急性胰腺炎专题知识培训专家讲座.pptx

急性胰腺炎急性胰腺炎Acute PancreatitisAcute Pancreatitis急性胰腺炎专题知识培训第1页概概 述述u急性胰腺炎（AP）是各种病因引发胰酶在胰腺内被激活后引发胰腺组织本身消化急性化学性炎症。u临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发烧及血、尿淀粉酶升高为特点。轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatits,MAP)，以胰腺水肿为主，病情轻，有一定自限性，预后良好。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatits,SAP)，胰腺出血坏死，病情重而复杂，常继发感染、休克、腹膜炎等各种并发症，死亡率高。急性胰腺炎专题知识培训第2页病病 因因病因很多，以胆道疾病为主，其次为大量饮酒和暴饮暴食。1.胆道疾病l人群中约2/3个体胆总管和胰管共同开口于Vater壶腹部；l胆道炎症、结石、寄生虫引发壶腹部发生阻塞或Oddi括约肌松弛引发十二指肠液反流；l细菌、游离胆酸进入胰腺。2.胰管阻塞l胰管结石、狭窄、肿瘤等；l先天性胰腺分离。急性胰腺炎专题知识培训第3页3.大量饮酒、暴饮暴食4.其它u内分泌与代谢障碍病：甲状旁腺疾病、家族性高脂血症、流行性腮腺炎等急性传染病；u药品：糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等；u胰腺周围器官炎症或穿孔；u腹部外伤或手术损伤胰腺或胰管、逆行胰胆管造影术等。5.少数病人病因不明，称为特发性胰腺炎。Vater壶腹部阻塞引发胆汁反流进入胰管内和各种造成胰液分泌增多或排出障碍是造成急性胰腺炎主要原因。病病 因因急性胰腺炎专题知识培训第4页发病机制发病机制l胆汁或十二指肠液反流入胰管后，胰蛋白酶原激活为胰蛋白酶，后者又将磷脂酶原、弹力蛋白酶原、激肽酶原激活为磷脂酶A2、弹力蛋白酶、激肽酶;l磷脂酶A2破坏胰腺细胞膜磷脂层，是卵磷脂变成溶血卵磷脂，还可经过血液和淋巴路径损害其它脏器；l弹力蛋白酶使血管壁弹力纤维溶解；l脂肪酶可使胰腺脂肪坏死；l激肽酶将血中激肽原分解为激肽和缓解肽，后二者有扩血管、增加血管通透性作用，造成血压下降和休克。正常胰腺淀粉酶、脂肪酶（含有生物活性）胰蛋白酶原、磷脂酶原、弹力蛋白酶原（不含有生物活性）急性胰腺炎专题知识培训第5页 另外，氧自由基、肿瘤坏死因子(TNF-)、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等炎性介质和血管活性物质（一氧化氮、血栓素）一起造成胰腺血液循环障碍，促进急性胰腺炎发生和发展。发病机制发病机制急性胰腺炎专题知识培训第6页胰腺本身防御系统：l胰管内压力高于胆总管和十二指肠压力；l胰管开口处有括约肌屏障；l主胰管上皮覆盖有一层粘液性膜;l胰腺、胰液和血清中存在1抗胰蛋白酶和2巨球蛋白等胰蛋白酶抑制物。不一样病因可经过不一样机制破坏和减弱胰腺防御机制。发病机制发病机制急性胰腺炎专题知识培训第7页病病 理理1.急性水肿型 大致：胰腺肿大、水肿、分叶不清、质地硬而脆 镜下：间质充血水肿、炎症细胞浸润、散在点状脂肪坏死 2.急性坏死型 大致：胰腺呈红褐色或灰褐色，分叶结构消失，胰实质有 较大范围脂肪坏死 镜下：胰腺组织凝固性坏死和出血，坏死灶内细胞结构消 失，周围有炎细胞浸润。l本病可累及全身各系统、器官，尤以心血管、肺、肾、脑更为显著。急性胰腺炎专题知识培训第8页临床表现临床表现症状：1.腹痛 是主要症状，常在饮酒或饱餐后突然发生；位于上腹部；多为钝痛、刀割样痛或绞痛，呈连续性，也可进行性加剧；卧位是加重，弯腰屈膝可使疼痛部分缓解。产生腹痛原因可能有胰腺水肿引发包膜担心、胰管痉挛以及腹腔神经丛受炎性渗出物刺激等。2.恶心、呕吐和腹胀 多数病人有恶心呕吐，呕吐后疼痛不缓解；常为上腹胀，严重时可因腹膜炎引发麻痹性肠梗阻而全腹胀。急性胰腺炎专题知识培训第9页 3.发烧 见于多数患者，常为中度发烧，连续35天，若连续发烧超出一周逐升高、白细胞升高则提 示继发感染。4.低血压或休克 只见于重症胰腺炎。5.水电解质平衡紊乱。临床表现临床表现急性胰腺炎专题知识培训第10页体征：1.急性轻症胰腺炎 仅有较轻上腹压痛，可有轻度腹胀和肠鸣音减弱。临床表现临床表现急性胰腺炎专题知识培训第11页2.急性重症胰腺炎l腹膜炎体征：腹肌担心、全腹压痛和反跳痛等 l伴麻痹性肠梗阻时显著腹胀、肠鸣音减弱或消失 l腹水多呈血性，含高浓度淀粉酶 l腹腔内胰液和坏死组织液渗透腹壁皮下可见Grey-Turner征（左腰部）或Cullen征（脐周）。l胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可触及包块 l胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸 l低血钙时有手足搐搦，提醒预后不良 l暴发性急性胰腺炎：起病急骤，以突然休克为主要表现。临床表现临床表现急性胰腺炎专题知识培训第12页并发症并发症一、局部并发症 主要是胰腺脓肿与假性囊肿。二、全身并发症 急性重症胰腺炎可出现各种严重并发症：急性呼衰、肾衰、心衰与心律失常，以至多器官功效衰竭；还可发生消化道出血、败血症、真菌感染、DIC等。l急性胰腺炎可演变为慢性胰腺炎，可并发糖尿病。急性胰腺炎专题知识培训第13页试验室和其它检验试验室和其它检验一、淀粉酶测定l血清淀粉酶：起病后68小时开始升高，48小时下降，约连续35天，超出正常值5倍以上有确诊价值，但与病变严重程度不一致。急性坏死型可不升高，甚至降低。l尿淀粉酶：1224小时后上升，下降较慢，连续12周，受尿量影响。l胰源性胸水和腹水中淀粉酶显著升高，对重症胰腺炎诊疗有帮助。急性胰腺炎专题知识培训第14页二、血清脂肪酶 升高较迟，与2472小时开始升高，连续12周，对较晚就诊病例有参考价值。三、血钙及其它电解质 低血钙见于出血坏死型胰腺炎，与病情相关，低于1.75mmol/L提醒病情严重。重病人可有低血钾和低镁血症。四、其它化验 白细胞增高伴有核左移；C-反应蛋白（CRP）有利于评定与监测急性胰腺炎严重性，在胰腺坏死时CRP显著升高；淀粉酶/内生肌酐去除率可增加3倍（正常为14%）；出血坏死型起病72小时内血清正铁蛋白常为阳性。试验室和其它检验试验室和其它检验急性胰腺炎专题知识培训第15页五、影像学检验l腹部平片：可见肠麻痹或肠梗阻征象；胆道疾病引发者有时可见胆结石。lB超：可显示胰腺增大，轮廓不清，正常回声消失。试验室和其它检验试验室和其它检验急性胰腺炎专题知识培训第16页lCT：对判别两种胰腺炎有重大意义：l轻症可见胰腺弥漫性肿大，边缘欠规则，密度不均；l重症可见胰周组织含糊、肾周围区消失、肠胀气、胸腹腔积液等。l增强CT是当前诊疗胰腺坏死最正确方法。l重症急性胰腺炎在起病后3天进行CT增强扫描对胰腺坏死含有确诊意义。试验室和其它检验试验室和其它检验急性胰腺炎专题知识培训第17页l急性胰腺炎CT表现分级A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变，包含局部或弥漫腺体增大；C级：胰腺实质和周围炎症改变，胰周轻度渗出;D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛胰腺内、外积液，包含胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。lAC级为轻症胰腺炎；DE级为重症胰腺炎。试验室和其它检验试验室和其它检验急性胰腺炎专题知识培训第18页诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗一、诊疗l主要依靠临床表现、试验室检验、B超和CT。l临床惯用Ranson标准来评定病情严重程度。急性胰腺炎专题知识培训第19页Ranson评分标准：l入院时年纪55岁；白细胞 16109/L；血糖11.2mmol/L；AST250U/L；LDH350U/L。入院48小时HCT下降10%；BUN 上升1.8mmol/L；血钙2 mmol/L；PaO28kpa；BE4mEq/L；预计体液丢失6000ml。每项记1分。lRanson评分3分，或CT分级为A、B、C级，为可诊疗为轻症急性胰腺炎 lRanson评分3分，或CT分级为D、E级，则为重症胰腺炎。诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗急性胰腺炎专题知识培训第20页二、判别诊疗 1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔 2.胆石症、急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 4.急性心肌梗死 5.其它 胆道蛔虫症、急性胃炎、异位妊娠破裂、肠 系膜血管栓塞等诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗急性胰腺炎专题知识培训第21页治治 疗疗依据病理类型和严重程度，选择治疗方法。l轻症急性胰腺炎经支持疗法、降低胰腺分泌及抑制胰酶活性等可取得很好疗效。l重症急性胰腺炎必须早期发觉，采取综合性办法主动抢救。急性胰腺炎专题知识培训第22页1.监护及对症治疗l监护：严密观察体温、呼吸、血压、脉搏和尿量，观察腹部体征及改变，复查血象、血尿淀粉酶、电解质及血气情况。l解痉镇痛治治 疗疗急性胰腺炎专题知识培训第23页2.维持内环境平衡及抗休克l静脉补液，酌情补充血浆、清蛋白及全血；l输液速度及量依据中心静脉压与治疗反应调整；l循环衰竭症状不见好转或有心力衰竭，则可加用升压药品或强心剂；l及时纠正低血钾、低血钙；注意纠正酸碱失衡。治治 疗疗急性胰腺炎专题知识培训第24页3.营养支持疗法l轻症患者适当静脉补充葡萄糖、氨基酸及维生素，症状缓解后可进低脂、低蛋白饮食；l重症患者需禁食数周，给予全胃肠外营养支持。4.抑制胰液分泌禁食及胃肠减压；生长抑素及其类似物：思他宁（14肽）奥曲肽（8肽）；H2RT或PPI。治治 疗疗急性胰腺炎专题知识培训第25页5.抑制胰酶活性 抑肽酶或氟尿嘧啶（5-FU）6.抗菌药品l非胆源性轻症急性胰腺炎可不用抗生素；l胆道疾病所致者及重症胰腺炎应常规使用抗生素，须遵照：针对革兰.阴性菌、厌氧菌为主，脂溶性强，有效经过血-胰屏障三大标准，一线用药推荐甲硝唑联合喹诺酮类。治治 疗疗急性胰腺炎专题知识培训第26页7.防治肠道衰竭 l应用谷氨酰胺制剂保护肠黏膜屏障；l微生态制剂调整肠菌群；l及早给予肠道动力药品（如乳果糖、硫酸镁、生大黄等）；l病情允许下尽早恢复饮食或肠内营养。治治 疗疗急性胰腺炎专题知识培训第27页8.并发症处理 l急性呼吸窘迫综合征：机械通气，大剂量短程应用糖类皮质激素，必要时行气管镜下肺泡灌洗；l急性肾功效衰竭：支持治疗，稳定血流动力学，必要时行透析疗法；lDIC：肝素；l假性囊肿：若囊肿直径6cm有压迫症状及临床表现者，可行穿刺引流或手术引流；l胰腺脓肿：手术绝对适应证。治治 疗疗急性胰腺炎专题知识培训第28页9。内镜下治疗 l胆源性胰腺炎可行EST及/或放置鼻胆管引流。10。中医中药 l大黄、清胰汤、柴芍承气汤等。治治 疗疗急性胰腺炎专题知识培训第29页11。外科治疗l手术适应证有：v重症胰腺炎合并弥漫性腹膜炎、肠麻痹，经非手术治疗无效者；v并发胰腺脓肿或假性囊肿者；v诊疗不明且不能排除腹腔内脏穿孔等急腹症者；v黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者。治治 疗疗急性胰腺炎专题知识培训第30页预预 后后水肿型胰腺炎预后良好；重症胰腺炎病情重，死亡率高；提醒预后不良原因有：年纪大60岁；低血压；低蛋白血症、低氧血症、血钙1.75mmol/L；各种并发症。急性胰腺炎专题知识培训第31页预预 防防预防和治疗胆道疾病防止暴饮暴食及酗酒急性胰腺炎专题知识培训第32页