恶性肿瘤的营养支持治疗.pptx

恶性肿瘤营养支持治疗.10恶性肿瘤的营养支持治疗第1页恶性肿瘤与营养不良恶性肿瘤与营养不良恶性恶性肿瘤肿瘤营养营养不良不良恶病质恶病质恶性肿瘤的营养支持治疗第2页营养支持治疗依据（营养支持治疗依据（1 1）营养不良发生率高营养不良发生率高O营养不良是恶性肿瘤病人常见并发症，约营养不良是恶性肿瘤病人常见并发症，约40408080肿瘤病人存在不一样程度营养不良肿瘤病人存在不一样程度营养不良O消化系统或头颈部肿瘤更为常见消化系统或头颈部肿瘤更为常见O约约2020恶性肿瘤病人直接死亡原因是营养不良恶性肿瘤病人直接死亡原因是营养不良恶性肿瘤的营养支持治疗第3页营养支持治疗依据（营养支持治疗依据（2 2）营养不良危害大营养不良危害大O抗肿瘤治疗耐受性、有效性下降、毒副作用增加。抗肿瘤治疗耐受性、有效性下降、毒副作用增加。O器官功效损害、器官功效损害、患者生存时间缩短。患者生存时间缩短。O机体体力状态下降、生活质量低下。机体体力状态下降、生活质量低下。恶性肿瘤的营养支持治疗第4页营养支持治疗依据（营养支持治疗依据（3 3）循证证据支持循证证据支持O荷瘤动物给予静脉营养支持后能够促进肿瘤生长，当前荷瘤动物给予静脉营养支持后能够促进肿瘤生长，当前缺乏缺乏充分循证证据证实充分循证证据证实肿瘤患者营养支持后能够促进肿肿瘤患者营养支持后能够促进肿瘤生长瘤生长。O肿瘤中肿瘤中一些特定人群一些特定人群能够从营养支持治疗中获益；能够从营养支持治疗中获益；O免疫营养初显治疗价值：给予精氨酸、谷氨酰胺、核苷免疫营养初显治疗价值：给予精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸及酸及-3-3脂肪酸等免疫营养物质脂肪酸等免疫营养物质，既到达改进营养既到达改进营养，提提升生活质量升生活质量,又能延长患者生存时间目标。又能延长患者生存时间目标。恶性肿瘤的营养支持治疗第5页所以，肿瘤患者营养支持意义重大恶性肿瘤的营养支持治疗第6页食欲减退食欲减退肿瘤本身伴随食肿瘤本身伴随食欲减退欲减退疼痛控制不佳、疼痛控制不佳、口腔炎、放化疗口腔炎、放化疗胃容量减小胃容量减小吞咽困难吞咽困难机械性梗阻机械性梗阻消化道消化道肿瘤瘤抗抗肿瘤治瘤治疗肿瘤患者营养不良原因摄入不足恶性肿瘤的营养支持治疗第7页肿瘤患者营养不良原因消耗增加生化生化代谢代谢异常异常自然自然病史病史延长延长乳糖不耐受腹泻腹泻肿瘤所致肿瘤所致小肠大部小肠大部切除切除细胞毒药细胞毒药物及放射物及放射性小肠炎性小肠炎恶性肿瘤的营养支持治疗第8页早期进行性体重下降，贫血，低蛋白血症等晚期出现疼痛、呼吸困难、器官功能衰竭恶病质表现恶病质表现恶性肿瘤的营养支持治疗第9页肿瘤治瘤治疗方法方法放放疗分子靶分子靶向向营养支持养支持生物免生物免疫疫化化疗手手术肿瘤营养学Nutritional Oncology恶性肿瘤治疗方法恶性肿瘤治疗方法恶性肿瘤的营养支持治疗第10页营养支持治疗流程营养支持治疗流程American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN）营养养筛查确定确定营养不良养不良风险患者患者营养状况养状况评定定营养干养干预营养养疗效效评价价恶性肿瘤的营养支持治疗第11页营养风险筛查营养风险筛查营养风险筛查(nutritional risk screening)是医护人员进行是医护人员进行营养调查以判断肿瘤患者是否需要营养支持的一种简便方法营养调查以判断肿瘤患者是否需要营养支持的一种简便方法定定义：迅速而有效地锁定这些患者以便于下一步全面的营养评定迅速而有效地锁定这些患者以便于下一步全面的营养评定目的：目的：“营养风险营养风险”,不是指发生营养不良的风险不是指发生营养不良的风险,而是指对患而是指对患者结局者结局(感染有关的并发症感染有关的并发症,住院日等住院日等)有发生负面影响的有发生负面影响的可能可能注意：注意：恶性肿瘤的营养支持治疗第12页营养风险筛查工具评分量表评分量表评分内容评分内容备注备注MST体重体重下降百分数食欲适适用于肿瘤患者MUST体重指数体重下降百分数急性病影响对肿瘤患者敏感度和灵敏度低MST:malnutrition screening tool营养不良筛查工具MUST:malnutrition universal screening tool营养不良通用筛查工具恶性肿瘤的营养支持治疗第13页营养评定营养评估营养评估(nutritional assessment)是由是由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面的评估能等进行全面的评估,需要综合患者病史需要综合患者病史,详细的饮食谱详细的饮食谱,查体及实验室检查结果等查体及实验室检查结果等定定义：建立营养诊断并确定营养、代谢、药物和建立营养诊断并确定营养、代谢、药物和膳食的综合治疗方案膳食的综合治疗方案目的：目的：恶性肿瘤的营养支持治疗第14页营养评定工具评分量表评分量表评分内容评分内容备注备注PGSGA患者部分4项:体重改变史、症状、每日饮食和日常活动程度医生部分:诊疗、主要体格检验、代谢评定和营养相关并发症适适用于肿瘤患者SGA病史和体格检验NRI NRI=1519(血清白蛋白血清白蛋白,g/dl)+417(现体重现体重/既往既往体重体重)MNA筛选18项：进食、体重下降、发病率、压力、体重指数评定12项：病史、饮食偏好、身体指标适适用于高龄患者 PGSGA:patient-generated subjective global assessment;SGA:subjective global assessment;NRI:nutrition risk index;MNA:mini nutritional assessment恶性肿瘤的营养支持治疗第15页PGSGA评分（Ottery，1996）患者问卷体重改变史、症状每日饮食和日常活动程度医生问卷诊断、主要查体代谢评估、营养相关的并发症最终评分是营养治疗和后期随访方案选择主要依据最终评分是营养治疗和后期随访方案选择主要依据最终评分是营养治疗和后期随访方案选择主要依据恶性肿瘤的营养支持治疗第16页营养支持治疗目标预防和治疗营养不良或恶病质提高抗肿瘤治疗的顺应性控制抗肿瘤治疗的副反应改善生活质量恶性肿瘤的营养支持治疗第17页营养支持路径O鼻饲管（最惯用、广泛）O鼻空肠管O胃造瘘O空肠造瘘不适合长久肠内营养不适合长久肠内营养恶性肿瘤的营养支持治疗第18页1.围手术期营养支持治疗围手术期营养支持治疗 O较大头颈部较大头颈部(喉、咽、颈段食管切除术喉、咽、颈段食管切除术)或腹部手术或腹部手术(食管切除术、胃切除术、胰十二指肠切除术食管切除术、胃切除术、胰十二指肠切除术O标准：标准：首选肠内营养首选肠内营养恶性肿瘤的营养支持治疗第19页肠内营养（EN）胃胃肠道有功能且可以安全使用道有功能且可以安全使用时适适应症：症：肠内内营养支持养支持符合机体正常生理符合机体正常生理、可保、可保护胃胃肠道屏障功能、价廉、使用方便道屏障功能、价廉、使用方便由于由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉脉导管感染并管感染并发症的高危人群，症的高危人群，肠内内营养养更安全更安全优点：点：恶性肿瘤的营养支持治疗第20页肠外营养（PN）适用于短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者适应症：改善能量平衡,增加体脂,提高运动耐受性和延长生存等但是对于存在炎症反应的患者,达到全身性蛋白质促合成状态是比较困难的短期研究证实,静脉营养对于维持肿瘤患者的代谢平衡作用有限,而目前尚缺乏长期研究数据特点：恶性肿瘤的营养支持治疗第21页营养支持方案中特殊分子添加达到抑制炎症反应的效果达到抑制炎症反应的效果,为后续的营养为后续的营养治疗提供良好的代谢环境治疗提供良好的代谢环境抗炎药物抗炎药物体重下降的患者接受胰岛素皮下注射和体重下降的患者接受胰岛素皮下注射和适当的营养支持后适当的营养支持后,生存期会延长生存期会延长胰岛素胰岛素恶性肿瘤的营养支持治疗第22页传统方案中使用的脂肪都是大豆等植物来源传统方案中使用的脂肪都是大豆等植物来源,其中其中-3-3不饱和脂肪酸含量很低不饱和脂肪酸含量很低由于人体缺少在脂肪酸由于人体缺少在脂肪酸-7-7碳以下位点的脱氢酶系，碳以下位点的脱氢酶系，因此不能自主合成因此不能自主合成-3-3族的族的-亚麻酸和亚麻酸和-6-6族的亚油族的亚油酸酸(或称或称“必需脂肪酸必需脂肪酸”)，从而导致的患者存在，从而导致的患者存在-3-3不饱和脂肪酸缺乏不饱和脂肪酸缺乏目前意见不一目前意见不一是否需要添加是否需要添加-3-3不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸营养支持方案中特殊分子添加恶性肿瘤的营养支持治疗第23页2.放化疗期间营养支持治疗放化疗期间营养支持治疗 O放化疗期间营养支持治疗争议较大，放化疗期间营养支持治疗争议较大，评定仍是关键评定仍是关键。O期或期或期随机对照临床研究及回顾性研究显示口服营期随机对照临床研究及回顾性研究显示口服营养补充或管饲能够增加头颈部癌或食管癌放疗患者能量养补充或管饲能够增加头颈部癌或食管癌放疗患者能量和蛋白质摄入，和蛋白质摄入，多数结果认同主动肠内营养有利于保持多数结果认同主动肠内营养有利于保持体重、提升生活质量、降低入院次数体重、提升生活质量、降低入院次数，确保放疗顺利完确保放疗顺利完成。成。O迄今为止迄今为止，其它部位肿瘤放疗联合营养支持临床研究未其它部位肿瘤放疗联合营养支持临床研究未见报道。见报道。恶性肿瘤的营养支持治疗第24页2.放化疗期间营养支持治疗放化疗期间营养支持治疗O营养支持与肿瘤化疗关系包括两个方面营养支持与肿瘤化疗关系包括两个方面,一是营养支持一是营养支持能否减轻化疗不良反应能否减轻化疗不良反应，二是营养支持能否增强化疗近二是营养支持能否增强化疗近期疗效或延长生存。期疗效或延长生存。O常规性营养支持是否能够提升疗效、降低化疗不良反应常规性营养支持是否能够提升疗效、降低化疗不良反应还有争议，评定化疗相关营养不良程度仍是选择营养支还有争议，评定化疗相关营养不良程度仍是选择营养支持治疗关键。持治疗关键。恶性肿瘤的营养支持治疗第25页3.肿瘤终末期患者营养支持治疗肿瘤终末期患者营养支持治疗 O对于终末期恶性肿瘤患者对于终末期恶性肿瘤患者，部分患者对本身治疗方案部分患者对本身治疗方案并无决定能力，营养支持能否提升生活质量、延长生并无决定能力，营养支持能否提升生活质量、延长生存期尚无定论。存期尚无定论。O生活质量是营养支持治疗评定中最主要内容。生活质量是营养支持治疗评定中最主要内容。O医生需要在考虑临床指征和社会伦理学基础上医生需要在考虑临床指征和社会伦理学基础上，认真认真评定营养支持风险评定营养支持风险/效益，明确营养支持目标并掌握适效益，明确营养支持目标并掌握适应证，应证，尽可能尊重患者生活和自主权力，公平合理应尽可能尊重患者生活和自主权力，公平合理应用有限医疗资源用有限医疗资源，以取得最大效益。，以取得最大效益。恶性肿瘤的营养支持治疗第26页癌症病人营养支持指南癌症病人营养支持指南（年美国肠外与肠内营养学会）年美国肠外与肠内营养学会）O癌症病人都存在发生营养不良风险，必须进行营养筛选，癌症病人都存在发生营养不良风险，必须进行营养筛选，目标是发觉需要进行正规营养评定和营养支持病人。目标是发觉需要进行正规营养评定和营养支持病人。（D D）O营养支持不应作为癌症手术病人常规应用营养支持不应作为癌症手术病人常规应用.(A).(A)O对有中度或重度营养不良癌症病人对有中度或重度营养不良癌症病人,在手术前在手术前7-147-14天实施天实施营养支持可能有益，但在评定营养支持益处时应考虑营营养支持可能有益，但在评定营养支持益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来潜在风险。（养支持本身以及手术延迟所带来潜在风险。（A A）恶性肿瘤的营养支持治疗第27页癌症病人营养支持指南癌症病人营养支持指南（年美国肠外与肠内营养学会）年美国肠外与肠内营养学会）O营养支持不应作为癌症化疗病人常规辅助办法。营养支持不应作为癌症化疗病人常规辅助办法。（B B）O营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人放疗中常规应用。（放疗中常规应用。（B B）O营养支持适合用于接收主动抗肿瘤治疗、同时存在营养支持适合用于接收主动抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和或吸收营养营养不良问题或预期长时间不能消化和或吸收营养物病人。（物病人。（B B）恶性肿瘤的营养支持治疗第28页癌症病人营养支持指南癌症病人营养支持指南（年美国肠外与肠内营养学会）年美国肠外与肠内营养学会）O口服膳食中添加口服膳食中添加-3-3脂肪酸能够使病情进展、体重下脂肪酸能够使病情进展、体重下降患者体重取得稳定。降患者体重取得稳定。（B B）O患者不应经过饮食疗法来治疗肿瘤。（患者不应经过饮食疗法来治疗肿瘤。（E E）O含有精氨酸、核酸、必需脂肪酸免疫增强型肠内营养含有精氨酸、核酸、必需脂肪酸免疫增强型肠内营养使正在经历手术营养不良患者获益。（使正在经历手术营养不良患者获益。（A A）O终末期肿瘤病人通常不推荐使用营养支持作为姑息性终末期肿瘤病人通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗。（治疗。（B B）恶性肿瘤的营养支持治疗第29页小结O肿瘤患者营养支持意义重大O营养支持方式分肠内和肠外，首选肠内营养O营养支持包含营养筛查、营养情况评定、营养干预及疗效评定等O含有精氨酸、核酸、必需脂肪酸免疫增强型含有精氨酸、核酸、必需脂肪酸免疫增强型肠内营养肠内营养恶性肿瘤的营养支持治疗第30页谢谢谢谢恶性肿瘤的营养支持治疗第31页