PICU镇痛和镇静治疗再解析.pptx

PICU镇痛和镇静治疗镇痛和镇静治疗教授共识再解析教授共识再解析PICU镇痛和镇静治疗再解析第1页目目 录录四、四、PICU惯用镇静药品与使用方法惯用镇静药品与使用方法三、三、PICU惯用镇痛药品与使用方法惯用镇痛药品与使用方法二、二、PICU镇痛镇静指针及评定镇痛镇静指针及评定一、镇痛镇静治疗是一、镇痛镇静治疗是PICU患儿基本治疗患儿基本治疗PICU镇痛和镇静治疗再解析第2页患儿在患儿在PICU面临不但仅是噪声面临不但仅是噪声PICU镇痛和镇静治疗再解析第3页我国小儿镇痛治疗现实状况我国小儿镇痛治疗现实状况 u 总体上儿科疼痛治疗较成人发展迟缓。进入急诊室成人总体上儿科疼痛治疗较成人发展迟缓。进入急诊室成人 60%使用了止痛药，而儿童只有使用了止痛药，而儿童只有28%。u 普通病房医师总是认为小儿疼痛治疗对促进疾病康复有普通病房医师总是认为小儿疼痛治疗对促进疾病康复有 限，不愿意投入精力考虑。限，不愿意投入精力考虑。u 在在PICU中更多强调治疗安全性和有效性，而对病儿舒适中更多强调治疗安全性和有效性，而对病儿舒适 性重视不够。性重视不够。u 疼痛处理更被认为要在处理好其它生命体征后再考虑问题。疼痛处理更被认为要在处理好其它生命体征后再考虑问题。PICU镇痛和镇静治疗再解析第4页u 忽略儿童疼痛最流行观点是：忽略儿童疼痛最流行观点是：“婴儿和新生儿不能婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛或较少感知疼痛”，再加上儿童极难用语言表示他们疼痛，再加上儿童极难用语言表示他们疼痛感觉，因而医师能够视而不见，甚至忽略它存在。感觉，因而医师能够视而不见，甚至忽略它存在。u 许多医师不敢使用镇痛药品，依然相信疼痛给机体带许多医师不敢使用镇痛药品，依然相信疼痛给机体带来伤害比镇痛药造成影响小很多。来伤害比镇痛药造成影响小很多。错误观念错误观念PICU镇痛和镇静治疗再解析第5页镇痛和镇静治疗是镇痛和镇静治疗是PICU患儿基本治疗患儿基本治疗疼痛是人疼痛是人类天生固有的生命素天生固有的生命素质儿童儿童对伤害性刺激的感害性刺激的感觉，可引，可引发许多生理学和行多生理学和行为学反学反应呼吸、循呼吸、循环、代、代谢、免疫、神、免疫、神经系系统近期作用近期作用心理、生心理、生长、发育、行育、行为远期作用期作用家庭、社会家庭、社会其他其他PICU镇痛和镇静治疗再解析第6页镇痛和镇静治疗是镇痛和镇静治疗是PICU患儿基本治疗患儿基本治疗应用各种用各种药物手段以消除患儿疼痛，减物手段以消除患儿疼痛，减轻患儿焦患儿焦虑和躁和躁动及及谵妄，催眠并妄，催眠并诱导顺应性性遗忘的治忘的治疗镇痛痛镇静治静治疗定定义PICU镇痛和镇静治疗再解析第7页镇痛和镇静治疗是镇痛和镇静治疗是PICU患儿基本治疗患儿基本治疗强烈烈应激激环境境自身疾病的影响自身疾病的影响环境因境因素素隐匿性疼匿性疼痛痛对自身命运的自身命运的忧虑PICU镇痛和镇静治疗再解析第8页镇痛和镇静是镇痛和镇静是PICU治疗基础治疗基础镇痛抗焦虑，镇静抗焦虑，镇静遗忘，催眠遗忘，催眠呼吸呼吸循环支持循环支持抗感染，其它抗感染，其它PICU镇痛和镇静治疗再解析第9页PICU患儿镇痛镇静治疗目标和意义患儿镇痛镇静治疗目标和意义1身体不适和疼痛最小化身体不适和疼痛最小化2控制焦控制焦虑，使心理性，使心理性创伤最小化最小化3控制行控制行为和和(或或)运运动使各种操作安全完成使各种操作安全完成4降低代降低代谢速率，速率，减减轻器官的代器官的代谢负担，器官保担，器官保护5促促进患儿痊愈，安全撤除医患儿痊愈，安全撤除医疗监护6减减轻患儿家患儿家长的焦的焦虑，促，促进医患合作医患合作PICU镇痛和镇静治疗再解析第10页目目 录录四、四、PICU惯用镇静药品与使用方法惯用镇静药品与使用方法三、三、PICU惯用镇痛药品与使用方法惯用镇痛药品与使用方法二、二、PICU镇痛镇静指针及评定镇痛镇静指针及评定一、镇痛镇静治疗是一、镇痛镇静治疗是PICU患儿基本治疗患儿基本治疗PICU镇痛和镇静治疗再解析第11页哪些患儿需要镇痛镇静？哪些患儿需要镇痛镇静？u机械通气患儿机械通气患儿/术后病儿术后病儿/烦躁不安病儿烦躁不安病儿/创伤患儿创伤患儿u任何患儿都有免于疼痛权利，全部危重患儿任何患儿都有免于疼痛权利，全部危重患儿 都应该给予都应该给予适当镇痛。适当镇痛。详细治疗指征有哪些PICU镇痛和镇静治疗再解析第12页疼疼 痛痛儿童和成人一儿童和成人一样能体能体验许多不同多不同类型的急性和慢性疼痛型的急性和慢性疼痛疼痛：疼痛：与与实际或潜在或潜在组织损伤相关相关联 的不愉的不愉快感快感觉和情和情绪体体验危害：危害：儿童疼痛如未被儿童疼痛如未被处理，可理，可导致致较成人成人更多的不良后果更多的不良后果注意：注意：应尽量避免尽量避免带给患儿不适的患儿不适的环境和各境和各种物理刺激因素种物理刺激因素PICU镇痛和镇静治疗再解析第13页焦焦 虑虑非非药物措施不足以消除焦物措施不足以消除焦虑焦焦虑：一种一种强烈的烈的忧虑和恐惧状和恐惧状态原因：原因：和父母隔离、和父母隔离、频繁的各种有繁的各种有创性操作、性操作、机械通气、机械通气、饮食睡眠生物食睡眠生物钟被打断、被打断、大量陌生面孔和大量陌生面孔和仪器器作用：作用：有效减少患儿焦有效减少患儿焦虑，并，并为诊断治断治疗创造良好的条件造良好的条件PICU镇痛和镇静治疗再解析第14页躁躁 动动躁躁动是患儿无意自我拔管的最危是患儿无意自我拔管的最危险因素因素躁躁动：一种伴有不停一种伴有不停动作的易激惹状作的易激惹状态，或，或者者说是一种伴随着是一种伴随着挣扎扎动作的极度焦作的极度焦虑状状态原因：原因：引起焦引起焦虑的原因的原因+药物不良反物不良反应、休克、休克、低氧血症、机械通气不同步低氧血症、机械通气不同步等等危害：危害：不能配合不能配合检查、诊断和治断和治疗无意自我拔管的最危无意自我拔管的最危险因素，甚至危因素，甚至危及生命及生命PICU镇痛和镇静治疗再解析第15页谵谵 妄妄谵妄是妄是一种意一种意识和注和注意障碍，意障碍，伴有伴有认知功能知功能改改变或或者感知者感知障碍，障碍，以病情以病情反复波反复波动为特特征征易感性：易感性：儿童儿童对毒性、代毒性、代谢性或性或创伤性性脑及及神神经系系统损伤更更为敏感，更易因高敏感，更易因高热等等进展展为谵妄妄作用：作用：行行动延延缓型、极度活型、极度活跃型或混合型型或混合型PICU镇痛和镇静治疗再解析第16页睡眠障碍睡眠障碍儿童由于儿童由于语言表达的限制，睡眠障碍言表达的限制，睡眠障碍很很难被被观察到。察到。原因：原因：长期灯光、各种噪音、医源性刺激等期灯光、各种噪音、医源性刺激等作用：改善患儿睡眠困作用：改善患儿睡眠困难PICU镇痛和镇静治疗再解析第17页无评定，不镇静，无评定，不镇痛无评定，不镇静，无评定，不镇痛决定患儿是否需要镇痛、镇静治疗决定患儿是否需要镇痛、镇静治疗观察治疗效果及药品剂量调整依据观察治疗效果及药品剂量调整依据儿童对轻微刺激所产生生理改变更显著儿童对轻微刺激所产生生理改变更显著多不能以恰当语言表示疼痛强度和部位多不能以恰当语言表示疼痛强度和部位儿科镇痛、镇静评定难度较大，至今尚无一个评分系统适合用于全部年纪儿科镇痛、镇静评定难度较大，至今尚无一个评分系统适合用于全部年纪段患儿段患儿意义：意义：镇痛、镇静治疗中首要工作镇痛、镇静治疗中首要工作现实状况：无统一评分系统现实状况：无统一评分系统PICU镇痛和镇静治疗再解析第18页疼痛评定疼痛评定疼痛疼痛评估估自我自我评估估数字疼痛数字疼痛分分级法法视觉模模拟评分法分法面部表情面部表情分分级评分分行行为和生和生理学理学评估估CRIES评分法分法CHEOPS评分分（010分）（010 cm）（新生儿和婴儿）（6种面部表情）（1-7岁儿童）PICU镇痛和镇静治疗再解析第19页数字疼痛分级法数字疼痛分级法(学龄期儿童）学龄期儿童）012345678910视觉模拟评分法（VAS）0（不痛）（不痛）10（疼痛（疼痛难忍）忍）PICU镇痛和镇静治疗再解析第20页面部表情分级评分（婴幼儿）面部表情分级评分（婴幼儿）不痛微痛有些痛很痛疼痛猛烈 疼痛难忍PICU镇痛和镇静治疗再解析第21页CRIES 评分法评分法（新生儿、婴儿术后）（新生儿、婴儿术后）0 12啼哭啼哭无无 高声高声 不可安抚不可安抚SpO295%时对FiO2要求无无 30%生命体征升高（与术前生命体征升高（与术前比较）比较）HR，BP无改变 HR，BP上升上升20%表示 无无 做鬼脸，扭歪做鬼脸，扭歪咕哝咕哝不能入睡不能入睡无无 间断性清醒经常清醒13分为轻度疼痛分为轻度疼痛 4 6分为中度疼痛分为中度疼痛7 10分为重度疼痛分为重度疼痛 3分应进行镇痛治疗分应进行镇痛治疗PICU镇痛和镇静治疗再解析第22页CHEOPS评分评分（1-7岁）岁）0123哭泣哭泣无无啼哭或哭泣啼哭或哭泣痛哭或痛哭或大声哭闹大声哭闹面部表情面部表情微笑微笑正常面部表情正常面部表情出现痛哭表情出现痛哭表情语言表示与主诉无关话题无语无语需求（父母）、埋怨或疼痛主诉体位断续体位断续自然放松自然放松非正常体位非正常体位触摸触摸无触摸动作无触摸动作触摸受限、触摸或试触摸受限、触摸或试图触摸受伤部位图触摸受伤部位腿部位置腿部位置自然位置自然位置受限或担心不安、蠕动等分值分值=4 无痛无痛 分值分值=13最痛最痛分值分值6分应进行镇痛治疗分应进行镇痛治疗PICU镇痛和镇静治疗再解析第23页镇静评定镇静评定镇静静评估估Ramsay评分分Brussel评分分镇静躁静躁动评分量分量表表Comfort评分分脑电双双频指数指数PICU镇痛和镇静治疗再解析第24页Ramsay评分评分分值临床表述123456焦虑、担心、躁动不安 合作、平静、良好定向力、对机械通气耐受良好只对指令有反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应灵敏 对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应迟钝、对疼痛刺对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应迟钝、对疼痛刺激无反应激无反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激无反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激无反应Ramsay评分是评分是PICU镇静评分最惯用方法镇静评分最惯用方法大部分患儿大部分患儿24分是理想临床镇静终点分是理想临床镇静终点人工通气患儿可达人工通气患儿可达35分分PICU镇痛和镇静治疗再解析第25页分级分级临床表现临床表现1不能唤醒不能唤醒2对疼痛刺激有反应（拧斜方肌），但对声音刺激无反应对疼痛刺激有反应（拧斜方肌），但对声音刺激无反应3对声音刺激有反应对声音刺激有反应4清醒和警觉清醒和警觉5焦虑焦虑Brussel评分评分与与Ramsay评分相同，愈加简练评分相同，愈加简练PICU镇痛和镇静治疗再解析第26页u 定量反应定量反应 麻醉药麻醉药/镇静药镇静药 对皮层抑制情况对皮层抑制情况(镇静程度镇静程度)。u 已证实已证实BIS可用于监测手术室和可用于监测手术室和ICU中成人患者镇静中成人患者镇静 程度或麻醉深度，近年也被证实可用于程度或麻醉深度，近年也被证实可用于PICU患儿。患儿。脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）BIS是一个数字化脑电图监测方法，是镇静客观评定方法之一。PICU镇痛和镇静治疗再解析第27页脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）评分）评分uBIS用用0100分来表示不一样脑电活动度，客观反应患者镇静水平。分来表示不一样脑电活动度，客观反应患者镇静水平。u100分表示患者完全清醒，小于分表示患者完全清醒，小于40分则提醒深度镇静或麻醉，较为分则提醒深度镇静或麻醉，较为理想镇静水平为理想镇静水平为6585分。分。Anaesthesia.65:516-524.100分分完全清醒完全清醒6585分分理想的理想的镇静水平静水平小于小于40分分深度深度镇静或麻醉静或麻醉PICU镇痛和镇静治疗再解析第28页目目 录录四、四、PICU惯用镇静药品与使用方法惯用镇静药品与使用方法三、三、PICU惯用镇痛药品与使用方法惯用镇痛药品与使用方法二、二、PICU镇痛镇静指针及评定镇痛镇静指针及评定一、镇痛镇静治疗是一、镇痛镇静治疗是PICU患儿基本治疗患儿基本治疗PICU镇痛和镇静治疗再解析第29页PICU惯用镇痛药品分类惯用镇痛药品分类分分 类药药品名称品名称阿片阿片类镇痛痛药吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片非阿片类镇痛痛药氯胺酮非甾体非甾体类抗炎抗炎药(NSAIDs)对乙酰氨基酚、布洛芬PICU镇痛和镇静治疗再解析第30页阿斯匹林阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2hT1/21-3.5h10-15mg/kg q4h对乙酰氨对乙酰氨基酚基酚Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/21-4h10-20mg/kg q4h布洛芬布洛芬(Ibuprofen)Onset:30minT1/26h10mg/kg q6-8h萘普生萘普生(Naproxen)Peak:2-4hT1/213h7mg非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)PICU镇痛和镇静治疗再解析第31页u NSAID虽有相当镇痛效果，但并不能取代阿片类药品虽有相当镇痛效果，但并不能取代阿片类药品 作用，对于猛烈疼痛，则需与阿片类药品适用，含有作用，对于猛烈疼痛，则需与阿片类药品适用，含有 协同作用，并可降低阿片类药品需求。协同作用，并可降低阿片类药品需求。u 解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸，也不会产生解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸，也不会产生 长久依赖。长久依赖。u 止痛效果相对弱，存在封顶效应。止痛效果相对弱，存在封顶效应。u 长久使用副作用：消化道出血，血小板降低，肾毒性。长久使用副作用：消化道出血，血小板降低，肾毒性。非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)PICU镇痛和镇静治疗再解析第32页阿片类镇痛药阿片类镇痛药 u吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼应用最多。吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼应用最多。u经过与中枢和外周神经系统特异性阿片受体结合后起经过与中枢和外周神经系统特异性阿片受体结合后起镇痛作用。镇痛作用。u阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织周围神经末阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织周围神经末梢中，阿片类药品能够从多个水平阻止疼痛神经冲动梢中，阿片类药品能够从多个水平阻止疼痛神经冲动传导。传导。u作用与剂量相关：小剂量镇痛，无显著镇静和催眠作作用与剂量相关：小剂量镇痛，无显著镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药用，大剂量偶作为麻醉主药。PICU镇痛和镇静治疗再解析第33页经典阿片受体分类及其主要作用经典阿片受体分类及其主要作用 受体受体K受体受体 受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制欣快作用欣快作用便秘便秘焦虑焦虑镇静镇静10mg吗啡吗啡75mg度冷丁度冷丁0.1mg芬太尼芬太尼相当于相当于10mg吗啡肌注等效剂量吗啡肌注等效剂量PICU镇痛和镇静治疗再解析第34页吗吗 啡啡 u吗啡仍是当前吗啡仍是当前ICU中最惯用阿片类镇痛药。中最惯用阿片类镇痛药。u连续镇痛最惯用，尤其术后患者。连续镇痛最惯用，尤其术后患者。u无镇静抗焦虑作用。无镇静抗焦虑作用。u在在PICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达 100 g/kg/次。次。u心血管反应极少见。心血管反应极少见。u可引发血管扩张和组胺释放。可引发血管扩张和组胺释放。PICU镇痛和镇静治疗再解析第35页共识推荐吗啡共识推荐吗啡(Morphone)首剂负荷量首剂负荷量:100 g/kg/次次 IV连续连续IV:10-40 g/kg/hr PICU镇痛和镇静治疗再解析第36页芬太尼芬太尼 u镇痛效价为吗啡镇痛效价为吗啡100180倍，度冷丁倍，度冷丁5501000倍。倍。u芬太尼起效太快，可在吗啡基础止痛前提下配合暂时芬太尼起效太快，可在吗啡基础止痛前提下配合暂时使用，尤其适合肺动脉高压术后病儿和需频繁吸痰患使用，尤其适合肺动脉高压术后病儿和需频繁吸痰患儿。儿。u对循环系统影响小，尤其适合用于循环功效不稳定者对循环系统影响小，尤其适合用于循环功效不稳定者或仅需短时镇痛者。或仅需短时镇痛者。u引发组胺释放作用比吗啡小。引发组胺释放作用比吗啡小。u可被纳络酮拮抗。可被纳络酮拮抗。PICU镇痛和镇静治疗再解析第37页共识推荐芬太尼共识推荐芬太尼(Fentanyl）首剂负荷量首剂负荷量:1-2 g/kg/次次 IV连续连续IV:1-4 g/kg/hr PICU镇痛和镇静治疗再解析第38页度冷丁度冷丁u镇痛作用只有吗啡镇痛作用只有吗啡1/10。uWHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药。已将度冷丁列为癌痛不推荐用药。u杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不宜用作儿童疼痛治疗。痫发作，故不宜用作儿童疼痛治疗。PICU镇痛和镇静治疗再解析第39页非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药u氯胺酮氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用静脉麻醉药。氯胺酮既可镇痛亦可镇静，生镇痛作用静脉麻醉药。氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品加用阿托品0.02 mgkg以降低气道分泌物。以降低气道分泌物。PICU镇痛和镇静治疗再解析第40页对于大部分病儿，即使镇痛必不可少，但发觉对于大部分病儿，即使镇痛必不可少，但发觉抗焦虑和镇静更为有效。使用中等剂量阿片类抗焦虑和镇静更为有效。使用中等剂量阿片类药品（吗啡）加镇静药品（咪达唑仑）是最惯药品（吗啡）加镇静药品（咪达唑仑）是最惯用方法。用方法。最正确搭配，让病儿忘却痛苦最正确搭配，让病儿忘却痛苦PICU镇痛和镇静治疗再解析第41页镇痛静脉优先镇痛静脉优先镇静必不可少镇静必不可少PICU镇痛和镇静治疗再解析第42页PICU惯用镇静药品惯用镇静药品 PICU惯用镇静药品分类药品名称苯二氮卓苯二氮卓类类咪达咪达唑仑唑仑、安定、安定巴比妥类药品苯巴比妥（苯巴比妥（鲁鲁米那）米那）非巴比妥类药品水合水合氯醛氯醛alpha受体激受体激动剂动剂右美托咪定右美托咪定麻醉麻醉剂剂丙泊酚丙泊酚PICU镇痛和镇静治疗再解析第43页理想镇静药品特征u起效快起效快剂量剂量-效应可预测效应可预测u去除快去除快半衰期短、无蓄积，停药后能快速恢复半衰期短、无蓄积，停药后能快速恢复u对呼吸循环抑制最小对呼吸循环抑制最小u代谢方式不依赖肝肾功效代谢方式不依赖肝肾功效u抗焦虑与遗忘作用可预则抗焦虑与遗忘作用可预则u价格低廉价格低廉重症医学分会,中华外科杂志,;44(17）:1158-1166PICU镇痛和镇静治疗再解析第44页药物产品特点特有副作用等效剂量日治疗费用临床应用咪达唑仑顺行性遗忘更强，循环更稳定，安全性高无低北美临床多使用，并已取代了安定，更适适用于儿科患者 丙泊酚清醒快、起效快PRIS；高脂血症；注射痛高药典不推荐在小儿使用安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎静脉炎低普通用于单次镇静右美托咪定同时含有镇静镇痛作用，无呼吸抑制降低心率高FDA还未同意该药用于儿童PICU惯用静脉用镇静药比较惯用静脉用镇静药比较PICU镇痛和镇静治疗再解析第45页儿童儿童 新生儿新生儿 安定安定(Diazepam)Onset:1minPeak:15minT1/2:12-36h镇镇静静和和肌肌肉肉松松弛弛：0.04-0.2 mg/kg/次次，IM/IV，q4hr，最大最大0.6 mg/kg/次，次，q8hr抗惊撅：抗惊撅：0.1-0.2 mg/kg/次，次，IV，q5-10min重复，最大重复，最大1 mg/kg/次次咪达唑仑咪达唑仑(Midazolam)Onset:3-5minPeak:30minT1/2:2-8hIV：0.1 mg/kg/次，超出5min后可重复，最大剂量8 mg/次连续IV：1-6g/Kg/min，如和麻醉药适用应减量25%不与鸦片药适用时负荷量：200g/Kg/30-60min维持量：30-70g/Kg/hr(早产儿减量)与鸦片药适用时负荷量：无维持量：50g/Kg/hr UBC儿童医院推荐剂量儿童医院推荐剂量PICU镇痛和镇静治疗再解析第46页 u肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定u直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定u口服：口服：0.10.3mg/kgu存在个体差异，尤其是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病存在个体差异，尤其是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病安定使用注意事项安定使用注意事项PICU镇痛和镇静治疗再解析第47页 静脉：静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大单次最大10mg/dose)地西泮存在呼吸抑制副作用并与输注速度有很大关系地西泮存在呼吸抑制副作用并与输注速度有很大关系,而与最大剂量关系较小，共识主张：而与最大剂量关系较小，共识主张：普通病房输注速度普通病房输注速度0.5mg/min PICU输注速度输注速度1mg/min安定使用注意事项安定使用注意事项PICU镇痛和镇静治疗再解析第48页u对本类药高敏感者对本类药高敏感者u开角型青光眼开角型青光眼u闭角型青光眼闭角型青光眼u拮抗剂：拮抗剂：u氟马西平：每隔氟马西平：每隔1-2分钟可给药分钟可给药10ug/kg，每次用药注射，每次用药注射时间时间15秒，总剂量最大不超出秒，总剂量最大不超出1mg，用药后最少观察，用药后最少观察2小时，预防再镇静出现。小时，预防再镇静出现。安定使用禁忌症安定使用禁忌症PICU镇痛和镇静治疗再解析第49页咪唑安定咪唑安定 u水溶性，短效，排泄快，无蓄积作用，安全限宽。水溶性，短效，排泄快，无蓄积作用，安全限宽。u刺激性小，能与各种药品配伍。刺激性小，能与各种药品配伍。u12分钟起效，连续分钟起效，连续20 30分钟，是连续静脉注射理想药品分钟，是连续静脉注射理想药品u危重病人半衰期延长，新生儿达危重病人半衰期延长，新生儿达10 12小时。小时。u药品代谢个体差异较大。药品代谢个体差异较大。u使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。连续静脉输注极少发生不稳定时，应用须慎重。连续静脉输注极少发生。PICU镇痛和镇静治疗再解析第50页ICU惯惯用用镇镇静静药药品比品比较较药药 物物 咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚安定安定产品特点产品特点 顺行性遗忘最好，性顺行性遗忘最好，性顺行性遗忘最好，性顺行性遗忘最好，性价比高价比高价比高价比高 ，循环更稳定，循环更稳定，循环更稳定，循环更稳定清醒快、起效快，蓄积少半衰期长，轻易蓄积，易造成静脉炎特有副作用无无丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征；高脂血症；注射痛高脂血症；注射痛静脉炎静脉炎起效时间起效时间25min3040s25min半衰期半衰期 分布半衰期2530min去除半衰期1.52.5h分布半衰期24min；去除半衰期3060min20-120h代谢路径主要经过肝肾代谢，60%70%由肾脏排出体外，老年人和肝肾功效不良者应减量药品去除代谢过程主要在肝脏，88%药品以代谢产物形式经过尿排泄主要在肝脏代谢，代谢产物有不一样程度药理活性且半衰期显著延长，还有肠肝循环，长久用药有蓄积重症医学分会,中华外科杂志,;44(17）:1158-1166各产品说明书PICU镇痛和镇静治疗再解析第51页药药 物物 咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚安定安定临床应用临床应用适适用于全部些人群短期和中长久镇静主要用于短期镇静，不用于16岁以下儿童镇静普通用于单次镇静负荷剂量负荷剂量 0.030.030.3mg/kg 0.3mg/kg 1 13mg/kg 3mg/kg 0.020.020.1mg/kg0.1mg/kg 维持剂量维持剂量 0.040.040.2mg/kg/h 0.2mg/kg/h 0.50.54mg/kg/h 4mg/kg/h 重症医学分会,中华外科杂志,;44(17）:1158-1166各产品说明书ICU惯惯用用镇镇静静药药品比品比较较PICU镇痛和镇静治疗再解析第52页理想镇静药品含有特点咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚安定安定起效快起效快去除快常规使用蓄积少常规使用蓄积少长久使用易蓄积对呼吸循环抑制最小对呼吸循环抑制最小易致低血压、对易致低血压、对血压、心率影响血压、心率影响大大对呼吸抑制作用强对呼吸抑制作用强代谢方式不依赖肝肾功效 肝肾代谢肝肾代谢肝脏代谢肝脏代谢肝脏代谢肝脏代谢,还有肠肝循还有肠肝循环环抗焦虑与遗忘作用可预则抗焦虑与遗忘作用可预则 无无无无价格低廉价格低廉 价格昂贵价格昂贵价格昂贵价格昂贵重症医学分会,中华外科杂志,;44(17）:1158-1166各产品说明书ICU惯惯用用镇镇静静药药品比品比较较PICU镇痛和镇静治疗再解析第53页成人和儿童共成人和儿童共识镇识镇静静药药品比品比较较药药 物物 咪唑安定咪唑安定安定安定负荷剂量（儿童）负荷剂量（儿童）0.10.3mg/kg 0.10.3mg/kg 维持剂量维持剂量（儿童）（儿童）15 g/kg/min负荷剂量负荷剂量（成人）（成人）0.030.3mg/kg 0.020.1mg/kg 维持剂量维持剂量（成人）（成人）0.040.2mg/kg/h 0.63.3 g/kg/min 中华外科杂志中华外科杂志,;44(17,;44(17）:1158-1166:1158-1166 中华儿科杂志中华儿科杂志.,52(3):189-193.,52(3):189-193PICU镇痛和镇静治疗再解析第54页镇静药品选择镇静药品选择 指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐对镇静期超出对镇静期超出7天患者，应使用咪达唑仑天患者，应使用咪达唑仑；在较短镇静期内，可使用在较短镇静期内，可使用丙泊酚或丙泊酚或咪达唑仑咪达唑仑；对于急性躁动患者能够使用咪达唑仑，或丙泊对于急性躁动患者能够使用咪达唑仑，或丙泊酚来取得快速镇静；酚来取得快速镇静；短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚；短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚；咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人快速镇咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人快速镇静静；德国指南德国指南 中国指南中国指南美国指南美国指南重症医学分会,中华外科杂志,;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.重症医学分会重症医学分会,中华外科杂志中华外科杂志,;44(17）:1158-1166 Martin J,et al.Ger Med Sci.PICU镇痛和镇静治疗再解析第55页水合氯醛水合氯醛 u比较安全有效，惯用，无镇痛作用。比较安全有效，惯用，无镇痛作用。u不干扰睡眠状态和睡眠周期。不干扰睡眠状态和睡眠周期。u最惯用于非创伤性操作和术前镇静。最惯用于非创伤性操作和术前镇静。u大剂量可能造成轻至中度呼吸抑制。大剂量可能造成轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎患毛细支气管炎或阻塞性窒息小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸或阻塞性窒息小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制。抑制。u用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日日1-2次常规给药。次常规给药。u单一剂量毒性，主要用于单一剂量毒性，主要用于2-3岁婴幼儿。岁婴幼儿。PICU镇痛和镇静治疗再解析第56页苯巴比妥苯巴比妥(鲁米那鲁米那)u镇镇静静催催眠眠作作用用较较强强，起起效效快快，一一次次诱诱导导剂剂量量后后意意识识恢复快（快速再分布）。恢复快（快速再分布）。u对呼吸循环抑制作用显著。对呼吸循环抑制作用显著。u作为单纯镇静催眠药已少用。作为单纯镇静催眠药已少用。u屡次或连续输注可造成长时间镇静或昏睡。屡次或连续输注可造成长时间镇静或昏睡。u但但因因其其有有抗抗惊惊厥厥和和降降低低脑脑代代谢谢作作用用，惯惯用用于于治治疗疗惊惊厥连续状态和颅内高压。厥连续状态和颅内高压。u首剂：首剂：5-10mg/kg/dose。u维持维持:5mg/kg/天，天，Q12h。PICU镇痛和镇静治疗再解析第57页丙泊酚丙泊酚u不溶于水，为一个注射乳剂。不溶于水，为一个注射乳剂。u同时需要镇静和麻醉时可选取。同时需要镇静和麻醉时可选取。u作用与剂量相关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静。作用与剂量相关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静。u蓄积少，去除率高，代谢产物无活性。蓄积少，去除率高，代谢产物无活性。u用药后用药后30秒起效，连续秒起效，连续510分钟，因为再分布，病人分钟，因为再分布，病人清醒快。清醒快。u作用可经过注射速度调整。作用可经过注射速度调整。u需要深度镇静，快速清醒时，可选取。需要深度镇静，快速清醒时，可选取。PICU镇痛和镇静治疗再解析第58页u准许用于准许用于3岁以上儿童全麻。岁以上儿童全麻。u有用丙泊酚后可发生神经系统并发症，包含锥体外有用丙泊酚后可发生神经系统并发症，包含锥体外系反应、肌阵挛和惊厥大发作，长时间应用可能引系反应、肌阵挛和惊厥大发作，长时间应用可能引发代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡病例报道。发代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡病例报道。u丙泊酚无镇痛作用，含有静脉刺激作用，可与利多丙泊酚无镇痛作用，含有静脉刺激作用，可与利多卡因卡因1mg/kg或阿片类适用以减轻疼痛、或选取较或阿片类适用以减轻疼痛、或选取较粗大静脉。粗大静脉。丙泊酚丙泊酚PICU镇痛和镇静治疗再解析第59页u可引发脂肪代谢紊乱。可引发脂肪代谢紊乱。u含有呼吸、循环抑制作用。含有呼吸、循环抑制作用。u可引发低血压、心动过缓，与推注过快相关。可引发低血压、心动过缓，与推注过快相关。u增加唾液与支气管分泌。增加唾液与支气管分泌。u易被细菌污染，余药易被细菌污染，余药6 6小时后应抛弃。小时后应抛弃。丙泊酚丙泊酚PICU镇痛和镇静治疗再解析第60页儿童儿童丙泊酚丙泊酚(propofol）Onset：40 iv；T1/2:1-8h全麻维持全麻维持:9mg-15mg/kg/h镇静镇静(成人成人):0.3-4mg/kg/h丙泊酚丙泊酚(异丙酚，普鲁泊福异丙酚，普鲁泊福disoprofol)为短效镇静催眠药，无镇痛作用。为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人本品在成人ICU中应用广泛。然而丙泊酚用于年纪较小危重患儿时可出中应用广泛。然而丙泊酚用于年纪较小危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品。使用本品。丙泊酚丙泊酚PICU镇痛和镇静治疗再解析第61页年年7月月9日日FDA同意同意propofol说明书中警告说明书中警告丙泊酚不提议用于丙泊酚不提议用于PICU镇静镇静FDA：propofol product information leaflet丙泊酚丙泊酚PICU镇痛和镇静治疗再解析第62页阿片类药品阿片类药品+咪达唑仑是最惯用方法。咪达唑仑是最惯用方法。最正确搭配最正确搭配,让病儿忘却痛苦让病儿忘却痛苦PICU镇痛和镇静治疗再解析第63页共识推荐：镇痛镇静药品应用标准共识推荐：镇痛镇静药品应用标准u依据患儿病情制订个体化治疗方案并明确患儿产生焦虑依据患儿病情制订个体化治疗方案并明确患儿产生焦虑躁动及疼痛原因。躁动及疼痛原因。u尽可能将各种操作及检验集中在同一个时间段进行。尽可能将各种操作及检验集中在同一个时间段进行。u尽可能防止打断患儿睡眠周期。尽可能防止打断患儿睡眠周期。u尽可能采取各种非药品伎俩：环境、心理、物理疗法祛尽可能采取各种非药品伎俩：环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能影响原因。除或减轻一切可能影响原因。u缓解患儿担心焦虑情绪：护士一对一护理以及家长随时缓解患儿担心焦虑情绪：护士一对一护理以及家长随时能够探视等办法。能够探视等办法。中华儿科杂志.,52(3):189-193PICU镇痛和镇静治疗再解析第64页镇痛镇静监镇痛镇静监 测测 u监测是安全有效应用镇静镇痛剂确保。监测是安全有效应用镇静镇痛剂确保。u监测不妥或缺乏经验常使镇静不足或过深。监测不妥或缺乏经验常使镇静不足或过深。u重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备适当监测、抢救设备和训练有素医务人员，能够备适当监测、抢救设备和训练有素医务人员，能够防止危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗。防止危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗。PICU镇痛和镇静治疗再解析第65页PICU患儿镇静镇痛并发症患儿镇静镇痛并发症药代代动力力学改学改变药物相互作用物相互作用肝肝肾功能不全功能不全胃胃肠功能不全功能不全心血管功能不全心血管功能不全PICU镇痛和镇静治疗再解析第66页呼吸抑制监测呼吸抑制监测呼吸抑制呼吸抑制监测呼吸运呼吸运动呼吸呼吸频率率血氧分血氧分压CO2分分压加加强护理和呼吸治理和呼吸治疗缩短翻身、拍背短翻身、拍背时间背部叩背部叩击和肺部理和肺部理疗引流引流PICU镇痛和镇静治疗再解析第67页不一样药品呼吸抑制比较不一样药品呼吸抑制比较影响原因影响原因注意事注意事项阿片阿片类镇痛痛药（吗啡）啡）1.受各种原因影响（无呼吸衰竭、脓毒症、颅内压增高等）2.镇痛效果与呼吸抑制发生呈剂量效应关系组胺释放作用可能使敏感患儿发生支气管痉挛，故有喘息发作史患儿宜防止应用阿片类镇痛药苯二氮卓苯二氮卓类（咪达（咪达唑仑）程度与剂量相关与芬太尼或舒芬太尼同用时应严密监测血药浓度，而且适当降低剂量地西泮地西泮抑制副作用与输注速度亲密相关，而与最大剂量关系较小输注速度应控制在1mg/minPICU镇痛和镇静治疗再解析第68页呼吸抑制监测预防呼吸抑制监测预防个体化个体化镇痛痛镇静方案静方案定定时进行行镇痛痛镇静深度静深度评估估避免避免过度度镇痛痛镇静静防止呼吸抑制防止呼吸抑制最好方法最好方法PICU镇痛和镇静治疗再解析第69页撤药综合征表现撤药综合征表现镇痛、镇静药品长时间应用后突然停药或快速减量均可引镇痛、镇静药品长时间应用后突然停药或快速减量均可引发撤药综合征发撤药综合征中枢神中枢神经系系统易激惹，抽搐，幻易激惹，抽搐，幻觉或精神或精神错乱乱胃胃肠道道呕吐，心呕吐，心动过速速循循环系系统氧氧饱和度下降，高血和度下降，高血压其他其他发热PICU镇痛和镇静治疗再解析第70页长久连续输注应防止突然中止用药长久连续输注应防止突然中止用药u治疗剂量连续给药数月后突然中止治疗所引发戒断症治疗剂量连续给药数月后突然中止治疗所引发戒断症状普遍较轻（比如，烦躁不安和失眠）。状普遍较轻（比如，烦躁不安和失眠）。u长久用药后，通常应防止突然中止用药，而遵照逐步长久用药后，通常应防止突然中止用药，而遵照逐步减量方案。减量方案。医学文件中尚无统一减量方案；所以，提议医生依据医学文件中尚无统一减量方案；所以，提议医生依据患者需求进行个体化治疗。患者需求进行个体化治疗。FDA：midazolam product information leafletPICU镇痛和镇静治疗再解析第71页撤药综合征评价和预防撤药综合征评价和预防当前尚无有效评价系统对撤药综合征进行评价当前尚无有效评价系统对撤药综合征进行评价撤撤药综合征的合征的预防防通过镇静和疼痛评分系统和非药物干预措施尽量选取适当的苯二氮卓类和阿片类药物应用量；药物假期：有计划地用一种药物替换另一种药；使用长效的肠外给药制剂，如氯羟安定或可乐定使用经肠道给药的安定、可乐定、美沙酮或口服吗啡控释片新的给药途径的药物（如通过皮下或经皮使用芬太尼）PICU镇痛和镇静治疗再解析第72页 重型颅脑损伤重型颅脑损伤ARDS休克休克即能改进患者舒适度，又能使器官功效即能改进患者舒适度，又能使器官功效 得到保护，这是得到保护，这是ICU医生新使命！医生新使命！镇痛镇静将进入器官功效保护新时代镇痛镇静将进入器官功效保护新时代PICU镇痛和镇静治疗再解析第73页Thanks for Thanks for your attention!your attention!PICU镇痛和