肝胆胰外科快速康复理念.pptx

肝胆胰外科快速康复外科理念肝胆胰外科快速康复外科理念肝胆胰外科快速康复理念第1页快速康复外科概念快速康复外科概念 快速康复外科（快速康复外科（fast track surgery,FTS)是指是指经过优化化围手手术期期处理很多理很多办法，以法，以缓解手解手术创伤应激激反反应，从而降低，从而降低术后并后并发症、症、缩短住院短住院时间，到达患，到达患者快速康复。者快速康复。肝胆胰外科快速康复理念第2页快速康复外科关键点快速康复外科关键点 降低降低创伤应激激 降低并降低并发症症 促促进器官、功效器官、功效 缩短患者住院短患者住院时间 早期康复早期康复关关键点点肝胆胰外科快速康复理念第3页1.术前宣前宣传教育教育 手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生应激手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生应激反应和术后并发症发生。反应和术后并发症发生。医生和护士应针对患者不一样心理状态给予对应疏导。医生和护士应针对患者不一样心理状态给予对应疏导。注意耐心倾听患者想法和要求，进行充分术前宣传教育。注意耐心倾听患者想法和要求，进行充分术前宣传教育。术前项目术前项目肝胆胰外科快速康复理念第4页2.术前前肠道准道准备 传统术前前肠道准道准备包含机械性包含机械性肠道准道准备和口服抗菌和口服抗菌药品去品去除除肠道道细菌菌,多个多个领域域FTS方案均不提方案均不提议术前行前行肠道准道准备。机械。机械性性肠道准道准备可造成患者脱水、可造成患者脱水、电解解质紊乱紊乱,尤其是老年患者。尤其是老年患者。针对胰十二指胰十二指肠手手术回回顾性研究性研究结果表明果表明:肠道准道准备并不能使患并不能使患者者获益。益。推荐：推荐：术前无前无须常常规行行肠道准道准备。术前项目术前项目肝胆胰外科快速康复理念第5页3.术术前禁食前禁食传统围术传统围术期期处处理方案提倡理方案提倡术术前禁食前禁食12h、禁水、禁水6h,认为认为可降低可降低术术后吸入性肺炎后吸入性肺炎发发生率生率,但缺乏但缺乏对应证对应证据。据。同同时时有研究有研究结结果表明果表明:禁食禁食过过夜可引夜可引发发胰胰岛岛素抵抗和素抵抗和术术后不适。后不适。Meta分析分析结结果表明果表明:术术前前2h进进流流质质食物并未增加并食物并未增加并发发症症发发生生率。且率。且术术前防止前防止长时间长时间禁食可减禁食可减轻术轻术前不适前不适。推荐：推荐：术术前禁食前禁食6h、禁水和清流、禁水和清流质质食物食物2h术前项目术前项目肝胆胰外科快速康复理念第6页 在胃功效正常情况下，在胃功效正常情况下，进固体食物固体食物6h后胃可排空，而液体后胃可排空，而液体2h内即可排空，内即可排空，术前可前可给予碳水化合物予碳水化合物,目目标是促是促进病人体内胰病人体内胰岛素素释放，增加胰放，增加胰岛素敏感性。素敏感性。这对于帮助病人耐受手于帮助病人耐受手术是非是非常有利。同常有利。同时，研究，研究证实进食含糖液食含糖液90分分钟后，胃已排空后，胃已排空。所所以，以，术前前2小小时可可给予等渗糖液，麻醉予等渗糖液，麻醉时也不增加呕吐和也不增加呕吐和误吸危吸危险。术前项目术前项目肝胆胰外科快速康复理念第7页4.术前前营养支持治养支持治疗 虽无确切无确切证据支持据支持术前常前常需需规行行肠内内营养支持治养支持治疗,但但有研究有研究结果果显示示:显著著营养不良会增加腹部大手养不良会增加腹部大手术术后并后并发症症发生率。生率。推荐：推荐：术前前应对全部患者全部患者进行全方面行全方面营养养风险筛查,针对营养养风险评分分3分患者可行分患者可行营养支持治养支持治疗,首首选肠内内营养支持治养支持治疗术前项目术前项目肝胆胰外科快速康复理念第8页术前项目术前项目肝胆胰外科快速康复理念第9页5.术前抗焦前抗焦虑用用药 麻醉前焦麻醉前焦虑会增加会增加术后疼痛管理后疼痛管理难度度,所以所以,传统上上术前常前常规使用抗焦使用抗焦虑药品。但并无品。但并无证据表明麻醉前使用抗焦据表明麻醉前使用抗焦虑药品品能使能使术后疼痛减后疼痛减轻,反而使麻醉复反而使麻醉复苏困困难或复或复苏后后处于嗜睡状于嗜睡状态。推荐：推荐：术前无前无须常常规应用抗焦用抗焦虑药品。品。术前项目术前项目肝胆胰外科快速康复理念第10页6.预防性抗菌防性抗菌药品使用品使用有充分研究有充分研究证据支持据支持术前前预防性使用抗菌防性使用抗菌药品品,认为其可降其可降低手低手术部位感染部位感染发生率。生率。主主张切开皮肤前切开皮肤前0.51.0h或麻醉开始或麻醉开始时给予抗菌予抗菌药品品,推荐推荐静脉静脉给药,且抗菌且抗菌药品有效覆盖品有效覆盖时间应包含整个手包含整个手术过程。程。如手如手术时间3h或超出所用抗菌或超出所用抗菌药品半衰期品半衰期2倍倍,或成年患者或成年患者术中出血量中出血量1500mL,术中中应追加追加单次次剂量量推荐：除推荐：除I类切口外类切口外,其余手术均提议术前常规预防性其余手术均提议术前常规预防性应用广谱抗菌药品应用广谱抗菌药品术前项目术前项目肝胆胰外科快速康复理念第11页1.术中中预防低体温防低体温 多多项Meta分析和分析和临床随机床随机对照研究照研究结果均表明果均表明:防止防止术中低中低体温能降低切口感染、心体温能降低切口感染、心脏并并发症、出血和症、出血和输血等血等发生率。生率。术中低体温会影响中低体温会影响药理及理及药代代动力学力学,影响麻醉复影响麻醉复苏。推荐：推荐：术中中应主主动预防低体温防低体温:每每30min监测并并统计体体温温;采取必要采取必要办法法维持体温持体温36术中项目术中项目肝胆胰外科快速康复理念第12页2.术中入路和切口中入路和切口选择 手手术入路和切口以能良好入路和切口以能良好显露手露手术野野为准准,开放手开放手术或腹腔或腹腔镜手手术都适用。都适用。推荐：手推荐：手术入路和切口入路和切口选择以能良好以能良好显露手露手术野和便野和便于准确完成手于准确完成手术操作操作为准准术中项目术中项目肝胆胰外科快速康复理念第13页3.手手术区引流管放置区引流管放置无高无高级别证据支持肝胆胰外科据支持肝胆胰外科术后常后常规放置引流管。放置引流管。虽有研究有研究结果果显示示:在肝在肝脏手手术中中,放置放置术中引流管并不能降中引流管并不能降低低术后并后并发症症发生率，但生率，但类似研究多存在似研究多存在选择性偏倚。性偏倚。在胰腺手在胰腺手术中中,有研究有研究结果表明果表明:术中未放置引流管患者中未放置引流管患者虽未未造成造成术后后严重并重并发症症发生率增加生率增加,但但术后再次腹腔穿刺引流后再次腹腔穿刺引流发生率生率显著升高。著升高。推荐：推荐：肝胆外科手肝胆外科手术酌情放置手酌情放置手术区引流管区引流管,胰腺手胰腺手术常需放置引流管常需放置引流管术中项目术中项目肝胆胰外科快速康复理念第14页1.术后后镇痛痛 80%患者患者术后后经历中重度疼痛中重度疼痛,术后良好后良好镇痛可提升患者痛可提升患者生命生命质量量,缓解担心和焦解担心和焦虑,且提升早期且提升早期进食、早期活食、早期活动等依等依从性从性,加加紧机体机能恢复。机体机能恢复。术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第15页术术后后镇镇痛不足危害痛不足危害:疼痛所致免疫抑制及其不良后果疼痛所致免疫抑制及其不良后果,如延如延缓伤缓伤口愈合、延口愈合、延长长恢恢复复时间时间、增加、增加术术后感染后感染风险风险等等;影响心理健康影响心理健康,如增加焦如增加焦虑虑和抑郁和抑郁风险风险;影响早期活影响早期活动动,延延迟迟下下床床时间时间;影响影响肠肠功效恢复功效恢复;延延长长住院住院时间时间、增加静脉血栓栓塞、增加静脉血栓栓塞风险风险等等;增加再入院增加再入院风险风险；镇镇痛不足痛不足,10%患者可能会出患者可能会出现现慢性疼痛慢性疼痛术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第16页术后后镇痛是痛是FST主要步主要步骤,而而“手手术无痛无痛”被被视作作FST终极目极目标之一！之一！术后项目术后项目术后镇痛术后镇痛术后镇痛肝胆胰外科快速康复理念第17页2.药品品调控炎症反控炎症反应 术后各种并发症发生主要机制之一是人体对手术本身应激术后各种并发症发生主要机制之一是人体对手术本身应激造成炎症反应。造成炎症反应。所以所以,经过药品调控降低机体炎症性反应经过药品调控降低机体炎症性反应,可降低并发症和器可降低并发症和器官功效失常发生风险。官功效失常发生风险。术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第18页 抗炎药品有糖皮质激素、水解酶抑制剂等。抗炎药品有糖皮质激素、水解酶抑制剂等。1.糖皮质激素：围术期应用糖皮质激素有利于减轻手术应激糖皮质激素：围术期应用糖皮质激素有利于减轻手术应激和疲劳从而促进恢复和疲劳从而促进恢复;然而然而,也会增加切口愈合不良、应激性溃也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险疡、高血糖、感染等风险,临床应采取慎重态度。临床应采取慎重态度。术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第19页 2.乌司他丁：广谱水解酶抑制剂乌司他丁：广谱水解酶抑制剂,能抑制各种炎症介质释放能抑制各种炎症介质释放,如如TNF、IL-1、IL-6等等,到达减轻炎症反应效果到达减轻炎症反应效果;同时能够增加同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性肝细胞溶酶体膜稳定性,预防肝脏脂质过氧化预防肝脏脂质过氧化,减轻肝脏缺血再减轻肝脏缺血再灌注损伤。灌注损伤。当前已被推荐用于肝切除术围当前已被推荐用于肝切除术围手手术期管理。所以，术期管理。所以，术后术后可可酌情使用药品调控炎症反应！酌情使用药品调控炎症反应！术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第20页 3.预防性抗血栓栓塞防性抗血栓栓塞 肝胆胰外科中包括恶性肿瘤大手术居多肝胆胰外科中包括恶性肿瘤大手术居多,增加了深静脉血栓增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险。预防性抗凝是降低这一严重并发症形成和肺动脉栓塞风险。预防性抗凝是降低这一严重并发症有效伎俩。有效伎俩。术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第21页 预防性抗血栓形成办法包含基础预防、机械预防和预防性抗血栓形成办法包含基础预防、机械预防和药品预防药品预防。1.基础预防：早期活动基础预防：早期活动 2.机械预防惯用办法：间歇性空气加压机械预防惯用办法：间歇性空气加压 3.药品预防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。药品预防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。提议提议:在排除出血风险情况下在排除出血风险情况下,提议使用低分子肝素至提议使用低分子肝素至术后可活动为止术后可活动为止;对恶性肿瘤患者提议使用对恶性肿瘤患者提议使用4周。周。术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第22页4.预防防恶心呕吐心呕吐 术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。具备女性、不吸烟、晕车中具备女性、不吸烟、晕车中2个原因患者个原因患者,可在麻醉诱导期可在麻醉诱导期应用地塞米松应用地塞米松,或手术结束时应用或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂羟色胺受体拮抗剂;同时具备同时具备3个原因患者个原因患者,采取全身麻醉并使用异丙酚采取全身麻醉并使用异丙酚,手术开手术开始时应用地塞米松始时应用地塞米松,或手术结束时应用或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂。羟色胺受体拮抗剂。推荐：推荐：术后可后可应用甲氧普胺（胃复安）或用甲氧普胺（胃复安）或联合合5-羟色胺受体拮抗色胺受体拮抗剂（司（司琼类）预防防恶心呕吐心呕吐术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第23页5.目目标导向性静脉向性静脉补液液 对于围对于围手手术期患者术期患者,既应防止因低血容量造成组织灌注不足既应防止因低血容量造成组织灌注不足和器官功效损害和器官功效损害,也应注意容量负荷过多所致组织水肿和心也应注意容量负荷过多所致组织水肿和心脏负荷增加。脏负荷增加。针对不一样患者个性化目标导向性补液治疗针对不一样患者个性化目标导向性补液治疗(goal directed fluid therapy,GDFT)可维持患者适当循环容量和可维持患者适当循环容量和组织氧供组织氧供,到达加紧术后康复目标。到达加紧术后康复目标。术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第24页 GDFT临床参考指标临床参考指标 血压下降幅度血压下降幅度正常值正常值20%；心率加紧幅度心率加紧幅度正常值正常值20%CVP为为412mmHg(1mmHg=0.133kPa)尿量维持在尿量维持在0.5mL/(kgh)血乳酸血乳酸2mmol/L 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度(ScvO2)65%每搏出量变异度每搏出量变异度13%术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第25页传统：手术当日输入传统：手术当日输入3500-5000ml液体，随即液体，随即2-3d输入约输入约ml/d液体。液体。FTS：在维持生命体征正常情况下降低液体输入量，可降低：在维持生命体征正常情况下降低液体输入量，可降低术后并发症并缩短住院时间。术后并发症并缩短住院时间。推荐：术后行个体化推荐：术后行个体化GDFT,维持患者适当血容量维持患者适当血容量术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第26页6.引流管拔除引流管拔除 有研究结果显示有研究结果显示:长久留置胃管患者发烧、肺不张、肺炎、长久留置胃管患者发烧、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高胃食管反流等并发症发生率较高,而不留置胃管患者胃肠功效而不留置胃管患者胃肠功效恢复较快恢复较快;长久留置导尿管增加尿路感染等风险。长久留置导尿管增加尿路感染等风险。推荐：术后第推荐：术后第12天拔除导尿管；天拔除导尿管；未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结 束时拔除束时拔除;行胃肠道重建患者行胃肠道重建患者(如胰十二指肠切除术如胰十二指肠切除术)依据引依据引流情况于术后第流情况于术后第12天拔除胃管。天拔除胃管。术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第27页7.术后早期后早期进食和食和营养支持治养支持治疗 术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持治疗都能促进患者术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持治疗都能促进患者胃肠功效恢复及全身营养状态提升胃肠功效恢复及全身营养状态提升,这在外科许多领域中都已得这在外科许多领域中都已得到证实。到证实。推荐：推荐：术后术后2小时可进清水，小时可进清水，6小时进流食。小时进流食。拔除胃管拔除胃管后当日开始进流质食物后当日开始进流质食物,逐步由半流质、软食等过渡到逐步由半流质、软食等过渡到正常饮食。正常饮食。术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第28页8.术后刺激后刺激肠功效恢复功效恢复无高级别证据支持某种特定刺激肠功效恢复药品。无高级别证据支持某种特定刺激肠功效恢复药品。口服硫酸镁、比沙可啶、乳果糖口服硫酸镁、比沙可啶、乳果糖咀嚼口香糖咀嚼口香糖“假饲假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间。麻痹时间。推荐：推荐：术后使用乳果糖等缓泻剂术后使用乳果糖等缓泻剂,促进胃肠功效恢复。促进胃肠功效恢复。术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第29页9.早期活早期活动 早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功效恢复早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功效恢复,可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成,同时促进胃肠功同时促进胃肠功效恢复。效恢复。早期活动目标达成有赖于术前宣传教育、施行多模式镇痛早期活动目标达成有赖于术前宣传教育、施行多模式镇痛和早期拔除引流管。和早期拔除引流管。推荐：推荐：进行合理规划早期活动进行合理规划早期活动,并主动勉励患者达成目并主动勉励患者达成目标标术后项目术后项目肝胆胰外科快速康复理念第30页 生活基本自理；生活基本自理；体温正常；体温正常；WBC计数正常；计数正常；器官功效良好；器官功效良好；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制；能正常进食；能正常进食；排气排便通畅；排气排便通畅；切口愈合良好；切口愈合良好；无感染无感染(无须等候拆线无须等候拆线)。出院标准设置出院标准设置肝胆胰外科快速康复理念第31页Thanks for your attention All comments are welcome肝胆胰外科快速康复理念第32页