急性胰腺炎专题知识讲座.pptx

急性胰腺炎专题知识讲座急性胰腺炎专题知识讲座急性胰腺炎专题知识讲座第1页概述概述n是胰酶在胰腺内被激活引发胰腺组织本身消化化学性炎症n为消化系常见急腹症，可累及胰腺周围组织以及远处器官及系统n发病前无胰腺功效受损情况，痊愈后绝大多数患者胰腺功效和结构可恢复正常n经典急性胰腺炎可引发腹痛和胰腺外分泌功效障碍急性胰腺炎专题知识讲座第2页急性胰腺炎分型n轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎（MAP mild acute pancreatitis）胰腺充血水肿无坏死，多为轻微自限性过程n重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（SAP server acute pancreatitis）胰腺出血坏死，病情凶险，进展快，常引发严重并发症，死亡率高达510%急性胰腺炎专题知识讲座第3页急性胰腺炎专题知识讲座第4页病因和发病机制病因和发病机制n常见病因常见病因 胆石症胆道结石胆道微结石酗酒共同通道学说共同通道学说 急性胰腺炎专题知识讲座第5页病因和发病机制病因和发病机制n胆道疾病胆道疾病 我国最常见病因 胆道结石、蛔虫、感染共同通道学说 胆道梗阻/括约肌痉挛，胆管压力升高胰管Oddi氏括约肌松弛 胆道胰腺共同淋巴管细菌毒素、胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂经过交通支进入胰腺共同通道学说共同通道学说 急性胰腺炎专题知识讲座第6页病因和发病机理病因和发病机理n酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食乙醇可致胰腺外分泌增加，大量饮酒刺激Oddi氏括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻酗酒者易引发胰液蛋白沉淀，蛋白栓子阻塞胰管暴饮暴食引发胰液分泌旺盛，十二指肠乳头水肿，括约肌痉挛，胰管压力增高急性胰腺炎专题知识讲座第7页病因和发病机理病因和发病机理n手术与创伤手术与创伤n内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍高脂血症高脂血症n感染感染n药品药品n本身免疫性本身免疫性n特发性特发性急性胰腺炎专题知识讲座第8页病理生理病理生理胰腺本身消化理论胰腺本身消化理论激活级连反应激活激活级连反应级连反应急性胰腺炎专题知识讲座第9页病理生理病理生理-全身系统性损害全身系统性损害n全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(systemic inflammatory response syndrome,SIRSSIRS)炎症因子,激活胰酶n血管壁损伤、管壁渗透性、血栓形成微循环障碍 胰腺缺血n细菌易位局部和/或远处感染n血管活性肽和心肌抑制因子心衰和休克n卵磷脂酶造成微血管炎ARDS急性胰腺炎专题知识讲座第10页病理病理n间质炎症间质炎症 胰腺肿大，病变累及个别或整个胰腺显微镜下以间质水肿和炎细胞浸润为主,可发生轻微局部脂肪坏死，但无出血n胰腺组织坏死胰腺组织坏死 胰腺肿大质硬、腺泡及脂肪坏死、血管出血、血栓、坏死假性囊肿、脓肿腹膜炎、胸膜炎、ARDS、DIC急性胰腺炎专题知识讲座第11页临床表现临床表现(总体总体)常在暴饮暴食或饮酒后发生急性腹痛nMAPMAP 症状轻，自限性，病程1 周nSAPSAP症状重，进展快各种并发症，死亡率高病程23周 急性胰腺炎专题知识讲座第12页临床表现临床表现n症状 腹痛 为首发特征性表现部位：中上腹并放射至腰背部束带状痛，少数放射下腹部或肩部性质：急性、猛烈（刀切样，毁灭样、绞痛）、连续性，数小时后疼痛到达高峰体位：前倾坐位或屈膝侧卧位急性胰腺炎专题知识讲座第13页临床表现临床表现2.恶心、呕吐 90%3.腹胀4.发烧 SAP高烧常见5.低血压或休克 SAP常发生6.水电酸碱失衡脱水、代酸、低钾、低钙 急性胰腺炎专题知识讲座第14页临床表现临床表现n体征体征MAP 上腹压痛，无腹肌担心，生命体征稳定SAPSAP P100/min、BP下降、呼吸困难、T上腹部压痛、肌担心、反跳痛腹胀如鼓、肠鸣音、腹水征阳性（血性）胁腹部瘀斑（Grey-Turner征 Gullen征）急性胰腺炎专题知识讲座第15页并发症并发症n局部并发症局部并发症 胰腺脓肿胰腺脓肿发生在SAP，起病2-3周后，临床表现为高热、腹痛、上腹肿块、毒血症状胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿-胰腺周围包裹性积液发生于SAP，发病34周后胰源性腹腔积液急性液体积聚急性胰腺炎专题知识讲座第16页并发症并发症n全身并发症全身并发症消化道出血败血症多脏器功效衰竭 ARDS、急性肾功效衰竭、心力衰竭、胰性脑病 慢性胰腺炎 血糖升高凝血异常急性胰腺炎专题知识讲座第17页试验室检验试验室检验 血清淀粉酶血清淀粉酶 诊疗急性胰腺炎最常见指标超出正常值3倍确诊起病后612小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，连续35天淀粉酶升高还可见于其它急腹症，但普通不超出正常值2倍血淀粉酶升高程度与病情轻重不一致MAP能够显著升高，而SAP可正常或降低并非全部急性胰腺炎淀粉酶均升高急性胰腺炎专题知识讲座第18页试验室检验试验室检验n尿淀粉酶尿淀粉酶 影响原因多，仅供参考尿淀粉酶在发病后1214小时开始升高，维持时间较长，连续增高时间可达12周，适合用于就诊较晚病例正常尿淀粉酶为80300苏氏单位小时，超出300单位小时有诊疗价值血淀粉酶升高而尿淀粉酶正常,应考虑少见巨淀粉酶血症n胸腹水淀粉酶胸腹水淀粉酶 含量显著增高n淀粉酶同工酶淀粉酶同工酶胰型淀粉酶 急性胰腺炎专题知识讲座第19页试验室检验试验室检验 n血清脂肪酶血清脂肪酶正常值3倍有意义常在病后2472小时开始升高，连续7-10天对病后就诊较晚急性胰腺炎有互补诊疗价值nWBCWBCSAP WBC18*109nC C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)SAP显著增高急性胰腺炎专题知识讲座第20页试验室检验试验室检验n生化检验生化检验血糖多为暂时性。其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释放降低，胰高血糖素增加及肾上腺皮质应激反应相关血脂血脂主要血清TG血清胆红素ALTALP 血清白蛋白血钙发生在SAP，低于1.7mmol/L则提醒预后不良急性胰腺炎专题知识讲座第21页影像学检验影像学检验nX X线腹部平片线腹部平片可观察有没有肠麻痹，并有利于排除其它急腹症提供支持急性胰腺炎间接征象:哨兵攀征（Sentine loop）:邻近十二指肠或小肠节段性扩张结肠切割征（Colon cut-off）横结肠痉挛而其邻近结肠胀气扩张麻痹性肠梗阻胰腺区液气平面n胸片胸片胸腔积液,膈肌抬高,肺不张,肺间质炎,肺水肿急性胰腺炎专题知识讲座第22页影像学检验影像学检验nB超检验观察有没有胆石、胰腺大小和形态，并对发觉腹水、胰腺脓肿、假性囊肿颇有帮助受肠胀气影响大,诊疗价值有限急性胰腺炎专题知识讲座第23页影像学检验影像学检验CTCT检验检验有主要价值n对诊疗、判别诊疗、情严重程度评定含有主要意义显示胰腺炎严重程度、附近器官累及情况是判别急性重型胰腺炎和其它严重急腹症最有效伎俩n增强CT是当前诊疗胰腺坏死最正确方法(起病后3天)CT显示胰腺重症坏死显示胰腺重症坏死急性胰腺炎专题知识讲座第24页胰腺轻度水肿胰腺轻度水肿胰腺重症坏死胰腺重症坏死急性胰腺炎急性胰腺炎CTCT图像图像急性胰腺炎专题知识讲座第25页胰腺重症坏死胰腺重症坏死急性胰腺炎专题知识讲座第26页胰腺重症坏死胰腺重症坏死急性胰腺炎专题知识讲座第27页急性胰腺炎假性囊肿急性胰腺炎专题知识讲座第28页急性胰腺炎脓肿形成急性胰腺炎专题知识讲座第29页SAP胰腺脓肿形成胰腺脓肿形成急性胰腺炎专题知识讲座第30页胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿急性胰腺炎专题知识讲座第31页急性胰腺炎急性胰腺炎CT严重度指数（严重度指数（CTSI）急性胰腺炎分级急性胰腺炎分级 A A 正常胰腺正常胰腺 B B 胰腺肿大胰腺肿大 C C 胰腺及胰周脂肪炎胰腺及胰周脂肪炎症症 D D 胰周一处积液、蜂胰周一处积液、蜂窝织炎窝织炎 E E 2 2处胰周积液或脓处胰周积液或脓肿肿胰腺坏死程度胰腺坏死程度 无坏死无坏死 1/31/3胰腺坏死胰腺坏死 1/21/2胰腺坏死胰腺坏死 1/21/2胰腺坏死胰腺坏死0 01 12 23 34 40 02 24 46 6nA AC C级胰腺炎级胰腺炎,CTSICTSI评分在评分在0 02 2分患者分患者只有临床怀疑有并发症只有临床怀疑有并发症时复查增强时复查增强CTCTnD D E E级胰腺炎级胰腺炎CTSICTSI评分在评分在3 31010分者分者间隔间隔7 7 1010天复查增强天复查增强CTCTCTSICTSI=胰腺炎分级胰腺炎分级+胰腺坏死程度胰腺坏死程度急性胰腺炎专题知识讲座第32页诊疗诊疗n诊疗关键点诊疗关键点腹痛血淀粉酶升高3倍CT提醒有急性胰腺炎影像学改变评定病情严重性十分主要?间质炎症-MAP?胰腺组织坏死-SAP急性胰腺炎专题知识讲座第33页诊疗诊疗-病情评定病情评定n轻型轻型MAP病前有饱餐等诱因经典临床表现腹痛、恶心、呕吐、上腹部压痛、无腹肌担心 血淀粉酶升高大于3倍CT提醒胰腺肿大，无坏死征象急性胰腺炎专题知识讲座第34页诊疗诊疗-病情评定（临床）病情评定（临床）n重型重型 SAP连续猛烈腹痛，腹肌担心、腹部压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失、瘀斑征血性腹水白细胞升高显著16109低血钙、氮质血症、高血糖一个或多脏器功效衰竭 休克、ARDS、上消化道出血等局部并发症(坏死，脓肿，假性囊肿)CT发觉胰腺坏死急性胰腺炎专题知识讲座第35页病情评定（病情评定（RansonRanson评分评分）入院时：年纪55岁，WBC16000/mm3，血糖10mmol/LLDH350IU/L，SGOT250IU/L48h：HCT下降10%，血钙2mmol/L,PaO28kPa(60mmHg)碱缺乏4mmol/L,BUN增加5mg/dl，体液隔离或丧失6L注：凡符合表中标准，每项记凡符合表中标准，每项记1 1分分体液隔离或丧失计算公式体液隔离或丧失计算公式=48h=48h入水量（入水量（48h48h胃肠减压量胃肠减压量48h48h尿量尿量48h48h其它引流量）其它引流量）急性胰腺炎专题知识讲座第36页分型nMAPMAPn无器官功效衰竭n无局部并发症n对液体补充治疗反应良好nRanson评分3项nCT分级为AC级或CTSI评分在02分nSAPSAPn一个或多个器官功效衰竭n有局部并发症nRansonRanson评分评分 3 3项项nCTCT分级为分级为D D、E E级或级或CTSICTSI评分评分3 3分分CTCT胰腺病变胰腺病变+器官功效衰竭器官功效衰竭征象之一征象之一急性胰腺炎专题知识讲座第37页判别诊疗判别诊疗n消化性溃疡急性穿孔n胆石症和急性胆囊炎n急性肠梗阻n心肌梗死 急性胰腺炎专题知识讲座第38页MAP治疗治疗1.监护监护p入院3天内进行，方便及早发觉SAP2.支持治疗p最主要是补液,首选晶体液,同时补充胶体液3.胰腺休息p短期禁食p至症状消失体征缓解肠鸣音恢复正常出现饥饿感4.腹痛猛烈者p给哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂5.不推荐常规使用抗生素，除胆源性胰腺炎急性胰腺炎专题知识讲座第39页SAP治疗治疗1.监护监护应入ICU监护针对器官功效衰竭及代谢紊乱情况采取对应办法2.补液复苏补液复苏发病早期补液510L,恢复维持血细胞比容在30%血细胞比容25%补充红细胞、白蛋白注意控制血糖维持电解质和酸碱平衡急性胰腺炎专题知识讲座第40页SAP治疗治疗3.营养支持营养支持先禁食，施行肠外营养肠内营养 病情缓解后考虑尽早肠内营养,可预防肠道衰竭、维持粘膜功效、预防细菌易位4.预防感染预防感染选择性肠道去污静脉选取对胰腺高渗透性药品奎诺酮类、甲硝唑、亚安培南、第三代头孢霉素肠内营养急性胰腺炎专题知识讲座第41页SAP治疗治疗5.抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌禁食、鼻胃管胃肠减压生长抑素及其类似物抑制胰酶分泌PPI或H2A6.抑制胰酶活性抑制胰酶活性加贝酯、抑肽酶7.预防和治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭大黄、不吸收抗生素、乳果糖、微生态制剂尽早恢复肠内营养或恢复饮食8.中医中药中医中药生大黄、清胰汤、大承气汤急性胰腺炎专题知识讲座第42页SAP治疗治疗9.内镜下内镜下Oddi括约肌切开术（括约肌切开术（EST）针对胆源性胰腺炎,胆道紧急减压及去除嵌顿胆石10.手术治疗指征手术治疗指征胰腺坏死感染胰腺脓肿腹腔室间隔综合症（ACS）胆道梗阻，黄疸加深胰腺假性囊肿诊疗未明，疑有穿孔或肠坏死者急性胰腺炎专题知识讲座第43页预后预后nMAP1周内自限恢复，预后好nSAP病情凶险，预后差，病死率1030%急性胰腺炎专题知识讲座第44页临床病例临床病例1n男，42岁，无胆结石等病史，长久饮酒史n午餐饮酒白酒6两后3小时突发上腹部剧痛、向腰背部放射，呈连续性渐重，伴恶心呕吐急诊入院n体格检验T39.5，P124次/分，血压90/70mmHg，呼吸20次/分痛苦貌，面色昏暗，弯腰前倾坐位，巩膜轻度黄染，四肢湿冷腹部膨隆，上腹显著压痛、腹肌担心，反跳痛，murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，移动性浊音阳性n入院后急查血WBC189400/mm3，N80%，血清淀粉酶250单位（正常值110u），空腹血糖11mmol/L，肾功效轻度异常，急性胰腺炎专题知识讲座第45页问题1n该患者最可能诊疗？n下一步需要补充哪些关键性检验以明确诊疗？急性胰腺炎专题知识讲座第46页病例分析11.急性胰腺炎可能理由：酒后+腹痛+淀粉酶升高不必定：淀粉酶不够3倍，查时机太早2.下一步检验动态复查随访血淀粉酶B超了解有没有胆结石和腹水腹部平片、胸片急诊CT检验 诊疗是否胰腺炎，有否坏死，评价轻重，判别诊疗血气分析、血钙、肝功效、血脂急性胰腺炎专题知识讲座第47页辅助检验结果辅助检验结果1n4小时后血淀粉酶达860单位n急诊CT检验胰腺有坏死及胰周积液n血钙1.2mmol/Ln血气分析提醒代谢性酸中毒，低氧血症n胸片示右侧胸腔积液nB超有腹水，无胆结石诊疗诊疗 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）急性胰腺炎专题知识讲座第48页临床病例临床病例2n女，35岁，有胆囊结石史4年n昨晚餐后2小时突起连续性上腹部剧痛伴呕吐今晨住院n体检T37，P88次/分，BP，血压124/60mmHg痛苦面容 腹部尚软，上腹偏左压痛、无肌卫、无反跳痛，肠鸣音存在，较弱，麦氏点压痛阴性n急诊查白细胞10000/mm3N72%，测血清淀粉酶 550单位，血钙2.5mmol/L，空腹血糖7.4mmol/L，急性胰腺炎专题知识讲座第49页问题2n该患者最可能诊疗？n下一步需要补充哪些关键性检验以明确诊疗？急性胰腺炎专题知识讲座第50页病例分析21.急性胰腺炎诊疗明确理由：胆石症、餐后+腹痛+淀粉酶升高3倍问题：胰腺炎轻重？发展趋势？2.下一步检验B超了解胆结石部位及是否嵌顿和腹水腹部平片、胸片急诊CT检验 诊疗是否胰腺炎，有否坏死，评价轻重，判别诊疗血气分析、血钙、肝功效急性胰腺炎专题知识讲座第51页辅助检验结果辅助检验结果2n急诊CT检验胰腺有坏死及胰周积液nB超有胆道0.5cm小结石，未嵌顿,无腹水n血气分析各项指标基础正常n胸片无异常诊疗轻症急性胰腺炎（诊疗轻症急性胰腺炎（MAP）急性胰腺炎专题知识讲座第52页问题3n下一步治疗？二者有何异同？急性胰腺炎专题知识讲座第53页本章节要求掌握知识点n急性胰腺炎常见病因n急性胰腺炎腹痛特点nSAP体征nSAP常见局部和全身并发症有哪些？n血淀粉酶须超出正常上限几倍方能诊疗急性胰腺炎?为何？n怀疑急性胰腺炎时，判断和分析血淀粉酶化验结果应注意那几点？n何种辅助检验是诊疗急性胰腺炎、判别诊疗、病情严重程度评定最主要检验n急性胰腺炎诊疗关键点？急性胰腺炎专题知识讲座第54页