直立性低血压的诊疗和治疗.pptx

直立性低血压诊疗及治疗直立性低血压诊疗及治疗直立性低血压的诊疗和治疗第1页直立性低血压定义直立性低血压定义 n n（美国高血压协会）定义：改变体位为站立位 3 分钟内，收缩压连续下降最少 20mmHg（高血压患者为 30mmHg）或舒张压下降最少 10mmHg。n n中国高血压防治指南 定义：在改变体位为直立位 3 分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注症状，如头晕或晕厥。直立性低血压的诊疗和治疗第2页n n该病发病率在 65 岁以后呈指数式增加，尤其是在并存疾病虚弱老年人中。小区健康老年人中 6%有直立性低血压，疗养院中有 18%-54%，而在住院老年患者中高达 60%。n n直立性低血压可使跌倒或致残风险增加 2.6 倍，而且也是慢性肾脏病进展和死亡率增加独立危险原因（与冠心病、吸烟和高甘油三脂血症危险相当）。直立性低血压的诊疗和治疗第3页常见原因常见原因n n发生直立性低血压最常见原因为药品（利尿剂、受体阻滞剂、血管扩张剂及部分抗抑郁药）和能够造成神经病变系统性疾病（糖尿病等）。n n自主神经系统原发性神经退行性病变（单纯自律异常和多系统萎缩）造成直立性低血压少见，但也更为严重。n n帕金森病也能够造成自主神经病变，但作为直立性低血压一个原因，经常被忽略。直立性低血压的诊疗和治疗第4页n n假如出现快速进展直立性低血压，需要排除自主免疫性疾病或副瘤综合征（小细胞肺癌、单克隆丙种球蛋白疾病、轻链疾病和淀粉样蛋白沉积）。直立性低血压的诊疗和治疗第5页症状症状n n直立性低血压经典症状包含站立位头晕、黑朦或视野狭窄、肩颈部背侧钝痛（呈衣架式分布），但患者也可能无显著症状或只有非特异性疲劳。通常情况下，站立位时症状加重，仰卧位时不会出现，坐位或平躺时症状减轻。直立性低血压的诊疗和治疗第6页诊疗诊疗n n诊疗可在床旁进行，测量仰卧位和站立 1-3 分钟血压。同时测量心率非常主要，因为出现夸大心动过速提醒有脱水或使用血管扩张剂，而出现不适当迟缓心率（显著直立性低血压时心率增加 15 次/分钟）则提醒神经源性直立性低血压。直立性低血压的诊疗和治疗第7页病理生理病理生理n n直立姿势后造成静脉血聚集、静脉回流降低和心输出量降低，从而使压力感受器反射介导代偿性交感神经激活，增加静脉回流、心率和血管阻力，从而维持正常平均动脉压。而上述代偿机制损害则会造成直立性低血压出现。直立性低血压的诊疗和治疗第8页治疗治疗n n直立性低血压治疗第一步就是去除造成或恶化直立性低血压原因，如药品作用（利尿剂、受体阻滞剂、血管扩张剂和阿米替林）、脱水、感染（直立性低血压恶化可能只是尿路感染迹象）或去适应状态（自主神经反射受损患者即使是短暂卧床休息也会恶化直立性低血压）。直立性低血压的诊疗和治疗第9页n n增加盐和液体能够增加血管内容量，严重情况下甚至能够使用促红细胞生成素。腹带和压力袜能够增加静脉回流。腹带耐受性更加好，能够绑在上腹部静脉血聚集处。而交感担心患者或许能够使用去甲肾上腺素转运蛋白（NET）抑制剂阿托西汀、托莫西汀等。直立性低血压的诊疗和治疗第10页n n交感血管收缩功效受损可使用短效升压药“替换治疗”，如1 受体激动剂米多君（成（成人和青少年人和青少年(12(12岁以上岁以上)：开始剂量：开始剂量2.5 mg(12.5 mg(1片片)，每日，每日2-32-3次。依据次。依据病人反应和对此药耐受能力，可间隔病人反应和对此药耐受能力，可间隔3-43-4天增加一次剂量，到达每次天增加一次剂量，到达每次10 mg10 mg，每日，每日3 3次。次。）、）、拟交感神经药品、麦角胺咖啡因，严重情况下甚至能够使用奥曲肽。直立性低血压的诊疗和治疗第11页n n屈昔多巴是一个前体药品，在体内转变为去甲肾上腺素，近期得到美国 FDA 同意用于治疗神经源性直立性低血压。n n起始剂量100mg TID，（最大剂量600mg tid）给药方法：1 恒定地有或无食物服用。2 为降低卧位高血压，升起床头和最少在睡前3小时给予末次剂量。3 注意检测卧位血压。直立性低血压的诊疗和治疗第12页n n使用短效升压药目标是为了缓解症状、预防跌倒并改进患者生活质量，假如患者一直坐位或仰卧位后适得其反话，这类药品没什么用处，反而会恶化仰卧位高血压，诱导压力性利尿，从而加剧直立性低血压。直立性低血压的诊疗和治疗第13页特殊情况下直立性低血压 n n餐后低血压餐后低血压 与直立体位机制类似，食物消化使内脏血液聚集，从而造成餐后低血压，最低点普通在餐后 30 分钟，高碳水化合物食物则愈加严重，服用阿卡波糖 50-100mg 延缓葡萄糖吸收能够预防。直立性低血压的诊疗和治疗第14页n n高血压患者直立性低血压高血压患者直立性低血压高血压患者直立性低血压高血压患者直立性低血压 老年高血压患者有出现直立性低血压风险，同时老年高血压患者有出现直立性低血压风险，同时治疗高血压和直立性低血压非常主要。经过停顿治疗高血压和直立性低血压非常主要。经过停顿降压治疗改进直立性低血压做法通常会适得其反降压治疗改进直立性低血压做法通常会适得其反（经过压力性利尿）。血压未控制老年患者直立（经过压力性利尿）。血压未控制老年患者直立性低血压发病率高于血压控制好高血压患者。性低血压发病率高于血压控制好高血压患者。应该防止使用应该防止使用 和和 受体阻滞剂，因为这些药品可受体阻滞剂，因为这些药品可恶化自主神经代偿。其它降压药应从小剂量开始恶化自主神经代偿。其它降压药应从小剂量开始服用并逐步加量。服用并逐步加量。直立性低血压的诊疗和治疗第15页直立性低血压合并仰卧位高血压 n n约约 50%50%神经源性直立性低血压患者会出现仰卧位神经源性直立性低血压患者会出现仰卧位高血压，这与左心室肥厚和肾功效减退相关。对高血压，这与左心室肥厚和肾功效减退相关。对于大部分患者，指导他们在白天防止仰卧位非常于大部分患者，指导他们在白天防止仰卧位非常主要；而在夜间治疗高血压，可抬高床头主要；而在夜间治疗高血压，可抬高床头 6-9 6-9 英英寸（寸（1 1 英寸英寸2.54 2.54 厘米），睡前使用硝酸甘油贴片厘米），睡前使用硝酸甘油贴片（晨起后去除）或其它血管舒张药。（晨起后去除）或其它血管舒张药。n n仰卧位高血压出现并不会限制直立性低血压治疗仰卧位高血压出现并不会限制直立性低血压治疗时短效升压药使用，因为这类药只用于改进直立时短效升压药使用，因为这类药只用于改进直立时活动性，而患者在指导下也知道服用这类药品时活动性，而患者在指导下也知道服用这类药品后不能躺下。后不能躺下。直立性低血压的诊疗和治疗第16页住院患者出现直立性低血压 n n为预防跌倒，住院患者出现直立性低血压时经常被医务人员限制卧床休息，而临床医生也连续 24 小给予升压药品。这种方法只会让直立性低血压愈加严重，这主要是经过诱导去适应状态、恶化仰卧位高血压及促进压力性利尿。假如患者白天处于坐位，而且只在需要站立位活动时候给予升压药品话，患者症状就能够得到显著改进。直立性低血压的诊疗和治疗第17页谢谢 谢！谢！直立性低血压的诊疗和治疗第18页