急性胰腺炎营养支持.pptx

急性胰腺炎营养急性胰腺炎营养支持支持急性胰腺炎营养支持第1页急性胰腺炎急性胰腺炎分类分类细菌性：胰腺脓肿细菌性：胰腺脓肿非细菌性：酶性自我消化非细菌性：酶性自我消化特异性：结核、损伤等特异性：结核、损伤等临床上通称急性胰腺炎是指消化酶被激活后对临床上通称急性胰腺炎是指消化酶被激活后对本器官本身及其周围脏器产生消化作用所引发本器官本身及其周围脏器产生消化作用所引发炎症性疾病，是较为严重急腹症。炎症性疾病，是较为严重急腹症。急性胰腺炎营养支持第2页胰腺胰腺是一个深藏于腹膜后主要消是一个深藏于腹膜后主要消化器官，同时含有内分泌和外分化器官，同时含有内分泌和外分泌功效，是人体第二大消化腺。泌功效，是人体第二大消化腺。它合成和分泌大量它合成和分泌大量胰酶胰酶，包含脂，包含脂肪酶、胰淀粉酶和胰蛋白酶，用肪酶、胰淀粉酶和胰蛋白酶，用以消化人体所需脂肪、蛋白质和以消化人体所需脂肪、蛋白质和糖类。糖类。急性胰腺炎营养支持第3页胰腺分泌正常生理特点胰腺分泌正常生理特点正常人胰腺每日分泌正常人胰腺每日分泌12L碱性碱性液体，其液体，其中含有中含有10余种消化酶、水分、碳酸氢盐余种消化酶、水分、碳酸氢盐和一些非酶类蛋白。和一些非酶类蛋白。碱性胰液能碱性胰液能中和胃酸中和胃酸，为确保，为确保胰酶活性胰酶活性提供适当提供适当PH值。值。急性胰腺炎营养支持第4页胰腺分泌对营养素消化影响胰腺分泌对营养素消化影响在小肠内主要水解三大营养物质在小肠内主要水解三大营养物质蛋白质消化成多肽蛋白质消化成多肽脂肪消化为甘油和脂肪酸脂肪消化为甘油和脂肪酸淀粉酶将淀粉转变成双糖和麦芽糖淀粉酶将淀粉转变成双糖和麦芽糖急性胰腺炎营养支持第5页正常胰腺外分泌正常胰腺外分泌胰腺分泌被人为地分成头期、胃期、肠期。胰腺分泌被人为地分成头期、胃期、肠期。食物色香味刺激作用为食物色香味刺激作用为头期头期。食物进入胃后，食物进入胃后，胃期胃期即开始，扩张胃粘膜与营即开始，扩张胃粘膜与营养素相接触，养素相接触，刺激含较多胰酶胰液分泌刺激含较多胰酶胰液分泌。进入十二指肠后进入十二指肠后肠期肠期开始，此期对于维持胃扩开始，此期对于维持胃扩张刺激消失后张刺激消失后胰液连续分泌胰液连续分泌很主要。很主要。急性胰腺炎营养支持第6页食物抵达十二指肠和自动排出胰液与胆汁食物抵达十二指肠和自动排出胰液与胆汁 食物食物被送到十二指肠后，会分泌被送到十二指肠后，会分泌胆囊收缩素胆囊收缩素，促，促使胰腺分泌使胰腺分泌胰液胰液。同时，。同时，Oddi括约肌松弛使括约肌松弛使胆汁胆汁和胰液和胰液顺利地排出到十二指肠。顺利地排出到十二指肠。胆石症和胰腺炎在突发期必须禁食，这是因为食胆石症和胰腺炎在突发期必须禁食，这是因为食物一旦进入体内，就会加强对胆囊和胰腺刺激。物一旦进入体内，就会加强对胆囊和胰腺刺激。急性胰腺炎营养支持第7页术语和定义术语和定义 急性胰腺炎：急性胰腺炎：临床上表床上表现为急性、急性、连续性腹痛性腹痛(偶偶无腹痛无腹痛)，血清淀粉，血清淀粉酶活性增高活性增高正常正常值上限上限3 3 倍，倍，影像学提醒胰腺有或无形影像学提醒胰腺有或无形态改改变，排除其它疾病者。，排除其它疾病者。可有或无其它器官功效障碍。少数病例血清淀粉可有或无其它器官功效障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或活性正常或轻度增高。度增高。轻症急性胰腺炎：症急性胰腺炎：具具备急性胰腺炎急性胰腺炎临床表床表现和生化和生化改改变，而无器官功效障碍或局部并，而无器官功效障碍或局部并发症，症，对液体液体补充治充治疗反反应良好。良好。重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎：具具备急性胰腺炎急性胰腺炎临床表床表现和生化和生化改改变，且具以下之一者：局部并，且具以下之一者：局部并发症症(胰腺坏死、假胰腺坏死、假性囊性囊肿、胰腺、胰腺脓肿)；器官衰竭。；器官衰竭。中华内科杂志中华内科杂志 年年3 3 月第月第43 43 卷第卷第3 3 期期 急性胰腺炎营养支持第8页概述概述病因：病因：胆石症，酒精，高脂血症，手术、创伤、药品等。胆石症，酒精，高脂血症，手术、创伤、药品等。发病机制还未完全说明。胰酶本身激活引发发病机制还未完全说明。胰酶本身激活引发胰腺本身消化胰腺本身消化学学说是急性胰腺炎发病机制关键。说是急性胰腺炎发病机制关键。“白细胞过渡激活”学说，“炎性因子级联瀑布效应”学说，“胰腺微循环障碍“学说“肠道细菌易位、内毒素血症及感染第二次打击”学说，“胰腺细胞凋亡”学说等各种理论SAPSAP病情凶险、并发症多严重疾病，常并发脏器功效衰竭。文病情凶险、并发症多严重疾病，常并发脏器功效衰竭。文件报道死亡率达件报道死亡率达10103030。防治防治SAPSAP并发多器官衰竭非常主要并发多器官衰竭非常主要。急性胰腺炎营养支持第9页发病机制发病机制 胰酶异常激活胰酶异常激活 胆汁反流胆汁反流 十二指肠液反流十二指肠液反流 酒精中毒酒精中毒 酒精直接刺激作用酒精直接刺激作用 酒精对胰腺直接损伤作用酒精对胰腺直接损伤作用 急性胰腺炎营养支持第10页胰酶激活与本身消化示意图胰酶激活与本身消化示意图 急性胰腺炎营养支持第11页临床表现临床表现腹痛是急性胰腺炎主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈连续性。可伴有恶心、呕吐。发烧常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发烧、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。并发脏器功效衰竭：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭；少尿和急性肾功效衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬,昏迷等胰性脑病。急性胰腺炎营养支持第12页体征体征轻症者仅为轻压痛重症者可出现腹膜刺激征，腹水。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。急性胰腺炎营养支持第13页诊疗诊疗淀粉酶淀粉酶升高，升高，血清淀粉酶在发病血清淀粉酶在发病2小时后开始升高，二十小时后开始升高，二十四小时达高峰，可连续四小时达高峰，可连续45天。天。尿淀粉酶在急性胰腺炎发尿淀粉酶在急性胰腺炎发作二十四小时后考试上升，其下降迟缓，可连续作二十四小时后考试上升，其下降迟缓，可连续1 12 2周。周。淀粉酶高低并不完全反应疾病严重程度。淀粉酶高低并不完全反应疾病严重程度。血血脂肪酶脂肪酶升高较晚，升高较晚，普通在发病后普通在发病后2448小时开始上升，小时开始上升，第第4天达高峰，可连续天达高峰，可连续1015天。可高于正常值天。可高于正常值5倍以上。倍以上。连续性猛烈腹痛，高热不退，腹肌担心，血淀粉酶连续不连续性猛烈腹痛，高热不退，腹肌担心，血淀粉酶连续不降，出现休克，腹水，低血钙，高血糖，低血氧和氮质血降，出现休克，腹水，低血钙，高血糖，低血氧和氮质血症即可诊疗为症即可诊疗为SAPSAP。在发病早期在发病早期242448h48h行行B B超检验。超检验。CT CT 扫描等。扫描等。急性胰腺炎营养支持第14页急性胰腺炎营养支持第15页发病早期监护发病早期监护 亲密观察病人生命体征改变亲密观察病人生命体征改变血、尿常规测定，粪便隐血、肾功效、肝脏功效血、尿常规测定，粪便隐血、肾功效、肝脏功效测定；血气分析；血清电解质测定；血糖测定；测定；血气分析；血清电解质测定；血糖测定；胸片。胸片。统计统计24 h 尿量和出入量改变。尿量和出入量改变。心电监护；血压监测；中心静脉压测定。心电监护；血压监测；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。蛋白质代谢及氮平衡监测。蛋白质代谢及氮平衡监测。急性胰腺炎营养支持第16页普通处理标准普通处理标准目标目标：纠正水、电解质紊乱：纠正水、电解质紊乱,支持治疗支持治疗,预防局部预防局部及全身并发症。及全身并发症。常规常规禁食禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。行胃肠减压。在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时能够考虑开放饮食，轻度或中度急性部分恢复时能够考虑开放饮食，轻度或中度急性胰腺炎病人能够在第胰腺炎病人能够在第37天时恢复正常饮食。开天时恢复正常饮食。开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。急性胰腺炎营养支持第17页普通处理标准普通处理标准 补液镇痛抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用血管活性物质应用抗生素应用 营养支持营养支持：一切治疗基础免疫增强剂应用 预防和治疗肠道衰竭 血滤、手术治疗、中药治疗等 中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南(草案草案)急性胰腺炎营养支持第18页轻症急性胰腺炎特点轻症急性胰腺炎特点大多数急性胰腺炎病程是轻度大多数急性胰腺炎病程是轻度/自限性，不易出自限性，不易出现营养不良。现营养不良。需要普通糖电解质输液支持。需要普通糖电解质输液支持。病程病程5d7d后已可进食。后已可进食。不需要给予肠内或肠外营养支持。不需要给予肠内或肠外营养支持。英国急性胰腺炎诊疗指南中强调轻症胰腺炎英国急性胰腺炎诊疗指南中强调轻症胰腺炎患者不需任何营养支持，也不需禁食。患者不需任何营养支持，也不需禁食。急性胰腺炎营养支持第19页轻症胰腺炎营养治疗方案轻症胰腺炎营养治疗方案第一阶段（第一阶段（25天）天）禁食禁食输液输液止痛止痛第二阶段（第二阶段（37天）：疼痛消失，淀粉酶下降天）：疼痛消失，淀粉酶下降进食（由少到多，逐步增加）进食（由少到多，逐步增加）纯碳水化合物纯碳水化合物第三阶段：恢复正常进食，防止脂肪过多第三阶段：恢复正常进食，防止脂肪过多 急性胰腺炎营养支持第20页重症急性胰腺炎特点重症急性胰腺炎特点SAP占急性胰腺炎占急性胰腺炎10%20%，病情重，病情重，病程长，并发症多，病死率高，患者大多病程长，并发症多，病死率高，患者大多死于严重感染和多脏器功效不全。死于严重感染和多脏器功效不全。不可防止地造成全身性代谢紊乱、营养不不可防止地造成全身性代谢紊乱、营养不良及免疫功效减退，良及免疫功效减退，需要肠内或肠外营养支持。需要肠内或肠外营养支持。急性胰腺炎营养支持第21页重症急性胰腺炎代重症急性胰腺炎代谢特点特点能量代能量代谢：静息能耗增加（可达静息能耗增加（可达1.51.5倍），出倍），出现高高分解代分解代谢，病人很快出，病人很快出现严重重负氮平衡和低蛋白血氮平衡和低蛋白血症。症。糖代糖代谢：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生增糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生增加，大部分病人出加，大部分病人出现高血糖。高血糖。蛋白蛋白质代代谢：蛋白蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机分解增多、尿氮排出增加，机体体处于于负氮平衡，天天尿氮排出增加氮平衡，天天尿氮排出增加202040g40g，同，同时因因为骨骼肌骨骼肌对支支链氨基酸酸氨基酸酸摄取增加，其血取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸度下降而芳香族氨基酸对应升高。升高。脂肪代脂肪代谢：常常见高脂血症，同高脂血症，同时机体脂肪分解增加机体脂肪分解增加成成为主要能量起源。主要能量起源。急性胰腺炎营养支持第22页电解质、微量元素和维生素缺乏SAPSAP病人病人还可能出可能出现低低钙、低、低镁、低、低锌、维生生素素B Bl l和叶酸缺乏等。和叶酸缺乏等。大大约40%40%60%SAP60%SAP病人会出病人会出现低血低血钙症。症。可能原因：游离脂肪酸可能原因：游离脂肪酸对钙离子皂化作用、低离子皂化作用、低蛋白血症、低蛋白血症、低镁血症、降血症、降钙素素释放增加、甲状放增加、甲状旁腺素分泌降低等旁腺素分泌降低等协同作用造成低血同作用造成低血钙症。症。急性胰腺炎营养支持第23页循证施治循证施治依据对急性胰腺炎患者营养情况评价结依据对急性胰腺炎患者营养情况评价结果、禁食天数和对病情、病程、预后综果、禁食天数和对病情、病程、预后综合判断确定该患者是否含有营养不良危合判断确定该患者是否含有营养不良危险或已存在营养不良险或已存在营养不良,若是若是,则应提供营则应提供营养支持。养支持。急性胰腺炎营养支持第24页肠外肠内营养临床指南及操作规范推荐肠外肠内营养临床指南及操作规范推荐轻症中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支轻症中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。（持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。（B）在起病初在起病初2d5d应禁食，并给予糖电解质输液应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第以维持水电解质平衡，第3d7d起尝试给予含起尝试给予含碳水化合物不含脂肪膳食，并给予一定量蛋白质。碳水化合物不含脂肪膳食，并给予一定量蛋白质。（C）中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会草案草案急性胰腺炎营养支持第25页肠外肠内营养临床指南及操作规范推荐肠外肠内营养临床指南及操作规范推荐但对于患病前已经存在营养不良但对于患病前已经存在营养不良/营养风险患者，营养风险患者，则上述意见尚缺乏足够证据支持。（则上述意见尚缺乏足够证据支持。（D）急性重症胰腺炎患者，应给以营养支持。（急性重症胰腺炎患者，应给以营养支持。（A）急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养。急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养。（A）推荐选取要素型肠内营养经空肠置管行肠）推荐选取要素型肠内营养经空肠置管行肠内营养。（内营养。（A）只有在患者无法耐受肠内营养支）只有在患者无法耐受肠内营养支持时，才考虑给肠外营养支持。（持时，才考虑给肠外营养支持。（C）中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会草案草案急性胰腺炎营养支持第26页营养支持路径营养支持路径 肠外营养肠外营养中经过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺中经过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺激胰腺外分泌。激胰腺外分泌。肠内营养肠内营养时，输注营养制剂解剖位置决定了胰腺时，输注营养制剂解剖位置决定了胰腺外分泌程度。外分泌程度。假如经假如经空肠空肠输注定量多肽或氨基酸，不会刺激胰输注定量多肽或氨基酸，不会刺激胰腺外分泌。腺外分泌。早期经过早期经过胃和十二指肠胃和十二指肠内直接输注蛋白质则会刺内直接输注蛋白质则会刺激胰腺外分泌。激胰腺外分泌。急性胰腺炎营养支持第27页肠内与肠外营养合理实施肠内与肠外营养合理实施总标准是将胰腺分泌活动保持在最低程度总标准是将胰腺分泌活动保持在最低程度SAP早期早期,病人需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分病人需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌药品等。泌药品等。可将临床营养支持基本分为可将临床营养支持基本分为3个阶段个阶段 第一阶段：第一阶段：TPN 第二阶段：第二阶段：PNEN，并适时调整，并适时调整 第三阶段：第三阶段：TEN“阶段性营养支持阶段性营养支持”关键，是力争缩短关键，是力争缩短TPN时间，适时时间，适时而及早地过渡为而及早地过渡为EN，以降低长久，以降低长久TPN不良影响。不良影响。在病情改变时，营养支持方式也要做对应调整。在病情改变时，营养支持方式也要做对应调整。急性胰腺炎营养支持第28页肠外营养对胰腺分泌作用肠外营养对胰腺分泌作用使胃肠道休息，消除对胰腺外分泌刺激，甚至抑使胃肠道休息，消除对胰腺外分泌刺激，甚至抑制胰腺外分泌。制胰腺外分泌。动物试验发觉，静脉输注高渗葡萄糖和氨基酸混动物试验发觉，静脉输注高渗葡萄糖和氨基酸混合液后，胃、十二指肠分泌降低合液后，胃、十二指肠分泌降低50%50%，胆汁分泌，胆汁分泌降低降低86%86%，胰腺分泌显著降低，其中淀粉酶降低，胰腺分泌显著降低，其中淀粉酶降低71%71%。PNPN时抑制了胃泌素对十二指肠黏膜和胰腺腺泡细时抑制了胃泌素对十二指肠黏膜和胰腺腺泡细胞营养作用，胰腺分泌降低。胞营养作用，胰腺分泌降低。急性胰腺炎营养支持第29页肠外营养对胰腺分泌作用肠外营养对胰腺分泌作用静脉应用脂肪乳剂能够引发高脂血症，而高脂静脉应用脂肪乳剂能够引发高脂血症，而高脂血症与胰腺炎相关，显著高脂血症可能在一些血症与胰腺炎相关，显著高脂血症可能在一些高脂蛋白血症病人促发急性胰腺炎。高脂蛋白血症病人促发急性胰腺炎。混合底物（碳水化合物、蛋白质和脂肪）输入混合底物（碳水化合物、蛋白质和脂肪）输入对胰腺外分泌刺激作用不显著。对胰腺外分泌刺激作用不显著。急性胰腺炎营养支持第30页第一阶段：肠外营养第一阶段：肠外营养是是SAP早期较为理想营养支持方式。早期较为理想营养支持方式。标准上所提供标准上所提供TPN应含有代谢所需热量、三大营应含有代谢所需热量、三大营养素、电解质、各种维生素和微量元素，并需调养素、电解质、各种维生素和微量元素，并需调整胰岛素用量。整胰岛素用量。尽可能使血糖稳定在尽可能使血糖稳定在140200mg/dl左右。左右。防止因为营养不妥或防止因为营养不妥或“过分营养过分营养”加重肺、肾脏、加重肺、肾脏、肝脏等主要脏器负担。肝脏等主要脏器负担。急性胰腺炎营养支持第31页总能量总能量急性胰腺炎早期，内环境趋平稳，每日提急性胰腺炎早期，内环境趋平稳，每日提供总能量以维持基本代谢所需，约为供总能量以维持基本代谢所需，约为2530kcal/kg。伴随内环境深入稳定，分解代谢所致严重伴随内环境深入稳定，分解代谢所致严重消耗及蛋白质大量流失，应逐步增加总能消耗及蛋白质大量流失，应逐步增加总能量，天天供给量可达量，天天供给量可达3540kcal/kg。中华医学会肠外肠内营养学分会危重病人营养支持指导意见推荐意见中华医学会肠外肠内营养学分会危重病人营养支持指导意见推荐意见 急性胰腺炎营养支持第32页肠外营养配方肠外营养配方葡萄糖：葡萄糖：是肠外营养中主要碳水化合物起源，天是肠外营养中主要碳水化合物起源，天天需要量天需要量100g100g。SAP糖代谢主要特点是糖耐量受损，糖代谢主要特点是糖耐量受损，所以经静脉所以经静脉给予大剂量葡萄糖可能会引发高糖血症。给予大剂量葡萄糖可能会引发高糖血症。普通占普通占非蛋白质热卡非蛋白质热卡50506060，应依据糖代谢状态进行，应依据糖代谢状态进行调整。调整。需调整胰岛素用量。需调整胰岛素用量。急性胰腺炎营养支持第33页肠外营养配方肠外营养配方脂肪：脂肪：宜选取由中长链脂肪酸各宜选取由中长链脂肪酸各50%50%组成脂肪乳组成脂肪乳剂。剂。补充量普通为总能量补充量普通为总能量2050；成人约成人约1 12g/kg.d2g/kg.d体重。体重。依据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速迟依据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速迟缓输注。缓输注。血脂偏高或廓清较慢者慎用，也可隔日应用脂肪血脂偏高或廓清较慢者慎用，也可隔日应用脂肪乳剂。乳剂。急性胰腺炎营养支持第34页关于输注脂肪乳剂关于输注脂肪乳剂急性胰腺炎时，常会出现急性胰腺炎时，常会出现高脂血症高脂血症。高脂血症。高脂血症能够是急性胰腺炎发病能够是急性胰腺炎发病原因原因，但其中等程度升，但其中等程度升高也可能是急性胰腺炎高也可能是急性胰腺炎结果结果。但研究发觉经静脉给予脂肪并不会引发胰腺外但研究发觉经静脉给予脂肪并不会引发胰腺外分泌，也不会加重疾病。分泌，也不会加重疾病。在严格检测患者血浆脂肪去除率前提下，经静在严格检测患者血浆脂肪去除率前提下，经静脉输注脂肪乳剂是安全。脉输注脂肪乳剂是安全。急性胰腺炎营养支持第35页肠外营养配方肠外营养配方氨基酸：氨基酸：选择平衡型氨基酸溶液。当同时伴有脏选择平衡型氨基酸溶液。当同时伴有脏器功效障碍时，应视脏器受损程度选择对其有益器功效障碍时，应视脏器受损程度选择对其有益不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治疗作用。不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治疗作用。氨基酸需要量为氨基酸需要量为1.21.21.5g/kg.d1.5g/kg.d。约相当于氮。约相当于氮0.200.200.25g/kg.day0.25g/kg.day；或蛋白质约占总热量；或蛋白质约占总热量15152020。热氮比。热氮比100100150 kcal:1gN150 kcal:1gN。谷氨酰胺谷氨酰胺 、精氨酸、精氨酸补补充充。微营养素微营养素：包含各种维生素和微量元素。：包含各种维生素和微量元素。急性胰腺炎营养支持第36页输注方法及路径输注方法及路径 以全营养以全营养混合液混合液方式为佳。方式为佳。应应慢速慢速滴注，若无不适，逐步增加滴速。滴注，若无不适，逐步增加滴速。尽可能用尽可能用输液泵输液泵控制。控制。输注路径包含输注路径包含周围静脉周围静脉和和中心静脉中心静脉，其选择需，其选择需视病情、配方输注量和连续时间而定。视病情、配方输注量和连续时间而定。含脂肪全营养混合液应含脂肪全营养混合液应24小时内匀速输注，如小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。小时。美国CDC推荐指南 急性胰腺炎营养支持第37页第二阶段：肠外营养第二阶段：肠外营养+肠内营养肠内营养 在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后开始。后开始。PN逐步减量，逐步减量，EN量逐日增加。因为量逐日增加。因为EN更符合更符合生理和有利维护肠粘膜屏障功效、降低肠源性生理和有利维护肠粘膜屏障功效、降低肠源性感染，故只要病情应依据个体差异尽早实施。感染，故只要病情应依据个体差异尽早实施。肠道提供占总能量供给肠道提供占总能量供给20 即可。即可。应选择对胰腺分泌刺激最小应选择对胰腺分泌刺激最小空肠空肠路径给予路径给予急性胰腺炎营养支持第38页实施肠内营养有两个条件实施肠内营养有两个条件肠道功效必须完全或部份恢复，肠道功效必须完全或部份恢复，应有适量消化液以完成消化功效。应有适量消化液以完成消化功效。过早开始过早开始ENEN，其作用显而易见，但也与风险并，其作用显而易见，但也与风险并存。存。在重症胰腺炎病人，早期均存在着不一在重症胰腺炎病人，早期均存在着不一样样程度程度肠肠道道运运动动功效障碍功效障碍。轻易出现轻易出现营营养液潴留与返养液潴留与返流，流，可能会出可能会出现现呕吐与腹泻等症状。呕吐与腹泻等症状。在重症胰腺炎早期在重症胰腺炎早期慎重慎重实实施施肠肠内内营营养，后期主养，后期主动实动实施施肠肠内内营营养。养。急性胰腺炎营养支持第39页肠内营养对胰腺分泌作用肠内营养对胰腺分泌作用经口经口进食对胰酶分泌刺激最大，进食对胰酶分泌刺激最大，经过头相和胃经过头相和胃相刺激会增加胰腺外分泌。相刺激会增加胰腺外分泌。食物直接灌注入食物直接灌注入小肠小肠对胰酶分泌刺激最小。对胰酶分泌刺激最小。输入部位必须在输入部位必须在Treitz韧带以远。可防止刺激韧带以远。可防止刺激胰腺分泌增加。胰腺分泌增加。急性胰腺炎营养支持第40页肠内营养制剂使用肠内营养制剂使用营养配方可用营养配方可用短肽或氨基酸要素膳短肽或氨基酸要素膳如百普素（或如百普素（或百普力）。百普力）。伴随消化功效逐步恢复，再选择整蛋伴随消化功效逐步恢复，再选择整蛋白型肠内营养制剂白型肠内营养制剂。营养液浓度应营养液浓度应由稀到浓由稀到浓；配方膳浓度不宜过高。；配方膳浓度不宜过高。以降低腹胀、腹泻等副作用。以降低腹胀、腹泻等副作用。使用动力泵使用动力泵匀速滴注匀速滴注，速率由，速率由4040 60ml/h60ml/h开始，以开始，以后增至后增至80ml/h80ml/h，待，待3 3 5 5天后可达天后可达100100 125ml/h125ml/h，再，再逐步增加浓度，直至到达能耐受并满足营养素需逐步增加浓度，直至到达能耐受并满足营养素需要浓度、速率及容积。要浓度、速率及容积。急性胰腺炎营养支持第41页第三阶段：肠内营养第三阶段：肠内营养伴随胃肠道对伴随胃肠道对EN承受能力提升，承受能力提升，EN逐步替换逐步替换PN，直至，直至TEN。以少许匀速开始，定时抽吸胃肠管，了解有没以少许匀速开始，定时抽吸胃肠管，了解有没有肠内营养液潴留，预防返流。有肠内营养液潴留，预防返流。若患者不能耐受肠内营养而出现腹胀、腹泻者，若患者不能耐受肠内营养而出现腹胀、腹泻者，应返回应返回TPN。急性胰腺炎营养支持第42页影响胰腺分泌饮食组成原因影响胰腺分泌饮食组成原因高脂肪饮食刺激胰酶分泌。高脂肪饮食刺激胰酶分泌。高碳水化合物饮食时胰酶分泌是最少，但仍高于高碳水化合物饮食时胰酶分泌是最少，但仍高于禁食时基础状态。禁食时基础状态。食物中蛋白质、氨基酸、脂肪能够促进食物中蛋白质、氨基酸、脂肪能够促进CCK释释放，放，CCK能够引发胰岛素、胰脂肪酶产生增加。能够引发胰岛素、胰脂肪酶产生增加。急性胰腺炎营养支持第43页恢复期膳食营养恢复期膳食营养 给予不含脂肪给予不含脂肪纯碳水化合物纯碳水化合物流食。缓解后改为无流食。缓解后改为无脂肪（或极低脂肪）半流食。脂肪（或极低脂肪）半流食。脂肪摄入量可从严格限制（脂肪摄入量可从严格限制（2020克克/日）过渡到中度日）过渡到中度限制脂肪膳食（限制脂肪膳食（4040克克/日），病情好转能耐受时可日），病情好转能耐受时可轻度限制脂肪。也可用中链甘油三酯取代部分长轻度限制脂肪。也可用中链甘油三酯取代部分长链甘油三酯。链甘油三酯。急性胰腺炎营养支持第44页恢复期膳食营养恢复期膳食营养烹调方法上多采取蒸、煮、烩、炖等用油少烹调烹调方法上多采取蒸、煮、烩、炖等用油少烹调方法。方法。应保持维生素供给充分。应保持维生素供给充分。忌用引发胃液及胰液分泌食物，如肉汤、鸡汤、忌用引发胃液及胰液分泌食物，如肉汤、鸡汤、鱼汤、牛奶、蛋黄等。鱼汤、牛奶、蛋黄等。防止粗糙、干硬、胀气及刺激性食物或调味品。防止粗糙、干硬、胀气及刺激性食物或调味品。少许多餐，禁饮酒。少许多餐，禁饮酒。急性胰腺炎营养支持第45页关于营养支持争论关于营养支持争论是否能够早期使用肠内营养，何时开始营养支是否能够早期使用肠内营养，何时开始营养支持才最适当和有益尚无定论。持才最适当和有益尚无定论。多数国内外学者，主张入院后多数国内外学者，主张入院后4872 h或更早或更早即经过空肠管进行即经过空肠管进行EN，此即早期，此即早期EN。国内多数临床医生提议阶段性营养治疗，首先国内多数临床医生提议阶段性营养治疗，首先用用PN，在发病或手术后，在发病或手术后25d开始，连续开始，连续23w，待患者无显著腹胀、肠蠕动恢复且肛门排，待患者无显著腹胀、肠蠕动恢复且肛门排气后由气后由PN向向EN过渡。过渡。急性胰腺炎营养支持第46页关于营养支持争论关于营养支持争论对包含有谷氨酰氨、精氨酸、对包含有谷氨酰氨、精氨酸、-3-3多不饱和脂肪多不饱和脂肪酸免疫营养配方在酸免疫营养配方在SAPSAP患者应用，其疗效还有待深患者应用，其疗效还有待深入观察和研究入观察和研究微生态制剂是当前研究课题。微生态制剂是当前研究课题。急性胰腺炎营养支持第47页小小 结结急性胰腺炎营养支持第48页营养支持关键点营养支持关键点轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。故不需肠道或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。急性胰腺炎营养支持第49页营养支持关键点营养支持关键点肠内营养实施系指将鼻饲管放置Treitz韧带远端输注能量密度为4.187J/ml营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，观察患者反应，如能耐受，则逐步加大剂量。急性胰腺炎营养支持第50页营养支持关键点营养支持关键点应注意补充谷氨酰胺制剂。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应降低脂肪类物质补充。对于高脂血症患者，应降低脂肪类物质补充。进行肠内营养时进行肠内营养时,应注意患者腹痛、肠麻痹、腹应注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重,并定时复并定时复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功效等，以评价机体代谢情况，水平、血常规及肾功效等，以评价机体代谢情况，调整肠内营养剂量。调整肠内营养剂量。急性胰腺炎营养支持第51页1周后腹痛消失腹痛消失血脂肪酶、淀粉酶下降血脂肪酶、淀粉酶下降纯糖流质饮食纯糖流质饮食1天后改高无油半流天后改高无油半流1天后改少油半流天后改少油半流择期手术：胆囊切除（胆囊泥沙样结石）择期手术：胆囊切除（胆囊泥沙样结石）术后饮食恢复正常术后饮食恢复正常急性胰腺炎营养支持第52页用量用量（mlml）能量能量（kcalkcal）蛋白质蛋白质(g)(g)脂肪脂肪(g)(g)碳水化合物碳水化合物(g)(g)50%50%葡萄糖葡萄糖500500100010002502501818种氨基酸种氨基酸75075013513533.7533.75力肽力肽10010077.36 77.36 19.34 19.34 3.873.87总计总计1212.36 1212.36 53.09 53.09 0.00 0.00 253.87 253.87 占总能量百分比占总能量百分比1818 0 0 8484肠外营养配方肠外营养配方 急性胰腺炎营养支持第53页转归行胆道取石，胆汁引流术，开始正常饮食1年后再次住院查体时体重75kg急性胰腺炎营养支持第54页急性胰腺炎营养支持第55页重症胰腺炎营养治疗方案重症胰腺炎营养治疗方案 输液输液尽可能经过空肠给予早期连续肠内营养肠内营养出现并发尽可能经过空肠给予早期连续肠内营养肠内营养出现并发症或热卡不够时可补充症或热卡不够时可补充PNPN肠内营养无法实施时（如长时间肠麻痹），应予肠内营养无法实施时（如长时间肠麻痹），应予PNPN，同时，同时给予少许含脂肪少肠内营养制剂，再依据肠道耐受性连续给予少许含脂肪少肠内营养制剂，再依据肠道耐受性连续输入空肠营养（输入空肠营养（101020ml/h20ml/h）肠内营养是处理肠外营养合并感染与肝脏功效损害有效伎肠内营养是处理肠外营养合并感染与肝脏功效损害有效伎俩。俩。能量推荐能量推荐252535kcal/kg/d35kcal/kg/d，蛋白质氨基酸，蛋白质氨基酸1.21.21.5g/kg/d1.5g/kg/d，碳水化合物，碳水化合物4 46g/kg/d6g/kg/d，脂肪，脂肪1g/kg/d1g/kg/d。急性胰腺炎营养支持第56页影响胰腺外分泌疾病慢性胰腺炎、急性胰腺炎急性胰腺炎、胃肠道手术、胰腺肿瘤、肝胆疾病、炎症性肠病、囊性纤维化等。其它原因，比如幽门螺杆菌感染和囊性纤维化跨膜转导调整因子，对胰腺生理功效也有一定影响。急性胰腺炎营养支持第57页食物理化性质对胰腺外分泌影响食物理化性质对胰腺外分泌影响 混合混合固液体固液体食物食物所引发胰腺分泌要比相近热量液体液体食物引发分泌要长，主要受限于胃肠道排空速度。餐后胰腺分泌最大量部位位于十二指肠屈氏韧带餐后胰腺分泌最大量部位位于十二指肠屈氏韧带处，其中神经通路激活（主要是迷走胆反射）处，其中神经通路激活（主要是迷走胆反射）以及调整性多肽（主要是胆囊收缩素）释放发挥以及调整性多肽（主要是胆囊收缩素）释放发挥主要调整作用。主要调整作用。急性胰腺炎营养支持第58页关于营养支持争论关于营养支持争论国内临床对急性胰腺炎患者提供营养支持始于上世纪80年代中、后期,来,其应用方式和时机、制剂选择、输注路径等均经历了不停争议和认识过程。至今,即使国内外对急性胰腺炎患者提供营养支持必要性和主要性已到达共识,但对营养支持详细应用指征、应用时机、制剂选择、剂量和路径仍存争议和疑问。急性胰腺炎营养支持第59页