中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南.pptx

中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克脓毒性休克营养治疗指南（营养治疗指南（）中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第1页概概 念念 脓毒症脓毒症(sepsis）：）：明确或可疑感染引发全身炎症反应综合症明确或可疑感染引发全身炎症反应综合症 严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsis）：）：指脓毒症伴有器官功效障碍或指脓毒症伴有器官功效障碍或组织灌注不良组织灌注不良 组织灌注不良：组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克（脓毒性休克（septic sepsis）：）：充分液体复苏后仍连续低血压充分液体复苏后仍连续低血压 全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRS）：）：是因感染或非感染原因引发机体是因感染或非感染原因引发机体失控自我连续放大和自我破坏全身性炎症反应失控自我连续放大和自我破坏全身性炎症反应 中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第2页SIRS体温体温3838或或3636 心率心率9090次次/分分 呼吸频率呼吸频率2020次次/分或分或过分通气过分通气PaCOPaCO 32mmHg32mmHg WBCWBC1210912109/L/L 或或41094109/L/L或或幼粒细胞幼粒细胞10%10%中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第3页诊疗标准诊疗标准 严重脓毒症和脓毒性休克严重脓毒症和脓毒性休克 ：脓毒症伴由其造成器官功效障碍脓毒症伴由其造成器官功效障碍 和和/或组织灌注不足，满足下述任意一项：或组织灌注不足，满足下述任意一项：脓毒症所致低血压脓毒症所致低血压SAP 90 mmHgSAP 40mmHg,MAP 40mmHg,MAP 1mmol/l 1mmol/l进行足够液体复苏，尿量仍进行足够液体复苏，尿量仍0.5 ml0.5 ml/kg/h最少最少2h2h非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数250mmHg250mmHg肺炎所致急性肺损伤且氧合指数肺炎所致急性肺损伤且氧合指数 200mmHg 176.8mol/L 176.8mol/L胆红素胆红素 34.2mmol/L 34.2mmol/LPLT PLT 1.5)1.5)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第4页证证 据据 等等 级级A 随机对照研究随机对照研究B 降级随机对照研究或升级非随机降级随机对照研究或升级非随机 对照研究对照研究C 非随机对照研究非随机对照研究D 个案汇报或教授意见个案汇报或教授意见中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第5页推推 荐荐 程程 度度1 强强 （recommend）2 弱弱 （suggest）中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第6页内内 容容初始复苏初始复苏液体与液体反应性液体与液体反应性碳酸氢钠碳酸氢钠血制品血制品缩血管药品缩血管药品正性肌力药品正性肌力药品受体阻滞剂受体阻滞剂感染感染机械通气机械通气镇静与肌松镇静与肌松免疫调理免疫调理深静脉血栓预防深静脉血栓预防营养支持治疗营养支持治疗血糖管理血糖管理连续性肾脏替换治疗连续性肾脏替换治疗糖皮质激素糖皮质激素应激性溃疡应激性溃疡中医中药治疗中医中药治疗中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第7页初始复苏初始复苏早期目标导向液体复苏（早期目标导向液体复苏（EGDT）前前6小时液体复苏目标小时液体复苏目标（1B）中心静脉压中心静脉压8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5mLkg-1h-1中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%或或65%中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第8页初始复苏初始复苏推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸去除率乳酸和乳酸去除率可作为可作为判断预后判断预后指标指标(1(1D)EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大可降低短期病死率，对远期病死率影响不大中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第9页首选复苏液体为首选复苏液体为晶体液晶体液(1B)不提议使用不提议使用羟乙基淀粉羟乙基淀粉进行进行脓毒性休克脓毒性休克液体复苏液体复苏(2B)（可增加肾损伤机率）（可增加肾损伤机率）可考虑联合应用白蛋白可考虑联合应用白蛋白(2B)（可降低液体正平衡量）（可降低液体正平衡量）可考虑使用限氯晶体液复苏（降低稀释性高氯性酸中毒可考虑使用限氯晶体液复苏（降低稀释性高氯性酸中毒发生）发生）液体与液体反应性液体与液体反应性中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第10页对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气患者，可选对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气患者，可选取脉压变异取脉压变异(PPV)、每搏量变异、每搏量变异(SVV)作为患者液体反应作为患者液体反应性判断指标性判断指标机械通气、自主呼吸或心律失常机械通气、自主呼吸或心律失常患者患者，可选取被动抬腿，可选取被动抬腿试验试验(PLR)预测患者液体反应性预测患者液体反应性液体与液体反应性液体与液体反应性中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第11页碳酸氢钠碳酸氢钠由低灌注引发高乳酸血症，当由低灌注引发高乳酸血症，当pH值值7.15时，不时，不提议使用碳酸氢盐来改进血流动力学状态或降低提议使用碳酸氢盐来改进血流动力学状态或降低血管活性药品使用血管活性药品使用(2B)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第12页血制品血制品提议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症提议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血患者，可在或急性出血患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使时输注红细胞，使Hb维持在维持在7090 g/L(2B)对无出血或无计划进行有创操作，不提议预防性输注新对无出血或无计划进行有创操作，不提议预防性输注新鲜冰冻血浆鲜冰冻血浆(2D)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第13页血制品血制品当严重脓毒症患者当严重脓毒症患者PLT10109/L且不存在显著出血，且不存在显著出血，以及当以及当PLT20109/L并有显著出血风险时，提议预并有显著出血风险时，提议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作患者有创操作患者PLT50109/L(2D)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第14页缩血管药品缩血管药品 初始目标平均动脉压应初始目标平均动脉压应65mmHg 65mmHg （1C1C）首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素 （1C1C）（）（室性心律失常发生率低室性心律失常发生率低）快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺(2C)(2C)不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药品不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药品(1A)(1A)可用肾上腺素联合或替换去甲肾维持血压（可用肾上腺素联合或替换去甲肾维持血压（2B)2B)使用缩血管药品者，条件允许下尽快置入动脉导管监测使用缩血管药品者，条件允许下尽快置入动脉导管监测血压血压中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第15页缩血管药品缩血管药品 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAPMAP或降低去或降低去甲肾用量甲肾用量(2B)(2B)；当其它缩血管药品未到达足够；当其它缩血管药品未到达足够MAPMAP，可用较，可用较大剂量血管加压素用于挽救治疗大剂量血管加压素用于挽救治疗不提议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：不提议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1)(1)应用去甲肾引发严重心律失常；应用去甲肾引发严重心律失常；(2)(2)连续高心输出量和低连续高心输出量和低血压；血压；(3)(3)当正性肌力药当正性肌力药/缩血管药品与小剂量血管加压素联缩血管药品与小剂量血管加压素联合应用仍未能到达目标合应用仍未能到达目标MAPMAP时，用苯肾上腺素进行挽救治疗时，用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)(2C)（可降低每搏量可降低每搏量）中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第16页正性肌力药正性肌力药心功效不全心功效不全或或尽管已取得了充分血容量和足够尽管已取得了充分血容量和足够MAPMAP仍出现仍出现灌注不足征象，提议输注多巴酚丁胺灌注不足征象，提议输注多巴酚丁胺(2C)(2C)如到达充分液体复苏和足够如到达充分液体复苏和足够MAPMAP，COCO仍低，可考虑使用左仍低，可考虑使用左西孟旦西孟旦(2C)(2C)（钙增敏剂，可提升钙增敏剂，可提升SVSV、COCO和心指数，心率和和心指数，心率和心肌耗氧不增加心肌耗氧不增加）不推荐使心指数到达超常水平不推荐使心指数到达超常水平(1B)(1B)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第17页受体阻滞剂受体阻滞剂假如充分液体复苏后假如充分液体复苏后COCO不低不低、心率较快可考虑使心率较快可考虑使用短效用短效受体阻滞剂受体阻滞剂 中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第18页感感 染染 对有潜在感染重症患者行常规脓毒症筛查对有潜在感染重症患者行常规脓毒症筛查(2C)(2C)抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊培养抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊培养(1C)(1C)包括真菌时，包括真菌时，G G试验试验(2B)(2B)和和/或或GMGM试验和抗甘露聚糖抗体检测试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C)(2C)用用PCTPCT早期诊疗早期诊疗(2B)(2B)明确诊疗者明确诊疗者1 h1 h内开始使用有效静脉抗菌药内开始使用有效静脉抗菌药(1C)(1C)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第19页感感 染染 初始经验性治疗覆盖全部可能致病菌，单药或多药联合初始经验性治疗覆盖全部可能致病菌，单药或多药联合(1B)(1B)有明确病原学依据，考虑有明确病原学依据，考虑降阶梯降阶梯治疗治疗(1D)(1D)低水平低水平PCTPCT可作为停用抗菌药品参考可作为停用抗菌药品参考(2C)(2C)疗程普通为疗程普通为7 710 d(2C)10 d(2C)流感病毒引发尽早进行抗病毒治疗流感病毒引发尽早进行抗病毒治疗对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取办法对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取办法(2C)(2C)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第20页小潮气量：小潮气量：6 6ml/Kg ml/Kg（1B1B）平台压平台压3030cmHcmH2 2O O（2B2B）设定设定PEEPPEEP预防呼气末肺泡塌陷（预防呼气末肺泡塌陷（1C1C）俯卧位通气俯卧位通气尤其是尤其是PaO2/FiO2 100mmHgPaO2/FiO2 100mmHg（2B2B）轻度轻度ARDSARDS试用无创通气（试用无创通气（2C2C）高频震荡通气不能改进病死率高频震荡通气不能改进病死率(2A)(2A)无组织低灌注时，限制性液体治疗（无组织低灌注时，限制性液体治疗（2C2C）机械通气机械通气脓毒症造成脓毒症造成ARDS中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第21页镇静与肌松镇静与肌松机械通气者机械通气者采采用程序化镇静用程序化镇静治疗治疗（2A2A）脓毒症所致严重脓毒症所致严重ARDSARDS可早期短疗程可早期短疗程(48 h48 h)应用应用神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂(2C)(2C)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第22页免疫调理免疫调理不提议严重脓毒症或脓毒性休克不提议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规成人患者常规静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白(2B)(2B)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第23页深静脉血栓预防深静脉血栓预防无禁忌证情况下，应用肝素进行深静脉血栓预防无禁忌证情况下，应用肝素进行深静脉血栓预防(2B)(2B)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第24页营养支持治疗营养支持治疗存在存在“营养风险营养风险”（NRS法法3分）分）预计患者连续预计患者连续57天不能正常进食天不能正常进食复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h48h内内)，首选肠，首选肠内营养。内营养。小剂量血管活性药品不是小剂量血管活性药品不是使用早期肠内营养禁忌证使用早期肠内营养禁忌证(2C)(2C)存在营养风险患者，早期应防止过分喂养，采取存在营养风险患者，早期应防止过分喂养，采取允许性低热允许性低热卡卡/渐进性喂养渐进性喂养非全量喂养，以非全量喂养，以20202525kcalkcal/kg/kg为目标，蛋白为目标，蛋白1.2-1.5g 1.2-1.5g kg-1d-1(2C)(2C)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第25页营养支持治疗营养支持治疗肠内营养肠内营养3 35d5d不能到达目标量不能到达目标量50%50%，添加补充性肠外营养，添加补充性肠外营养(2C)(2C)对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；应用含鱼油脂肪乳能缩短脓毒症合并应用含鱼油脂肪乳能缩短脓毒症合并ARDSARDS患者机械通气和患者机械通气和ICUICU住院时间，但对病死率并无影响住院时间，但对病死率并无影响(2C)(2C)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第26页血糖管理血糖管理伴有高血糖严重脓毒症患者，应控制血糖伴有高血糖严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/L，采，采取规范化血糖管理方案取规范化血糖管理方案(1A)每每1-21-2小时测定血糖，直到小时测定血糖，直到血糖血糖水平和水平和胰岛素胰岛素输注输注量量均达稳均达稳定状态，每定状态，每4 4小时监测血糖小时监测血糖 中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第27页连续性肾脏替换治疗（连续性肾脏替换治疗（CRRTCRRT）提议脓毒症合并肾衰患者，如需肾脏替换治疗，应提议脓毒症合并肾衰患者，如需肾脏替换治疗，应采取连续血液净化（采取连续血液净化（CRRT）(2D)不提议使用高容量血液滤过不提议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合治疗脓毒症合并急性肾损伤并急性肾损伤(2B)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第28页糖皮质激素糖皮质激素不推荐不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第29页应激性溃疡应激性溃疡使用使用H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂(H2RA)(H2RA)或质子泵抑制剂或质子泵抑制剂(PPI)(PPI)预防有出血危险患者发生应激性溃疡预防有出血危险患者发生应激性溃疡(2B)(2B)优先使用优先使用PPIPPI(2C)(2C)中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第30页中医中药中医中药脓毒症治疗要旨即在脓毒症治疗要旨即在早期早期截断其病势，预防其向截断其病势，预防其向重度脓毒症方向发展。重度脓毒症方向发展。中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第31页中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南第32页