急性肾功能不全专家讲座.pptx

咏 肾百万大军镇水关，百万大军镇水关，日夜辛劳为哪般？日夜辛劳为哪般？沙场厮杀失壮士，沙场厮杀失壮士，江山从此无春光。江山从此无春光。急性肾功能不全第1页(Renal Insufficiency)急性肾功能不全第2页(Introduction)急性肾功能不全第3页维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定肾脏生理功效肾脏生理功效(Physiological function of the kidneys)急性肾功能不全第4页肾脏生理功效肾脏生理功效l排泄废物毒物(泌尿功效)l调整水电平衡l调整酸碱平衡l内分泌功效 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活性VitD 调整血压和红细胞成熟 调整钙磷代谢排泄、调整、内分泌排泄、调整、内分泌急性肾功能不全第5页正常肾功效实现正常肾功效实现内分泌内分泌共同基础共同基础：肾细胞结构和功效正常肾细胞结构和功效正常肾小管肾小管肾小球肾小球急性肾功能不全第6页急性肾功能不全第7页 肾血肾血流量流量尿液生成首先取决于肾小球正常滤过尿液生成首先取决于肾小球正常滤过肾小球滤过面积肾小球滤过面积肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压急性肾功能不全第8页肾肾小小管管功功效效重吸收重吸收 浓缩浓缩 稀释稀释分泌分泌 H+K+NH3急性肾功能不全第9页肾肾小小管管功功效效重吸收重吸收 浓缩与稀释浓缩与稀释分泌分泌 H+K+NH3急性肾功能不全第10页肾脏内分泌功效肾脏内分泌功效肾素肾素前列腺素前列腺素促红促红素素 羟化羟化 1，25（OH)2VitD3灭活胃泌素、灭活胃泌素、PTHPTH急性肾功能不全第11页 肾功效障碍发病步骤肾功效障碍发病步骤l肾小球功效障碍肾小球功效障碍l肾小管功效障碍肾小管功效障碍l内分泌功效障碍内分泌功效障碍急性肾功能不全第12页肾小球功效障碍肾小球功效障碍1、GFR入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉1）毛细血管毛细血管 血压下降血压下降2）囊内压升高囊内压升高 3）血浆胶体渗透压下降）血浆胶体渗透压下降 GFR 4）肾小球滤过面积降低）肾小球滤过面积降低急性肾功能不全第13页2.2.肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜通透性改变1.1.滤过膜孔大小滤过膜孔大小2.2.滤过膜所带滤过膜所带 负电荷多少负电荷多少急性肾功能不全第14页葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸蛋白质蛋白质碳酸氢钠碳酸氢钠水水电解质电解质 Na+Cl-H2O H+K+NH4+肾小管功效障碍肾小管功效障碍NaClNaCl急性肾功能不全第15页肾小管功效障碍肾小管功效障碍1.1.重吸收障碍：重吸收障碍：葡萄糖、磷酸盐、氨基酸、蛋白质葡萄糖、磷酸盐、氨基酸、蛋白质等，尤以近曲小管最为主要。等，尤以近曲小管最为主要。2.2.尿液浓缩和稀释障碍：尿液浓缩和稀释障碍：髓袢、远曲小管和集合管起髓袢、远曲小管和集合管起 主要作用。主要作用。比重比重 渗透压渗透压正常正常 1.0081.035 501200mmol/L 1.020低渗尿低渗尿 1.0081.012 266300mmol/L 等渗尿等渗尿3.酸碱平衡失调：酸碱平衡失调：重吸收重吸收NaHCO3障碍、分泌障碍、分泌H+、NH3障碍。障碍。急性肾功能不全第16页内分泌功效障碍内分泌功效障碍肾起内分泌作用，分泌或降解各种激素、生物活性物质。肾起内分泌作用，分泌或降解各种激素、生物活性物质。1.1.肾素：肾素：由球旁细胞分泌，开启由球旁细胞分泌，开启RAARAA系统，参加血压和水、系统，参加血压和水、电解质调整。慢性肾衰，肾素分泌增多，使血压升高。电解质调整。慢性肾衰，肾素分泌增多，使血压升高。2.2.激肽和前列腺素：激肽和前列腺素：都含有扩张血管作用，慢性肾衰，激肽都含有扩张血管作用，慢性肾衰，激肽 和和PGsPGs分泌降低，造成血压升高。分泌降低，造成血压升高。3.3.促红细胞生成素（促红素）：促红细胞生成素（促红素）：由球旁细胞等分泌，能促进由球旁细胞等分泌，能促进 干细胞向原红细胞分化，促进红细胞成熟和释放。慢性肾干细胞向原红细胞分化，促进红细胞成熟和释放。慢性肾 衰，促红素分泌降低，引发贫血。衰，促红素分泌降低，引发贫血。4.1-羟化酶合成障碍：羟化酶合成障碍：VitD 25-(OH)-D3 1,25(OH)2-D3 肝肝肾肾慢性肾衰，慢性肾衰，1,25(OH)2-D3生成降低，肠吸收钙降低。生成降低，肠吸收钙降低。急性肾功能不全第17页 肾功效障碍表现肾功效障碍表现l泌尿改变泌尿改变l内环境紊乱内环境紊乱l内分泌异常内分泌异常l高血压l贫血l骨营养不良急性肾功能不全第18页各种原因引发肾脏各种原因引发肾脏泌尿功效泌尿功效障碍，进障碍，进而出现而出现调整调整、内分泌内分泌和相关和相关代谢功效代谢功效障碍，这种病理过程称为肾功效不全。障碍，这种病理过程称为肾功效不全。肾功效不全概念肾功效不全概念(Concept of renal insufficiency)急性肾功能不全第19页肾功效衰竭概念肾功效衰竭概念(Concept of renal failure)各种致病原因引发各种致病原因引发肾小球滤过率肾小球滤过率显著显著下降，肾小管下降，肾小管重吸收重吸收和和分泌分泌功效严重功效严重障碍，使各种障碍，使各种代谢废物代谢废物在体内在体内潴留潴留，内环境内环境出现严重出现严重紊乱紊乱，并出现一系列，并出现一系列症状症状和和体征体征。急性肾功能不全第20页肾功效衰竭分类肾功效衰竭分类l急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭l慢性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭尿毒症尿毒症急性肾功能不全第21页(Acute renal failure)急性肾功能不全第22页急性肾功效衰竭概念急性肾功效衰竭概念(Concept of acute renal failure)各种原因引发肾脏各种原因引发肾脏泌尿功效泌尿功效在在短期短期内急剧降低，不能维持机体内急剧降低，不能维持机体内环境内环境稳定，临床上以稳定，临床上以少尿少尿、氮氮质血症质血症以及以及水水、电解质代谢障碍电解质代谢障碍和和酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱为主要特征为主要特征综合综合征征。急性肾功能不全第23页特点特点：起病急骤，病程短，如治疗及时，可起病急骤，病程短，如治疗及时，可 完全恢复，不留后遗症完全恢复，不留后遗症。GFR急剧降低急剧降低中心发病步骤：中心发病步骤：临床表现：临床表现：氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒 急性肾功能不全第24页一、病因与分类一、病因与分类 (Causes and classification)病因分类肾前原因肾前性急性肾功效衰竭肾性原因肾性急性肾功效衰竭肾后原因肾后性急性肾功效衰竭急性肾功能不全第25页Inferior vena cavaAdrenal glandKidneyAortaUreter Bladder Urethra 肾前性肾前性肾性肾性肾肾后后性性急性肾功能不全第26页(一一)肾前性急性肾功效衰竭肾前性急性肾功效衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功效衰竭肾前性急性肾功效衰竭(功效性肾衰功效性肾衰)急性肾功能不全第27页肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功效衰竭肾性急性肾功效衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功效衰竭肾性急性肾功效衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害急性肾功能不全第28页(三三)肾后性急性肾功效衰竭肾后性急性肾功效衰竭(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道尿路急性梗阻尿路阻塞尿路阻塞肾小球囊内压肾小球囊内压肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压GFR少尿无尿、内环境紊乱少尿无尿、内环境紊乱急性肾功能不全第29页二、发病机制二、发病机制(Pathogenesis)v肾缺血肾缺血v肾小管阻塞肾小管阻塞 v原尿反流原尿反流v急性肾功效衰竭时细胞损伤急性肾功效衰竭时细胞损伤急性肾功能不全第30页(一一)肾缺血肾缺血(Renal ischemia)1.肾灌注压降低肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure)2.肾血管收缩肾血管收缩 (contraction of renal vessels)3.肾脏血液流变学改变肾脏血液流变学改变 (alteration of renal hemorheology)急性肾功能不全第31页肾血流本身调整肾血流本身调整RBF&GFR不变BP 80180 mmHgRBF&GFR降低降低BP80 mmHg肾血流失去本身调整肾血流失去本身调整1.肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩急性肾功能不全第32页2.肾血管收缩肾血管收缩v 儿茶酚胺儿茶酚胺 v 肾素肾素-血管担心素系统激活血管担心素系统激活 (管球反馈管球反馈)v 前列腺素前列腺素 v ET 急性肾功能不全第33页3.肾脏血液流变学改变肾脏血液流变学改变血液黏滞度血液黏滞度白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量急性肾功能不全第34页(二二)肾小管阻塞肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules)急性肾功能不全第35页肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药品结晶等药品结晶等管腔沉积管腔沉积急性肾功能不全第36页(三三)原尿反流原尿反流(Reflux of urine)急性肾功能不全第37页间质水肿间质水肿原尿反流至原尿反流至肾肾 间间 质质少尿少尿压迫管周压迫管周Cap.肾小管供血肾小管供血急性肾小管坏死急性肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂肾毒物肾毒物压迫肾小管压迫肾小管加重肾小管阻塞加重肾小管阻塞急性肾功能不全第38页尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图急性肾功能不全第39页 肾小管坏死、管型，囊内压增加肾小管坏死、管型，囊内压增加肾小管阻塞肾小管阻塞急性肾功能不全第40页 肾小管肾小管 注射丽丝胺绿染料注射丽丝胺绿染料 肾间质中出现染料肾间质中出现染料原尿返流原尿返流急性肾功能不全第41页急性肾功能不全第42页(四四)急性肾功效衰竭时细胞损伤急性肾功效衰竭时细胞损伤(Cell damage in acute renal failure)v 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 v 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 v 系膜细胞损伤系膜细胞损伤 收缩收缩(Ang)(Ang)、血管阻力、血管阻力、滤过、滤过面积和超滤系数面积和超滤系数急性肾功能不全第43页v ATP，ATPase 活性活性 Na+泵活性泵活性、Na+、Ca2+v 自由基产生自由基产生、去除、去除 脂质过氧化、共价键结合性损伤脂质过氧化、共价键结合性损伤v 磷脂酶活性磷脂酶活性 细胞膜、溶酶体膜通透性细胞膜、溶酶体膜通透性 细胞损伤机制细胞损伤机制v 还原性谷胱苷肽还原性谷胱苷肽 抗氧化能力抗氧化能力、膜稳定性、膜稳定性 、去除去除FRFR细胞损伤是细胞损伤是 GFR基本机制基本机制急性肾功能不全第44页 系膜细胞系膜细胞肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞缺血、中毒缺血、中毒血管内血管内皮细胞皮细胞肾血管收缩肾血管收缩细胞损伤致细胞损伤致ARIARI机制机制管球管球反馈反馈肾小管肾小管阻塞阻塞原尿原尿返流返流囊内压囊内压间质压间质压AngGFR肾血流肾血流Ang内内皮皮素素超滤系数超滤系数急性肾功能不全第45页三、临床表现三、临床表现(Manifestations)v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型急性肾功能不全第46页(一一)少尿型急性肾功效衰竭少尿型急性肾功效衰竭(Oliguric acute renal failure)v 少尿期少尿期(oliguric stage)v 多尿期多尿期(diuretic stage)v 恢复期恢复期 (recovery stage)急性肾功能不全第47页1.少尿期少尿期(oliguric stage)急性肾功能不全第48页(1)尿改变尿改变(2)(alteration of urine)v尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或无尿或无尿(40mmol/L:40mmol/L急性肾功能不全第49页功效性肾衰器质性肾衰器质性肾衰尿比重尿比重 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白与镜检与镜检正常正常蛋白蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型管型(+)补液标准快速扩容严格控制入液量严格控制入液量补液后补液后反应反应尿量症状改进尿量连续症状恶化急性肾功能不全第50页(2)氮质血症氮质血症(azotemia )肾肾功功效效衰衰竭竭时时，因因为为 GFR 降降低低，尿尿素素、肌肌酐酐、尿尿酸酸等等含含氮氮代代谢谢产产物物在在体体内内蓄蓄积积，血血中中非蛋白氮含量增加非蛋白氮含量增加，称为，称为氮质血症。氮质血症。v 概念概念急性肾功能不全第51页 血浆尿素氮血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN)v 惯用指标惯用指标内生肌酐去除率内生肌酐去除率(creatinine clearance rate,CCr)=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量血肌酐浓度血肌酐浓度 血浆肌酐血浆肌酐 (serum creatinine,SCr)CCr急性肾功能不全第52页(3)水中毒水中毒(water intoxication)少尿、无尿少尿、无尿肾排水肾排水分解代谢分解代谢内生水内生水输液过多输液过多血容量血容量水中毒水中毒急性肾功能不全第53页(4)高钾血症高钾血症(hyperkalemia)尿排钾尿排钾 水中毒（稀释性低钠血症）水中毒（稀释性低钠血症）肾小球滤钠降低，远端小管钠、钾交换减弱肾小球滤钠降低，远端小管钠、钾交换减弱 分解代谢分解代谢，细胞内细胞内钾释放钾释放 酸中毒使酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外钾从细胞内转移至细胞外最危险并发症！最危险并发症！急性肾功能不全第54页(5)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)GFR 酸性产物排出肾小管泌肾小管泌H+及及泌泌NH3能力能力 NaHCO3重重吸收吸收 分解代谢分解代谢 固定酸固定酸产生产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒急性肾功能不全第55页2.多尿期多尿期(diuretic stage)急性肾功能不全第56页多尿期标志多尿期标志:尿量尿量400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功效逐步恢复肾血流量和肾小球滤过功效逐步恢复 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 新生肾小管浓缩功效低下新生肾小管浓缩功效低下 少尿期蓄积大量尿素排出，增加原少尿期蓄积大量尿素排出，增加原 尿渗透压，产生渗透性利尿尿渗透压，产生渗透性利尿 急性肾功能不全第57页3.恢复期恢复期(recovery stage)急性肾功能不全第58页(二二)非少尿型急性肾功效衰竭非少尿型急性肾功效衰竭(Nonoliguric acute renal failure)急性肾功能不全第59页v 无显著少尿无显著少尿v 尿比重低尿比重低v 尿钠含量低尿钠含量低v 氮质血症氮质血症v 多无高钾血症多无高钾血症特点特点急性肾功能不全第60页v GFR和肾小管损害程度较轻，和肾小管损害程度较轻，主主 要是尿液浓缩功效障碍要是尿液浓缩功效障碍 v 病程较短、症状较轻、预后很好病程较短、症状较轻、预后很好v 非少尿型与少尿型可相互转化非少尿型与少尿型可相互转化特点特点急性肾功能不全第61页四、防治病理生理基础四、防治病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment)急性肾功能不全第62页(一一)治疗原发病治疗原发病 (Treatment of primary disease)(二二)对症治疗对症治疗 (Treatment according to symptoms)严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法急性肾功能不全第63页谢谢急性肾功能不全第64页v 细胞外液大量丢失细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过分利尿、糖尿病等急性肾功能不全第65页v 心输出量降低心输出量降低心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克心源性休克急性肾功能不全第66页v 血管床容量增加血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克休克、过敏性休克急性肾功能不全第67页v 前列腺素合成抑制剂前列腺素合成抑制剂 阿司匹林阿司匹林v 血管收缩药品血管收缩药品 -肾上腺素制剂肾上腺素制剂v 肝肾综合征肝肾综合征急性肾功能不全第68页v 连续肾缺血连续肾缺血 急性肾小管坏死病因急性肾小管坏死病因(Causes of acute tubular necrosis)外源性肾中毒外源性肾中毒:肾毒性药品、生物毒素、肾毒性药品、生物毒素、有机溶媒、重金属有机溶媒、重金属内源性肾中毒内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解溶血、横纹肌溶解v 肾中毒肾中毒 急性肾功能不全第69页休克休克 创伤创伤 肾中毒肾中毒交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流肾皮质外层血流皮质肾单位入球皮质肾单位入球小动脉对小动脉对CA敏感性高敏感性高血儿茶酚胺血儿茶酚胺(CA)急性肾功能不全第70页肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+远曲小管液远曲小管液Na+致密斑分泌肾素致密斑分泌肾素肾素分泌肾素分泌肾血管收缩肾血管收缩肾灌注压肾灌注压入球小动脉管入球小动脉管壁张力壁张力 血管担心素血管担心素II急性肾功能不全第71页小管破裂性损伤小管破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤功效紊乱、坏死功效紊乱、坏死原尿回漏原尿回漏急性肾功能不全第72页内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常急性肾功能不全第73页内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流降低血流降低急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集急性肾功能不全第74页