二级医院医疗安全不良事件培训nMicrosoftPowerPoint幻灯片PPT课件.ppt

无无惩罚不良事件分析不良事件分析与与报告告质管办 泓汐 举例：例：发错药之后之后：我：我们的的传统作法作法领导训斥医患紧张情况下，低级错误、医患纠纷护理部紧急会议、本着对患者负责、对、负责扣发奖金、通报批评举例：例：发错药之后之后：美国美国纽约、气候异常、住院病人激增，护士玛丽忙的脚不沾地医院管理部医院管理部门问责、调查护理部理部病人增加30%，而护士没有增加人力人力资源部源部门的的心理咨心理咨询机构机构孩子2岁，新上幼儿园不适，影响玛丽睡眠人员调配失误没有没有进行帮助、行帮助、失失职制制药厂厂玛丽发错的药对比几种常用药外观、颜色相似，易混淆完善人完善人员调配制度配制度（应急急预案）案）改改变易混易混药物物包装、包装、剂型型玛丽发错药、及时纠正同一事件不同的同一事件不同的处理理 带来来2种不同的效果种不同的效果 Contents1、无、无惩罚不良事件的定不良事件的定义与与内涵内涵2、无、无惩罚不良事件的意不良事件的意义与与要求要求3、无、无惩罚不良事件的上不良事件的上报流程流程4、小、小结一、不良事件一、不良事件报告的相关要求告的相关要求2007年，年，卫卫生部十大患者安全目生部十大患者安全目标标之一：之一：“鼓励主鼓励主动动报报告医告医疗疗安全（不良）事件安全（不良）事件”2011年，年，卫卫生部出台生部出台二二级综级综合医院合医院评审标评审标准准2013年，年，我院将我院将“无无惩罚不良事件不良事件”报告例数告例数纳入科入科室室质量目量目标管理管理医院医院评审中中核心条款及其核心条款及其实实地地检查检查方式方式资料料查阅1.1.医医疗疗安全（不良）事件安全（不良）事件报报告告制度、流程，及其教育培制度、流程，及其教育培训训（包括（包括报报告告时间时间、途径、培、途径、培训训计计划、方案、划、方案、实实施、考核及效施、考核及效果果评评估的估的记录记录与与证证明）。明）。2.2.规规定定时间时间内全院医内全院医疗疗安全安全不良事件不良事件报报告告统计统计及原始凭及原始凭证证。3.3.实际实际开放床位数。开放床位数。调查访谈1.1.医生、医生、护护士、医技科室工士、医技科室工作人作人员员至少各至少各5 5人，行政、工人，行政、工勤人勤人员员至少各至少各3 3人。人。实地地访视1.1.至少至少2 2个个职职能部能部门门、3 3个医技个医技科室及科室及5 5个个临临床科室（以上均床科室（以上均包括包括门诊门诊科室）。科室）。个案追踪个案追踪1.101.10例例报报告的医告的医疗疗安全不良事安全不良事件。件。3.9.1.1 有有主主动报动报告医告医疗疗安全安全(不不良）事良）事件的制件的制度与工度与工作流作流程。程。（)【C】1.有医有医疗疗安全（不良）事件的安全（不良）事件的报报告告制度与制度与流程流程。有多种途径便于医有多种途径便于医务人人员报告。告。2.有有对员对员工工进进行不良事件行不良事件报报告制度的教育告制度的教育和培和培训训。3.每百每百张张床位年床位年报报告告10件。件。【B】符合】符合“C”，并，并1.有指定部有指定部门统门统一收集、核一收集、核查查、分析、分析医医疗疗安全安全（不（不良良）事件）事件，采取防范措施。，采取防范措施。2.有指定部有指定部门门向相关机构上向相关机构上报报医医疗疗安全安全（不良）（不良）事件。事件。3.每百每百张张床位年床位年报报告告15件。件。5.全院全院员员工工对对不不良良事件事件报报告制度的知告制度的知晓晓率率95%。【A】符合】符合“B”，并，并1.建立院内网建立院内网络络医医疗疗安全（不良）事件直安全（不良）事件直报报系系统统及数据及数据库库。2.每百每百张张开放开放床位年床位年报报告告20件。件。3.改改进进安全（不良）事件安全（不良）事件报报告系告系统统的敏感性，有的敏感性，有效降低漏效降低漏报报率。率。定定义与内涵与内涵定定义：无：无惩罚不良事件（不良事件（No Punished Medical adverse event):是指在医是指在医疗运行运行过程中存在的潜在不安程中存在的潜在不安全因素，由于及全因素，由于及时处理而避免理而避免导致患者意外致患者意外伤害事件。害事件。原原则：行：行业性、志愿性、保密性、非性、志愿性、保密性、非处罚性、公开性。性、公开性。包含在医包含在医疗运行的全运行的全过程中。程中。包含包含医医疗疗临床床1、病人识别事件：2、手术室事件：3、医疗诊断、治疗、技术操作不当引起不良事件4、病情交待不详细、分级告知不明、自费药未告5、有创检查及治疗风险沟通不够6、对病情认识不足，抢救不到位包含包含医医疗疗医技医技1、病人基本信息错误2、检验、影像检查报告丢失及标本错误3、检验检查结果判读错误4、危机值报告制度执行不良5、检查中发现问题但未及时处理出现不良事件6、沟通不良包含包含医医疗疗(药药物）物）1、剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 2、规格或浓度错误 3、药品错误 4、剂型错误 5、技术错误 6、给药途径错误 7、给药速度错误 8、持续时间错误 9、给药时间错误 10、护士给药错误11、监测错误：药-药相互作用、药-食物相互作用、过敏反应、药-病相互作用 12、失效药物错发 13、药房发药错误 14、药物制备错误 15、药典维护错误16、药物副作用未告知或交代不清 17、青霉素过敏患者应用先锋未作皮试 18、告知药物过敏下医师仍然使用过敏药物 19、未按药物说明书使用20、药量库存不足，21、药品来源不明，有推销药嫌疑包含包含医医疗疗输血：血：1、输血申血申请单不不规范：范：1）血型不全、输血品种数量不准确、申请医师上级医师未 签字、输血日期不准确；2）大量用血和稀有血液未提前申请，造成用血困难。2、血、血样问题1）血样有溶血学现象；2）患者以用肝素治疗、血样未注明；3）右旋糖酐等中高分子药物可干扰配血，应在使用前采血样备用；4）病人基本信息不全、错误3、血、血库人人员在进行输血相关工作时未严格执行操作规程4、临床科室未及床科室未及时到血到血库取血取血，造成不能及时应用，导致医疗风险5、核、核对错误6、与临床沟通不畅7、取走的血液未及、取走的血液未及时输注注，造成血液质量退化，增加输血风险8、患者入院时未及时检测血型，造成抢救时机贻误9、手术病人应合理备血，以免造成血液浪费10、输血信息系统故障、导致信息记录及血费丢失11、外联的信息系统故障，影响定血12、临床对储存式自体输血流程了解不足包含包含护护理理1、基本信息错误，造成药物误用。2、护理宣教不够跌倒导致骨折3、输液管、胃管患者自行脱出或病人自行拔出4、压疮事件5、坠床事件6、长期医嘱未按要求执行7、执行医嘱时剂量错误8、沟通不良造成纠纷包含包含院感报报告告 1、5例以上疑是院感暴发2、3例以上院感暴发3、由于院感暴发导致患者死亡4、由于院感暴发导致3人以上人身损害后果5、发生特殊病原体及新发病原体的院感6、可能造成重大公共影响或严重后果的院感包含包含院感院感不良事件院感不良事件 1、消毒灭菌方法选择 不正确导致消毒失败2、医用消毒灭菌产品不合要求（消毒管理办法）3、医疗单元手卫生设施与用物不完善4、医务人员未严格执行无菌技术操作规程5、围手术期预防用药超范围、超剂量应用6、发现院感病例未及时送微生物检测及药敏试验7、漏报院感病例8、医疗环境、环境监测不符合院感要求9、根据疾病的传播途径，未采取措施切断传染源包含包含跌倒不良事件跌倒不良事件：护理宣教不到位或与因基本设施问题意外跌倒造成伤害后勤服后勤服务不良事件不良事件医院建筑、通道、其他工作物、潜在的危险有害物质外泄重要部门：氧气、水电等部门未按照要求执行。包含包含医医疗设备疗设备故障不良事件故障不良事件呼吸机呼吸机：氧浓度监测的氧电池失效，没有及时更换，导致氧浓度监测失效。管路消毒不规范，机器工作时微生物污染机器内部 婴儿暖箱：自动控温传感器或控制电路失效，人为设定错误，导致温度不衡定。监护仪监护仪：使用不当；电极片因长期使用导致电极片阻抗增大或脱落，影响心电及 呼吸的准确性及监测质量。高频电刀：负极板未与人体接实，导致能量集中在切口之外产生烧伤。其他其他：起搏除颤仪在抢救过程中突然发生故障 心脏手术中体外循环机停转肾透析机在为病人进行血透时突然出现故障手术中麻醉剂失灵内窥镜手术时器械断裂自体血液回收过程中离心碗破裂齿科治疗时的站头脱落包含包含安保不良事件安保不良事件：言语冲突、身体伤害、自杀、自伤、防火、防盗事件非预期不良事件：各种原因造成重返ICU或延长住院时间其他方面不良事件区某区某3级医院医院2012年度年度数据数据汇总科室科室例数例数科室科室例数例数药剂科科21接接诊室室3普外科普外科14产科科3干保科干保科13质管管办2宫腔腔镜中心中心9血液科血液科2内分泌科内分泌科8心功能科心功能科2ICU8麻醉科麻醉科2肾内科内科7病理科病理科2消化内科消化内科6银龄中心中心1眼科眼科5药剂科科1手手术室室6神神经外科外科1检验科科6理理疗科科1呼吸内科呼吸内科6康复科康复科1妇科科6骨科骨科1肿瘤内科瘤内科5高高压氧科氧科1心内科心内科5感染科感染科1门办5放射科放射科1医患医患办4儿科儿科1耳鼻喉科耳鼻喉科4采采购中心中心1急急诊3泌尿外科泌尿外科1不良事件不良事件类别分布情况分布情况（某某3级医院医院2012年度年度）不良事件上不良事件上报后：后：制度的建立、健全制度的建立、健全只有检验科有危机值报告且项目不全，其他检查科室没有，只有护士站有记录。患者在行前列地尔药物静脉冲入时，病人出现皮肤充血不良反应。医医务处下下发危机危机值报告制度告制度制定病房住院患者制定病房住院患者用用药管理制度：管理制度：对刺激性刺激性药物的静脉物的静脉输液，液，要要严密密观察察流程的改流程的改变某患者因全身多某患者因全身多发脂肪瘤在脂肪瘤在局麻下手局麻下手术，术后患者从后患者从手手术床移到座椅上等待运送床移到座椅上等待运送到病房的到病房的过程中程中发生昏倒。生昏倒。经及及时处理未理未发生意外生意外伤害。害。建建议手手术后尽快后尽快转入病房。入病房。产科科门诊挂号挂号时间比咨比咨询台台办公公时间早半小早半小时，因此无，因此无诊疗卡的患者家属卡的患者家属6am6am开始在急开始在急诊大大厅排排队办卡。卡。手手术室改室改进运送流程，运送流程，局麻手局麻手术患者一律患者一律术后后直接送往病房直接送往病房产科两位主任出科两位主任出诊时，接接诊室提前半个小室提前半个小时上班，上班，与出与出诊时间同步建卡同步建卡标识改改变紫外紫外线照明灯照明灯的开关和的开关和普通照明灯普通照明灯的开关并排的开关并排安装安装事件事件药房高危房高危药品和品和高高浓度度药品品无警示无警示标志志安全安全隐患患 患者暴露于紫外患者暴露于紫外线辐射的危射的危险性性药品品调配配错误患者患者误服服整改措施整改措施医医疗设备类不良事件不良事件不良事件不良事件报告：出告：出报告告时间与与实际时间不符。不符。医患医患纠纷潜在影响潜在影响事件事件发生生对全院全院临床、医技床、医技科室医科室医疗设备进行行泛化排泛化排查，督促整改。督促整改。全院排全院排查要求全院各科室要求全院各科室设备管理管理员、操作、操作员定期校准定期校准设备时间！持持续改改进措施措施医医务人人员？机器机器设定？定？设备！（！（电池没池没电）更更换电池池调整整时间处理方法理方法问题工作持工作持续改改进问题改改进进措施措施医嘱医嘱录入入时，某些，某些药物自物自动默默认为静脉注射，但静脉注射，但电脑中只中只显示静脉两个字，示静脉两个字，护士无法看清士无法看清用用药途径，容易出途径，容易出现误操作的操作的现象。象。药剂科人科人员及及时对用用药途途径正确径正确维护。配送患者中配送患者中药时，发现外包装外包装袋写只有科室名称，无患者姓袋写只有科室名称，无患者姓名，出名，出现药物送物送错。药剂科科对中中药外包装和每个小外包装和每个小包装均清楚填写科室、姓名。包装均清楚填写科室、姓名。沟通的重要性沟通的重要性事件事件经验经验分享分享案例案例1 1：医嘱：医嘱应为应为1414床病人开出床病人开出泵泵点点氯氯化化钾钾，但医嘱，但医嘱单为单为1515床，床，护护士及士及时时与医生核与医生核对对，发现发现医嘱医嘱错误错误。1.1.严严格格执执行核行核对对制度：医制度：医师师开医开医嘱至少同嘱至少同时时使用使用姓名、年姓名、年龄龄核核对对患者身份患者身份2.2.加加强强医医护护配合配合案例案例2 2：医生将骨：医生将骨肽肽100mg100mg静脉点滴医静脉点滴医嘱开成嘱开成200mg200mg，护护士士发现发现医嘱医嘱错误错误告告知医生更改医嘱。知医生更改医嘱。瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型如何改如何改进？从底部做起！？从底部做起！上上报报流程流程安全安全隐患患无无损伤不良事件不良事件及及时处理，解除危理，解除危险交主管交主管职能部能部门时限限：（工作：（工作时间）24小小时，（休息日）第（休息日）第1个工作日个工作日重大事件要立即重大事件要立即报告告（休息日（休息日报总值班）班）上上报主管院主管院长，协调解决措施、整改意解决措施、整改意见每月每月报质管管办备案，案，原件由原件由职能科室存档能科室存档不良事件不良事件发现者者报告科主任或告科主任或护士士长并并填写不良事件上填写不良事件上报表表上上报报途径：途径：报告名称告名称受理部受理部门上上报系系统医医疗质量安全事件量安全事件报告告医医务科科医医疗质量安全事件信息量安全事件信息报告告系系统无无惩罚惩罚不良事件不良事件报报告告各个各个职能部能部门不良事件不良事件报报告系告系统统护护理不良事件（理不良事件（给药给药缺陷、缺陷、跌倒跌倒/坠坠床、管路滑脱、床、管路滑脱、压压疮疮、意外事件）、意外事件）护理部理部北京市北京市卫生局生局药药物不良反物不良反应应/事件事件报报告告药剂科科全国全国药药物不良反物不良反应应中心中心用用药差差错报告告药剂科、医科、医务科科全国安全用全国安全用药监测药监测中心中心医医疗器械不良事件器械不良事件报告告设备科科北京市不良反北京市不良反应应中心中心上上报报地址：地址：持持续改改进的方面的方面1、加加强强全体全体员员工的培工的培训训，增，增强强对对不良事件的不良事件的认识认识。（。（二二级综级综合医院合医院评评审审要求知要求知晓晓率率100%100%）2 2、发挥发挥各各级质质量管理量管理组织的重要作用，科室内部的重要作用，科室内部经经常常查查找潜在的不安找潜在的不安全因素，并全因素，并针对问题进针对问题进行分析整改行分析整改，记录在科室一在科室一级质控中控中。3 3、逐步完善、逐步完善报报告告制度、制度、流程，流程，简简化化报报告途径，告途径，制定鼓励政策制定鼓励政策，促促进全全院院职职工上工上报报不良事件不良事件的的积极性极性。4 4、不良事件、不良事件报报告的告的总总例数达到例数达到二二级综级综合医院合医院评审评审的要求的要求，切切实提高我提高我院的医院的医疗安全水平安全水平。科室的科室的P D C AF-发现问题 O-质量管理小量管理小组会会议 C-明确明确现行流程和行流程和规范范 U-出出现问题的根本原因分析的根本原因分析 S-选择可改可改进的流程的流程 A A处处理理理理P P计计划划划划D D实实施施施施C C检查检查PDCA循循环环的开展的开展大大大大环环套小套小套小套小环环不断上升的循不断上升的循不断上升的循不断上升的循环环小小 结1、持续改进医疗质量，确保医疗安全，争强医院全体人员对不良事件报告的意识，避免同类不良事件的再次发生，减少医疗差错，保障患者安全。通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可以有效避免医疗差错与纠纷。无惩罚不良事件的全面报告，有利于医院管理部门及时发现医院潜在的医疗事件和隐患，便于及时分析原因和处理，进而制定行之有效的控制措施。通过对不良事件的整改过程，教育医院和医护人员从他人的过失中吸取经验教训，避免重蹈覆辙。2、包含在医疗运行的全全过程中程中3、原则：行业性、志愿性、保密性、非处罚性、公开性。