛔虫最常见n n华支睾吸虫n n3、胆道肿瘤：、胆道肿瘤：n n良性、恶性n n胆囊息肉、腺瘤、癌肿n n胆管癌26第二节第二节 胆囊结石与胆囊炎胆囊结石与胆囊炎n n急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位三位n n胆囊炎与胆石症常合并存在胆囊炎与胆石症常合并存在 n n90以上胆囊炎属结石性的以上胆囊炎属结石性的2728一、急性结石性胆囊炎：一、急性结石性胆囊炎：（一）病因和病理：（一）病因和病理：n n胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石结石n n自然人群发病率自然人群发病率10%10%n n女性，女性，4040岁，肥胖或多次妊娠多见，岁，肥胖或多次妊娠多见，n n4F4F征征：FemaleFemale，FortyForty，Fat Fat，FetationFetationn n男：女男：女=1=1：3 3n n饮食因素：动物性饮食和肥腻食品发病率增多饮食因素：动物性饮食和肥腻食品发病率增多n n胆石没有症状即所谓胆石没有症状即所谓“静止结石静止结石”，或很少有症，或很少有症状，仅在尸检或在状，仅在尸检或在B B超检查时偶然发现，故实际发超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高病率较临床为高29结石形成：结石形成：n n正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按恒定的比例共存，维持胆汁的稳定；如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石n n 1、成核：细菌、寄生虫残体、细胞碎片、钙盐成石因子n n2、胆汁中存在的粘液糖蛋白为结石的粘合物，促使结石形成n n 3、胆囊收缩力下降、胆囊胆汁淤滞有利于结石的形成。20%为静止性胆囊结石30胆囊结石的病理改变：胆囊结石的病理改变：n n胆囊管梗阻引起急性胆囊炎；合并坏疽胆囊穿孔急性腹膜炎n n引起慢性胆囊炎n n胆囊结石排入胆管，引起胆总管梗阻、胆管炎、胆源性胰腺炎n n解剖上胆囊管和胆总管并行较长时，胆囊管结石慢性压迫、反复炎症导致Mirizzi综合征，引起胆管结石和黄疸n n结石压迫可致胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘，大的结石排入小肠引起肠梗阻n n长期刺激和胆囊炎症，可诱发胆囊癌31MirizziMirizzi综合征：综合征：综合征：综合征：胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸32结石压迫致胆囊十二指肠瘘，结石排入结石压迫致胆囊十二指肠瘘，结石排入结石压迫致胆囊十二指肠瘘，结石排入结石压迫致胆囊十二指肠瘘，结石排入小肠引起肠梗阻小肠引起肠梗阻小肠引起肠梗阻小肠引起肠梗阻333435n n最常见致病菌为大肠杆菌；其他有肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌n n病理改变：单纯型、化脓型和坏疽型（穿孔的主要原因；胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约612，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术）n n胆囊炎愈合后，可能遗留组织增生、瘢痕，呈慢性炎症改变36（二）临床表现：（二）临床表现：n n约1/3终生无症状，为“静止性胆囊结石”n n大多数胆囊结石与胆囊炎同时出现，难以区分；胆囊结石临床表现：n n1 1、无阻塞胆囊管：上腹不适、饱胀感、隐痛、无阻塞胆囊管：上腹不适、饱胀感、隐痛、胀痛进肥腻食物可诱发胀痛进肥腻食物可诱发n n2 2、胆囊管被结石阻塞：胆囊胀大，长期慢性、胆囊管被结石阻塞：胆囊胀大，长期慢性“胆囊积水胆囊积水”n n3 3、结石嵌顿胆囊管：剧烈上腹绞痛，阵发性加、结石嵌顿胆囊管：剧烈上腹绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓 37n n合并胆囊炎，除上述症状外，同时有胆囊炎表现：n n1 1、上腹胀痛或钝痛，畏寒、发热，极少寒战。、上腹胀痛或钝痛，畏寒、发热，极少寒战。少数病人出现较轻黄疸。如寒战和较重黄疸少数病人出现较轻黄疸。如寒战和较重黄疸病情重或累及胆总管。体征：可触及肿大胆病情重或累及胆总管。体征：可触及肿大胆囊且有压痛，右上腹肌卫征（囊且有压痛，右上腹肌卫征（+），），MurphyMurphy（+），穿孔），穿孔腹膜炎腹膜炎n n2 2、WBCWBC、核左移，少数病人肝功能检查有血、核左移，少数病人肝功能检查有血清转氨酶清转氨酶 38（三）诊断：（三）诊断：n n胆绞痛主要诊断依据n nB超发现胆囊结石确诊n nB超：胆囊肿大、壁厚胆囊炎n nB超困难，又高度怀疑本病CT、MRI（四）鉴别诊断：（四）鉴别诊断：主要鉴别诊断的疾病：急性阑尾炎、胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、急性肝炎、右侧胸膜炎等39（五）治疗：（五）治疗：n n1、急性期宜先非手术治疗：包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物，最宜按细菌培养结果适当用药。腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者同时应用杜冷丁和阿托品n n2、胆囊切除术：急性胆囊炎72h内，或胆囊穿孔；如术中胆囊切除有困难和危险，行胆囊造口术40n n无症状胆囊结石有下列情况可手术治疗：n n合并慢性胆囊炎、合并慢性胆囊炎、胆囊增大或萎缩胆囊增大或萎缩n n结石直径结石直径2cm2cmn n曾曾发发生生过过胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎n n腹腔镜胆囊切除术（LC）：n n创伤小、痛苦轻、恢复快创伤小、痛苦轻、恢复快n n大多数选用大多数选用n n3、胆囊造瘘：n n病人情况差、炎症粘连严重、病人情况差、炎症粘连严重、n n二期手术二期手术4142434445464748n n4、溶石治疗：n n胆固醇结石胆固醇结石熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸服药熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸服药半年以上半年以上n n5、排石治疗：n n中药有增加胆汁排出、松弛中药有增加胆汁排出、松弛OddiOddi括约肌括约肌n n有消炎利胆和排石作用有消炎利胆和排石作用49二、急性非结石性胆囊炎：二、急性非结石性胆囊炎：（一）病因：n n创伤、烧伤、严重感染或手术后应激状态下发生创伤、烧伤、严重感染或手术后应激状态下发生n n全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPNTPN）（二）临床表现和诊断：n n男性多见，男：女男性多见，男：女=1.5=1.5：1 1n n临床表现与急性非结石性胆囊炎相似，但无绞痛临床表现与急性非结石性胆囊炎相似，但无绞痛n n注意诱发胆囊炎的病史可以作出早期诊断，如诱注意诱发胆囊炎的病史可以作出早期诊断，如诱发原因后出现右上腹疼痛、胆囊肿大或发原因后出现右上腹疼痛、胆囊肿大或MurphyMurphy（+），右上腹肌卫征（），右上腹肌卫征（+）n nB B超有助于确诊超有助于确诊（三）治疗：n n一经诊断尽早手术，胆囊切除或胆囊造口术一经诊断尽早手术，胆囊切除或胆囊造口术50三、慢性胆囊炎：三、慢性胆囊炎：（一）病因与病理：n n合并胆囊结石占合并胆囊结石占85%85%95%95%n n胆囊管结石嵌顿或炎症闭锁胆囊管结石嵌顿或炎症闭锁胆囊积液胆囊积液n n慢性炎症壁增厚，胆囊萎缩慢性炎症壁增厚，胆囊萎缩无功能无功能（二）临床表现：n n右上腹或剑突下隐痛或饱胀不适，可牵涉到肩右上腹或剑突下隐痛或饱胀不适，可牵涉到肩背部，可有胃病表现，进油腻食物时可诱发或背部，可有胃病表现，进油腻食物时可诱发或加重加重n n少有畏寒、高热、和黄疸少有畏寒、高热、和黄疸n n体征可无，或仅有右上腹压痛，急性期可体征可无，或仅有右上腹压痛，急性期可MurphyMurphy阳性阳性51（三）诊断：n n有右上腹痛，过去有急性胆囊炎病史，或有右上腹痛，过去有急性胆囊炎病史，或B B超超发现胆囊结石发现胆囊结石n nB B超发现胆囊壁增厚、胆囊缩小、排空障碍超发现胆囊壁增厚、胆囊缩小、排空障碍n n不典型病例与慢性胃炎、溃疡病、慢性肝炎鉴不典型病例与慢性胃炎、溃疡病、慢性肝炎鉴别别（四）治疗：n n伴胆囊结石或胆囊萎缩无功能伴胆囊结石或胆囊萎缩无功能胆囊切除胆囊切除n n其他非手术治疗，低脂，消炎利胆，治疗无效，其他非手术治疗，低脂，消炎利胆，治疗无效，诊断确切诊断确切胆囊切除胆囊切除52第三节第三节 肝外胆管结石与急性胆管炎肝外胆管结石与急性胆管炎n n肝外胆管结石肝外胆管结石原发性、继发性原发性、继发性n n原发性胆管结石：胆管内形成（包括肝内胆管），与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主，也有混合结石n n继发性胆管结石：来源于胆囊，胆固醇结石为主或为黑色结石n n胆管结石多见于胆总管下方，肝内结石多发生在肝左外叶和右后叶肝管n n胆管结石多引起胆管炎53一、病理：一、病理：n n胆管梗阻：不完全，近端扩张，胆汁淤滞n n继发感染：伴随细菌滞留继发感染，水肿后梗阻变为完全性，脓性胆汁逆流入血n n感染与梗阻互为因果感染与梗阻互为因果n n并发胆道出血并发胆道出血n n肝细胞损害：肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症n n胆源性胰腺炎：n n感染细菌：大肠杆菌、金葡菌、厌氧菌54二、临床表现：二、临床表现：n n胆管结石可无症状 有无梗阻及感染有无梗阻及感染n n胆管结石合并感染急性胆管炎Charcot三联症：三联症：腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸n n胆囊肿大，右上腹和剑突下压痛，肌卫（+）n nWBC、胆红素、ALT、AST、AKP和GGT、尿胆原、粪胆原n n超、PTC、ERCP、MRCP、CT诊断，可提供结石位置、数量、大小、梗阻部位和程度55三、治疗：三、治疗：n n主要是主要是手术治疗手术治疗n n1 1、急性胆管炎、急性胆管炎、急性胆管炎、急性胆管炎治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：n n（1 1）一般治疗：禁食、腹胀者应予以胃肠减压，）一般治疗：禁食、腹胀者应予以胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、解痉止痛素、解痉止痛n n（2 2）胆管引流：最）胆管引流：最主要治疗主要治疗；缓解胆管内高压，；缓解胆管内高压，减少细菌毒素吸收，分手术和非手术引流减少细菌毒素吸收，分手术和非手术引流n n1 1）非手术引流：）非手术引流：n n经皮胆管穿刺引流（经皮胆管穿刺引流（PTCDPTCD）n n经内镜十二指肠乳头插管引流（经内镜十二指肠乳头插管引流（ENBDENBD）n n2 2）手术引流：）手术引流：n n胆总管探查、取石、胆总管探查、取石、T T形管引流形管引流56n n2、胆管结石的手术治疗原则和方法：n n手术达到（三原则）：n n取尽结石、去除结石和感染的病灶取尽结石、去除结石和感染的病灶n n解除胆道狭窄解除胆道狭窄n n保持胆汁通畅引流保持胆汁通畅引流n n具体方法：n n（1）胆总管切开探查、取石、T形管引流：n n适应证：n n术术前有梗阻黄疸病史前有梗阻黄疸病史 n n胆胆总总管直径超管直径超过过cm cm n n肝管穿刺抽出肝管穿刺抽出脓脓液液 n n扪扪及胆及胆总总管内有管内有结结石或石或肿块肿块5758n n（2）胆肠吻合术：n n结石很多，不能取尽，胆管上端无狭窄结石很多，不能取尽，胆管上端无狭窄n n胆总管十二指肠吻合胆总管十二指肠吻合n n间置空肠胆总管十二指肠吻合间置空肠胆总管十二指肠吻合n n胆总管空肠胆总管空肠Roux-YRoux-Y吻合吻合n n（3）Oddi括约肌成形术：n n经十二指肠切开经十二指肠切开OddiOddi括约肌，避免胆肠吻合，括约肌，避免胆肠吻合，适用于胆管远端出口狭窄病例适用于胆管远端出口狭窄病例n n3、内镜治疗：n n胆囊已切除或有胆总管结石，行内镜下胆囊已切除或有胆总管结石，行内镜下OddiOddi括括约肌切开取石约肌切开取石n n开腹手术中、手术后胆道镜取石开腹手术中、手术后胆道镜取石5960第四节第四节 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎n n急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎的严重阶段又称为急性重症胆管炎（ACST）一、病因病理：一、病因病理：n n病因：n n胆管结石（胆管结石（767688.5%88.5%）n n胆道蛔虫胆道蛔虫n n胆管狭窄胆管狭窄n n胆管、壶腹部肿瘤胆管、壶腹部肿瘤61n n病理：n n胆管完全梗阻胆管完全梗阻+化脓性感染化脓性感染n n胆内压胆内压 胆小管破裂胆小管破裂 脓性胆汁逆流脓性胆汁逆流 大大量细菌、毒素进入肝静脉量细菌、毒素进入肝静脉 体循环体循环 全身化全身化脓性感染，多器官功能损害脓性感染，多器官功能损害n n感染细菌：n n主要为大肠杆菌主要为大肠杆菌n n其他：革兰阴性细菌、厌氧菌其他：革兰阴性细菌、厌氧菌62二、临床表现：二、临床表现：n nReynolds五联征：五联征：n n腹痛、寒战高热（腹痛、寒战高热（腹痛、寒战高热（腹痛、寒战高热（T39T39 ）、黄疸、休克（）、黄疸、休克（）、黄疸、休克（）、黄疸、休克（P120P120次次次次/分）、中枢神经抑制分）、中枢神经抑制分）、中枢神经抑制分）、中枢神经抑制n n实验室检查：实验室检查：n nWBC20WBC20 10109 9/L/L、核左移、中毒颗粒、核左移、中毒颗粒、核左移、中毒颗粒、核左移、中毒颗粒n n血小板血小板、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长三、诊断：三、诊断：n nReynolds五联征可诊断n nWBC明显、B超发现胆道结石、胆管扩张确诊63四、治疗：四、治疗：n n原则：紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，原则：紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力及早有效地降低胆管内压力n n术前准备：术前准备：n n广谱足量抗生素广谱足量抗生素广谱足量抗生素广谱足量抗生素n n纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱n n恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供n n降温，支持治疗降温，支持治疗降温，支持治疗降温，支持治疗n n手术：手术：简单有效，目的在于抢救病人生命简单有效，目的在于抢救病人生命n n非手术置管减压引流：非手术置管减压引流：PTCD、ENAD64第五节第五节 肝内胆管结石肝内胆管结石n n我国南方较常见（与寄生虫感染有关）n n左侧右侧（解剖的关系）n n常合并肝外肝管结石n n病理改变：病理改变：n n具有肝外胆管结石的病理外，还有具有肝外胆管结石的病理外，还有n n肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄n n胆管炎胆管炎n n长期胆管结石或炎症可发生肝胆管癌长期胆管结石或炎症可发生肝胆管癌65n n临床表现：临床表现：n n结石无阻塞，可长期无症状结石无阻塞，可长期无症状n n、腹痛：多、腹痛：多发发生在梗阻生在梗阻时时 n n、发热发热：感染：感染 n n、黄疸：、黄疸：双侧结石梗阻、肝区叩击痛。可并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、肝胆管癌n n诊断：断：n n超、PTC、MRCP n nCT有助于诊断癌变者66n n治疗：治疗：n n手术治疗为最主要方法。其原则同胆管结石（三原则）n n肝叶切除肝叶切除 n n胆管切开取石、整形胆管切开取石、整形 n n胆胆肠肠引流引流术术 n n术术中胆道中胆道镜检查镜检查取石取石术术（最有效方法）（最有效方法）67本章要求：本章要求：n n1、掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则n n2、熟悉胆石病和胆囊炎，胆管炎的病因、病理n n3、了解慢性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗68