1、 肝性肝性脑病病(HEPATIC ENCEPHALOPATHY,HE)1.一、定义过去称肝性昏迷,是去称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代重肝病引起的、以代谢紊乱紊乱为基基础的中的中枢神枢神经系系统功能失功能失调综合征,其主要合征,其主要临床表床表现是意是意识障碍、行障碍、行为失常和昏迷。失常和昏迷。如如脑病的病的发生是由于生是由于门静脉高静脉高压、广泛、广泛门腔静脉腔静脉侧枝循枝循环所所致,致,则称称为门体分流性体分流性脑病(病(portal-systemic portal-systemic encephalopathy,PSEencephalopathy,PSE)。)。无明无明显临床表床表现
2、和生化异常,和生化异常,仅能用精能用精细的智力的智力试验和(或)和(或)电生理生理监测才能做出才能做出诊断的肝性断的肝性脑病,病,过去称去称为亚临床或床或隐性性肝性肝性脑病(病(subclinical or latent HEsubclinical or latent HE),目前主),目前主张称称为轻微微肝性肝性脑病(病(minimal HEminimal HE)较合适。合适。TIPS.一、病因和一、病因和发病机制病机制各种肝硬化各种肝硬化肝炎后肝硬化最多肝炎后肝硬化最多见部分可由改善部分可由改善门静脉高静脉高压的的门体分流体分流术引起引起急性或爆急性或爆发性肝功能衰竭性肝功能衰竭 重症肝炎
3、(病毒性、中毒性、重症肝炎(病毒性、中毒性、药物性)物性)原原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染重胆道感染总之各种肝病的之各种肝病的终末期末期.病因病因.一、病因和一、病因和发病机制病机制1.1.上消化道出血上消化道出血2.2.高蛋白高蛋白饮食食3.3.大量排大量排钾利尿和放腹水利尿和放腹水4.4.催眠催眠镇静静药和麻醉和麻醉药5.5.便秘便秘6.6.感染感染7.7.其他其他 尿毒症、外科手尿毒症、外科手术和低血糖等因素。和低血糖等因素。诱因因.一、病因和一、病因和发病机制病机制 其发病机制迄今尚未完全明确。病理生理基础:是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间有手
4、术造成或自然形成的侧支循环,使来自肠道的许多毒性代谢产物,未被肝解毒和清除,便经侧支进入体循环,透过血脑屏障而至脑部,引起大脑功能紊乱。关于肝性脑病发病机制的学说主要有:氨中毒学氨中毒学说说假性神假性神经递质经递质GABA/BZGABA/BZ复合体学复合体学说说色氨酸色氨酸锰锰的毒性的毒性发病机制病机制.氨的形成氨的形成谷氨谷氨酰胺胺酶 谷氨谷氨酰胺胺 氨氨 肌肉运肌肉运动 氨氨肠菌尿素菌尿素酶 尿素尿素 氨氨肠菌氨基酸氧化菌氨基酸氧化酶 蛋白蛋白 氨氨血氨的主要来源氨中毒学说此学说研究最多,最确实有据。氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病,特别是门体分流性脑病的重要发病机制。血氨主要来自肠道、肾、
5、骨骼肌及心肌产生的氨。胃肠道是氨进入身体的主要门户.氨的形成氨的形成 NH3 NH4+OH-H+毒性小毒性小不能透不能透过血血脑屏障屏障毒性大毒性大能透能透过血血脑屏障屏障NH4+PH=6 NH3 入血入血 入入肠.氨的代氨的代谢谢p合成尿素合成尿素,经肾脏排泄排泄p合成氨基酸合成氨基酸p肺部呼出肺部呼出.氨的氨的代代谢合成尿素在肝、脑、肾等组织消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺.血氨增高的原因 主要是氨的生成过多和代谢清除减少所致。血氨生成过多内源性外源性肾前性和肾性氮质血症时:血中大量的尿素弥散至肠腔转变为氨,再进入血液。肝衰竭时,门体分流存在时,肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环,使血氨升高。.
6、氨氨对对中枢神中枢神经经系系统统的毒性作用的毒性作用1、氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢,引起高能磷酸化合物浓度降低,使脑细胞的能量供应不足,不能维持正常功能。2、氨在大脑的去毒过程中,需消耗大量的辅酶、ATP、谷氨酸等,并产生大量的谷氨酰胺。该物质是一种有机渗透质,导致脑水肿。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质,缺少使大脑抑制增加。3、氨是一种具有神经毒性的化合物,可致中枢神经系统直接损害。.假性神假性神经递质经递质p兴奋兴奋性神性神经递质经递质p抑制性神抑制性神经递质经递质多巴胺多巴胺/去甲去甲/谷氨酸谷氨酸/乙乙酰胆碱胆碱/门冬氨酸冬氨酸5-HT/-氨基丁酸氨基丁酸肠菌脱菌脱羧酶 酪氨
7、酸酪氨酸 酪胺酪胺 脑-羟化化酶-羟酪胺酪胺(鱆胺)(鱆胺)苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺单胺氧化胺氧化酶 清除清除 正常时,兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。肝衰竭时,芳香族氨基酸,在肝脏清除障碍而进入脑组织,形成假性神经递质。导致神经传导发生障碍,出现意识障碍或昏迷。(肠内)(肝内).GABA是哺乳是哺乳动动物大物大脑脑的主要抑制性神的主要抑制性神经递经递质质GABA浓浓度增高,血度增高,血脑脑脊液屏障通透性也高脊液屏障通透性也高大大脑脑突触后神突触后神经经元的元的GABA受体增多受体增多(GABABZ)复合)复合体体GABA/BZ复合体学复合体学说说.色氨酸色氨酸正常
8、情况下色氨酸与清蛋白结合不易进入血脑屏障,肝病时清蛋白合成降低,加之血浆中其他物质对清蛋白的竞争性结合,造成游离的色氨酸增多。游离的色氨酸可通过血脑屏障,在大脑中代谢生成5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸,二者都是抑制性神经递质,参与肝性脑病的发生。.锰的毒性的毒性锰具有神经毒性,正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外,肝病时锰不能正常排出并进入体循环,并在大脑中积聚产生毒性。.临床表床表现肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝衰竭,病人往往无明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病,常见于
9、肝硬化和(或)门体分流术后的病人,由于大量门体侧枝循环和慢性肝衰竭所致,病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现,常有明显诱因,如大量蛋白饮食、上消化道出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,将肝性脑病由轻到重分为4期。.临床表床表现由由轻到重:到重:性格行性格行为轻微改微改变 精神精神错乱乱行行为异常异常昏睡昏睡昏迷昏迷.临床表床表现一般根据意一般根据意识障碍程度、神障碍程度、神经系系统表表现和和脑电图改改变,将,将肝性肝性脑病由病由轻到重分到重分为4期。期。一期(前一期(前驱期)期)轻度的性格改度的性格改变和行和行为异常异常 扑翼(扑翼(击)样震震颤 病理反射多阴性病
10、理反射多阴性 脑电图多正常多正常 二期(昏迷前期)二期(昏迷前期)以意以意识错乱、睡眠障碍、行乱、睡眠障碍、行为异常异常为主要表主要表现定向力和理解力减退定向力和理解力减退 睡眠障碍睡眠障碍肌肌张力增高,腱反射亢力增高,腱反射亢进巴彬斯基征阳性巴彬斯基征阳性脑电图有特征性改有特征性改变 三期(昏睡期)三期(昏睡期)昏睡和精神昏睡和精神错乱乱四期(昏迷期)四期(昏迷期)神志完全神志完全丧失,不能失,不能唤醒醒.肝性肝性脑病病临床分期的主要表床分期的主要表现分期分期 主要表主要表现 肝震肝震颤 肌肌张力力 脑电图一期一期 轻度性格改度性格改变 +多正常多正常 行行为失常失常 二期二期 意意识错乱睡
11、眠乱睡眠 错乱行乱行为失常失常 +特征性特征性三期三期 昏睡精神昏睡精神错乱乱 +异常异常四期四期 昏迷昏迷 -降低降低 明明显异常异常 以上各期的分界不很清楚,前后期临床表现可有重叠,其程度可因病情发展或 治疗好转而变化。少数慢性肝性脑病病人还可因中枢神经系统不同部位有器质性损害而出现暂时性或永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫。轻微肝性脑病的人,由于没有临床表现而被视为健康人,但在驾驶各种交通工具时,有发生交通事故的危险。肝功能损害严重的病人有明显黄疸、出血倾向和肝臭,并易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。.实验室室检查血氨血氨肝功能肝功能脑电图脑电图智能智能测验测验影像学影像学
12、检查检查典型表现.一、血氨 动脉血氨稳定可靠。慢性型者血氨升高。急性型者血氨多正常。二、脑电图 有诊断及预后价值。三、诱发电位 视觉诱发电位(VEP)听觉诱发电位(AEP)躯体感觉诱发电位(SEP):对诊断亚临床肝性脑价值大。四、心理智能测验 常用:数字连接试验和符号数字试验。对亚临床肝脑最有用。.肝性脑病神经心理测试(数字连接试验A和B).肝性脑病神经心理测试(Digit-symbol test and line tracing test).诊断要点断要点肝性脑病的主要诊断依据为:1、严重肝病和(或)广泛门体静脉侧枝循环;2、精神紊乱、昏睡或昏迷;3、肝性脑病的诱因;4、明显肝功能损害或血氨
13、增高;5、扑翼样震颤和典型的脑电图改变。.治治疗要点要点 尚无特效尚无特效疗法,常采用法,常采用综合治合治疗措施。措施。饮食 开始数日禁食蛋白开始数日禁食蛋白质,以碳水化合物,以碳水化合物为主,加用主,加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至至40-60g/d40-60g/d,以,以植物蛋白最好。植物蛋白最好。灌肠或导泻 生理生理盐水或弱酸性溶液灌水或弱酸性溶液灌肠 33%33%硫酸硫酸镁30-60ml30-60ml导泻泻 乳果糖灌乳果糖灌肠:首:首选 抑制肠道细菌生长 新霉素、甲硝新霉素、甲硝唑、利福昔明、利福昔明 1、减少、减少肠内毒物的内毒物的生成和吸收生成和
14、吸收.修修饰肠道菌群,促道菌群,促进产乳酸杆菌的生乳酸杆菌的生长,抑制,抑制产尿素尿素酶的的细菌的生菌的生长导泻泻降低降低结肠腔内腔内 pH,促促进NH3 转化化为不能吸不能吸收的收的 NH4.治治疗要点要点 尚无特效尚无特效疗法,常采用法,常采用综合治合治疗措施。措施。降氨药物谷氨酸谷氨酸钾:(每支:(每支6.36.3g/20ml g/20ml 含含钾3434mmolmmolL L)谷氨酸谷氨酸钠:(每支:(每支5.755.75g/20ml g/20ml 含含钠3434mmolmmolL L)精氨酸:促精氨酸:促进尿素合成,适用于尿素合成,适用于PHPH偏碱者。偏碱者。GABA/BZ 复合体
15、拮抗复合体拮抗剂 荷包牡丹碱(荷包牡丹碱(bicucullinebicuculline)GABAGABA受体的拮抗受体的拮抗剂 氟氟马西尼(西尼(flumazerlilflumazerlil)弱安定弱安定类受体拮抗受体拮抗剂。减少或拮抗假神经递质 纠正氨基酸代正氨基酸代谢的不平衡的不平衡 抑制大抑制大脑中假神中假神经递质的形成。的形成。人工肝 是指借助体外机械、化学或生物性装置是指借助体外机械、化学或生物性装置,暂时替代或部分替代肝替代或部分替代肝脏功能功能,从而从而协助治助治疗肝功能肝功能不全不全,肝功能衰肝功能衰竭或相关竭或相关疾病疾病的方法。由于人工肝以体外支持和功能替代的方法。由于人工
16、肝以体外支持和功能替代为主主,故又称人工肝支持系故又称人工肝支持系统(ALSS)(ALSS)。2、促、促进有毒物有毒物质的代的代谢清除清除.治治疗要点要点 尚无特效尚无特效疗法,常采用法,常采用综合治合治疗措施。措施。纠正水、电解质、酸碱失衡 每天入液总量以不超过2500ml为宜,肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml为标准控制入液量,以免血液稀释,血钠过低而加重昏迷,注意纠正低钾和碱中毒,及时补充氯化钾或静滴精氨酸溶液。保护脑细胞功能 可用冰帽降低颅内温度。保持呼吸道通畅 深昏迷者,应作气管切开排痰给氧。防止脑水肿 静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。3、对症治症治疗.治治疗要点要点 尚无特效尚
17、无特效疗法,常采用法,常采用综合治合治疗措施。措施。减少门体分流肝移植肝细胞移植4、其他治、其他治疗.护护理理诊断断意意识障碍障碍 与血氨增高,干与血氨增高,干扰脑细胞能量胞能量代代谢和神和神经传导有关。有关。.护护理理措施措施严密观察病情变化:加强临床护理,提供情感支持:密切注意肝性脑病的早期征象,如病人有无冷漠或欣快,理解力和近期记忆力减退,行为异常,以及扑翼样震颤。观察病人思维及认知的改变,可通过刺激或定期唤醒等方法评估病人意识障碍的程度。监测并记录病人血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔变化。定期复查血氨、肝、肾功能、电解质,如有异常应及时协助医生进行处理。尽量安排专人护理,训练病人的定向力,
18、利用媒体提供环境刺激。对烦躁病人应注意保护,可加床栏,必要时使用约束带,防止发生坠床及撞伤等意外。在病人清醒时向其讲解意识模糊的原因,安慰病人,尊重病人的人格,切忌嘲笑病人的异常行为。.护护理理措施措施去除和避免诱因:饮食护理:1、避免应用镇静药和催眠药2、避免快速利尿和大量放腹水3、防止感染4、防止大量输液5、防止大便通畅,防止便秘6、积极预防和控制上消化道出血7、禁食或限食者应避免发生低血糖昏迷:无蛋白、高热量、高维生素饮食神志清醒:逐渐恢复蛋白质饮食,20g/d,增加10g/35d。以碳水化合物和植物蛋白为好,脂肪少用。不宜用不宜用Vit B6Vit B6,因其在外周神,因其在外周神经处
19、转变为多巴胺,影多巴胺,影响多巴响多巴进入入脑组织,减少中枢神,减少中枢神经的正常的正常传递递质。.护护理理措施措施用药护理:昏迷病人的护理:1、新霉素可引起听力或肾损害,故不应超过1月,并注意监测。2、应用谷氨酸钾和谷氨酸钠适应注意监测血钾、血钠的浓度。谷氨酸钾为碱性,使用前应注射3-5g维生素C,碱血者不宜使用。3、应用精氨酸不以速度太快,否则以引起流涎、呕吐、面色潮红等反应。因其为酸性,应避免与碱性药物配合使用。4、乳果糖可致产气,应从小剂量开始。5、大量输注葡萄糖,避免低钾血症、心力衰竭和脑水肿。6、积极预防和控制上消化道出血7、禁食或限食者应避免发生低血糖1 1、仰卧位:、仰卧位:头
20、偏向一偏向一侧2 2、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅3 3、做好口腔、做好口腔护理理 4 4、注意防、注意防压疮5 5、尿潴留:留置、尿潴留:留置导尿尿6 6、给病人被病人被动运运动,防血栓、肌肉萎,防血栓、肌肉萎缩.护护理理诊断断照照顾者角色者角色紧张 与病人意与病人意识障碍、照障碍、照顾者者缺乏有关照缺乏有关照顾知知识及及经济负担担过重有关。重有关。.护护理理措施措施评估照顾者角色和应对能力提供社会支持协助照顾者制定照顾计划.健康教育健康教育向病人及向病人及亲属介属介绍肝性肝性脑病的基本知病的基本知识和和导致肝性致肝性脑病的各种病的各种诱因,因,教教给他他们预防肝性防肝性脑病的措施,如合理病
21、的措施,如合理饮食,不食,不滥用用对肝有肝有损害的害的药物,保持大便通物,保持大便通畅,避免各种感染,戒烟酒避免各种感染,戒烟酒等。等。使病人及使病人及亲属属认识到病情的到病情的严重性。同重性。同时要要让病人及病人及亲属属认识到有效到有效的的自我保健自我保健可使病情可使病情稳定,延定,延缓病情病情发展,从而建立起展,从而建立起战胜疾病的信疾病的信心。心。指指导亲属如何早期属如何早期识别病情病情变化,特化,特别是在思是在思维过程程变化、性格行化、性格行为失常、睡眠障碍等有关精神神失常、睡眠障碍等有关精神神经异常异常现象象时,应及及时就就诊,尽早治,尽早治疗。并指并指导亲属属给予病人精神支持和生活照予病人精神支持和生活照顾。指指导病人病人严格遵医嘱用格遵医嘱用药,了解,了解药物的主要副作用。要求病人定期复物的主要副作用。要求病人定期复诊。.