急性胰腺炎专题知识.pptx

消化系统疾病 急性胰腺炎（Acute PancreatitisAcute Pancreatitis）急性胰腺炎专题知识第1页 急性胰腺炎是因为胰腺分泌胰酶在胰腺内被激活后引发胰腺及胰周围组织自我消化急性化学性炎症 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发烧、血尿淀粉酶增高为特点 病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型概 述急性胰腺炎专题知识第2页 病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流 胆酸高脂、高蛋白质饮食胃酸、CCK分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指肠疾病 蛋白栓形成 Oddi括约肌痉挛 胰腺分泌阻断 胰酶激活、释放 胰管阻塞 结石、狭窄、肿瘤 溶酶体酶释放入胞质 缺血、损伤 低灌注 胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠感染 细菌、病毒、寄生虫药品其它、原因不明急性胰腺炎专题知识第3页急性胰腺炎专题知识第4页n发病基础：胰腺分泌过分旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物n机制：胰腺消化酶激活 胰腺本身消化发病机制急性胰腺炎专题知识第5页病 理n急性水肿型（轻症）：多见，约占90%，表现为胰腺肿大、质地坚固。胰腺周围可有少许脂肪坏死。显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少许脂肪坏死，无显著胰实质坏死和出血急性胰腺炎专题知识第6页n急性坏死型（重症）：少见，病情严重。胰实质坏死，血管损伤引发水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死。可见钙皂呈大小不等。因为胰液外溢和血管损伤，部份病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成病 理急性胰腺炎专题知识第7页临床表现n腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴胆囊炎胆石症 部位：上中腹 性质：钝痛、刀割样 时间：轻症35天，重症时间更长n恶心、呕吐及腹胀症状急性胰腺炎专题知识第8页n发烧：多数低、中度发烧，坏死高热n低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、血管扩张、血管抑制因子、感染和出血n水电解质及酸碱平衡紊乱n其它：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心力失常、胰性脑病临床表现症状急性胰腺炎专题知识第9页体征v急性水肿性胰腺炎（轻症）腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌担心、压痛，无全腹肌担心压痛和反跳痛，肠鸣音降低v急性出血坏死型胰腺炎（重症）体征显著,重病容,烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加紧并可出现以下情况：急性胰腺炎专题知识第10页n腹膜炎三联征n麻痹性肠梗阻n腹水征(血性，淀粉酶升高）nGrey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色nCullen征：脐周围皮肤青紫急性胰腺炎专题知识第11页急性胰腺炎专题知识第12页n腹部触及包块：脓肿或假囊肿n黄疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭n手足搐搦:（低钙血症）急性胰腺炎专题知识第13页并发症n局部并发症:脓肿 23周 假性囊肿 34周n全身并发症 多器官功效衰竭ARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张,通透性增加，微血管血栓形成急性肾功衰：1/4，死亡率达80原因：低血容量、休克和微循环障碍急性胰腺炎专题知识第14页心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下降，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃黏膜病变）败血症及真菌感染DIC胰型脑病慢性胰腺炎和糖尿病并发症急性胰腺炎专题知识第15页试验室和其它检验n白细胞计数：中性、核左移n淀粉酶测定：血AMS：612h，48h开始 ，35天 尿AMS：1214h，12周 胸腹水AMS 超出正常3倍确诊，高低与症状不成正比急性胰腺炎专题知识第16页n淀粉酶、内生肌酐去除率比值：Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100%正常1%4%，胰腺炎时可增加3倍 同工酶（淀粉酶）胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病试验室和其它检验急性胰腺炎专题知识第17页n血清脂肪酶测定：2472h，1.5U，连续710天，回顾诊疗n生化检验：血糖，10mmol/L反应胰腺坏死 TBIL、AST、LDH ALB 示预后不良 低钙血症：2mmol/L,坏死型 高甘油三酯血症（病因，后果）低氧血症试验室和其它检验急性胰腺炎专题知识第18页n腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发觉肠麻痹或麻痹性肠梗阻征n胸片：炎症、积血、肺水肿nCT、增强CT意义：对诊疗，判别诊疗和评定病情程度有价值 CT胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润增强CT清楚显示胰腺坏死区域、范围，早期识别及预后判断有实用价值 影像学检验急性胰腺炎专题知识第19页急性胰腺炎专题知识第20页nA级：正常胰腺 nB级：胰腺肿大nC级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织nD级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙nE级：渗液超出两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达3050Balthazar及Ranson CT诊疗标准急性胰腺炎专题知识第21页急性胰腺炎专题知识第22页胰腺坏死胰腺坏死CT评分评分 无坏死无坏死 0分分 坏死坏死30 2分分 坏死坏死30 4分分CT分级评分分级评分+胰腺坏死胰腺坏死CT评分评分4分为分为SAP急性胰腺炎专题知识第23页 Ranson评分n11个危险原因n入院时指标：1.年纪大于55岁；2.血糖大于11.1mmol/L；3.AST大于250U/L；4.LDH大于350U/L；5.白细胞数大于13*109次方/L。急性胰腺炎专题知识第24页n入院后48小时指标：1.血钙浓度小于2mmol/L；2.PaO2小于60mmHg；3.碱缺失大于4mmol/L；4.血BUN大于1mool/L；5.Hct降低大于10%；6.体液丢失量大于6Ln3分以下病死率0.9%，3-4分为16%，5-6分为40%，6分以上为100%。急性胰腺炎专题知识第25页 急性胰腺炎分级诊疗急性胰腺炎分级诊疗MAPMSAPSAP脏器衰竭无48小时内恢复48小时APACHE 8 8 8CT评分4 4 4局部并发症无有有死亡率（）01.936-50ICU监护（）02181器官支持（）03589急性胰腺炎专题知识第26页诊疗标准水肿型：症状、体征、血、尿AMS、B 超、CT重症急性胰腺炎（除水肿型胰腺炎症状外）：n器官衰竭n局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿n临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水急性胰腺炎专题知识第27页器官衰竭n休克收缩压177mol/Ln胃肠出血500ml24hnDICn低钙血症急性胰腺炎专题知识第28页判别诊疗n消化性溃疡穿孔n胆石症和急性胆囊炎n急性肠梗阻n心肌梗死 n肾绞痛n阑尾炎急性胰腺炎专题知识第29页治 疗内科治疗标准降低胰腺胰液分泌 预防胰腺连续发生自我消化 防治各种并发症出现 急性胰腺炎专题知识第30页 水肿胰腺炎治疗办法n卧床休息n禁食、胃肠减压n补液（液体量约3000ml包含糖，盐，电解质，维生素)n止痛n抑制胃酸、胰液分泌n监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT急性胰腺炎专题知识第31页（一）除水肿型办法外：生命体征监护，吸氧（二）降低胰腺外分泌n禁食及胃肠减压：降低胃酸和食物刺激胰腺分泌n抗胆碱药nH2受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，预防急性胃黏膜病变（高舒达 奥美拉唑）重症胰腺炎治疗急性胰腺炎专题知识第32页n生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，降低并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并显著降低死亡率 此药是当前抢救重症胰腺炎首选药品 善宁：100g iv,2550g/h维持 施他林：250g iv,250g/h维持（三）维持水电平衡，保持血容量，纠正低蛋白血症，补充适量血浆、白蛋白 重症胰腺炎治疗急性胰腺炎专题知识第33页（四）营养支持在SAP治疗中作用 营养支持包含肠外和肠内营养支持 1.完全胃肠外营养（TPN）支持目标在于：(1)在胃肠道功效障碍情况下，提供代谢所需营养素，维持营养状态(2)防止对胰腺外分泌刺激(3)预防或纠正营养不良，改进免疫功效2、适时给予肠内营养有利于维护肠黏膜结构和屏障功效，降低胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染发生率 重症胰腺炎治疗急性胰腺炎专题知识第34页 镇痛解痉：镇痛解痉：杜冷丁杜冷丁50-100mg 肌注，可重复使用。肌注，可重复使用。吗啡可促使吗啡可促使Oddi括约肌收缩而使病情括约肌收缩而使病情重。重。阿托品和阿托品和654-2会诱发或加重肠麻痹，会诱发或加重肠麻痹，应防止使用。应防止使用。急性胰腺炎专题知识第35页 一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡1、肠内营养剂类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调整性制剂、特殊配方、纤维2、给予路径 （1）经鼻胃管和鼻肠管 （2）经胃造瘘和空肠造瘘 当前强调尽早肠内营养 重症胰腺炎治疗急性胰腺炎专题知识第36页(五)抗生素选择 亚胺培南或喹诺酮类甲硝唑(六)改进胰腺微循环n丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度n右旋糖酐 可补充血容量，更能改进微循环，稀释血液，改进器官灌注，预防高凝状态发生n大黄承气汤 可去除氧自由基，去除肠菌及肠菌移位，含有抗菌作用 重症胰腺炎治疗急性胰腺炎专题知识第37页（七）胆源性胰腺炎：内镜下Oddi括约肌切开术（EST）ERCP治疗 经过引流，使胰管和胆道压力降低，去经过引流，使胰管和胆道压力降低，去除结石。部分病人可快速缓解症状，并可除结石。部分病人可快速缓解症状，并可预防复发。预防复发。（八）血液滤过或透析治疗 对重症急性胰腺炎有多器官功效障碍者，对重症急性胰腺炎有多器官功效障碍者，经过滤过，去除血液中炎性介质和细胞因经过滤过，去除血液中炎性介质和细胞因子，缓解脏器损伤有主要意义。子，缓解脏器损伤有主要意义。重症胰腺炎治疗急性胰腺炎专题知识第38页外科治疗n诊疗未明确与其它急腹症如胃肠穿孔难于判别时n坏死型胰腺炎经内科治疗无效n胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时n胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时 重症胰腺炎治疗急性胰腺炎专题知识第39页预后及预防n急性胰腺炎病程经过及预后取决于病变程度以及有没有并发症n水肿型1周内恢复，不留后遗症n坏死型病情重而凶险，病死率高n部分遗留不一样程度胰功效不全，极少数演变为慢性胰腺炎n影响预后原因：年纪大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症n预防：主动治疗胆道疾病、戒酒及防止暴饮暴食急性胰腺炎专题知识第40页