凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术.pptx

凝血功效解读及CRRT治疗中抗凝技术首都医科大学从属北京情谊医院 凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第1页凝血功效解读：APTT(活化部分凝血活酶时间)PT（血浆凝血酶原时间）INR（国际标准化比值）TT（凝血酶时间）Fib(纤维蛋白原)FDP（血浆纤维蛋白降解产物）D-dimer凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第2页APTT(活化部分凝血活酶时间)血浆中加入XII因子活化剂、Ca2+、磷脂开启血浆内源性凝血路径，观察血浆凝固时间。正常值为32-43秒，延长为大于正常对照10秒，缩短为小于正常对照5秒。延长见于：内源性路径凝血因子缺点（VIII、IX、XI）：血友病A、B，XI因子缺乏症。共同路径凝血因子缺点：X、V、凝血酶原（II）、纤维蛋白原(I)缺乏。严重肝病、DIC。循环中抗凝物质增多如SLE等。普通肝素应用首选检测指标使APTT延长1.5-2.5倍。缩短见于：高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝状期）。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第3页PT（血浆凝血酶原时间）血浆中加入组织因子（TF）、Ca2+开启外源性凝血系统，观察血浆凝固时间。正常值为11-13秒，延长为超出正常对照3秒。延长见于：遗传性VII缺乏。共同路径凝血因子缺乏：FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原。VitK缺乏症、严重肝病。纤溶亢进。循环中抗凝物质增加。口服抗凝剂华法林监测指标使PT延长2-3倍。缩短见于：高凝状态。PTA（PT活动度）：75%-120%。40%有出血倾向。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第4页INR（国际标准化比值）患者PT与正常对照PT之比ISI次方（ISI是国际敏感指数，试剂出厂时由厂家表定）。同一份血浆在不一样试验室，用不一样ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测INR值相同，这么使得结果含有可比性。正常值：0.9-1.1。国际上首选INR监测口服抗凝剂用量。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第5页TT（凝血酶时间）血浆中加入标准凝血酶，检测凝血过程第三个阶段。正常值为11-18秒。延长为大于正常对照3秒。延长见于：纤维蛋白原质与量异常。纤维蛋白原降解物（FDP）增加：纤溶亢进。肝素、类肝素抗凝物质存在（SLE、肝素、肾病）及AT-III增多。尿毒症。异常球蛋白增多，比如多发性骨髓瘤。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第6页Fib(纤维蛋白原)正常值 2-4g/L。增高见于高凝状态如血栓性疾病、急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等，生理状态见于妊娠晚期。降低见于DIC（消耗过多）、原发性纤溶亢进、先天性纤维蛋白缺乏症、严重肝病等。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第7页FDP（血浆纤维蛋白降解产物）正常值 5ug/ml。增高见于纤溶亢进，但不能判别原发性和继发性纤溶亢进。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第8页D-dimer 正常值 0.5ug/ml。是交联纤维蛋白降解特征性产物，是继发性纤溶标志。增高是诊疗DIC辅助条件之一。但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。灵敏度较高，有很好阴性预测价值。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第9页抗凝药品应用：香豆素类凝血因子间接抑制剂（肝素）凝血因子直接抑制剂（IIa、Xa抑制剂）凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第10页1、香豆素类如华法林 华法林用于治疗和预防血栓栓塞性疾病。起效慢 疗效受年纪、个体差异、药品相互作用、日常饮食、本身疾病情况等影响 INR 2-3时，既能很好预防血栓，出血风险也小。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第11页2、肝素（UFH）分子量15000Da 半衰期较短 药代动力学性质不稳定，需连续静脉给药 有效剂量个体差异大，需检测APTT调整剂量 过量鱼精蛋白解救 可诱发肝素诱导血小板较少（HIT）凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第12页3、低分子肝素(LMWH)由肝素解聚而来，分子量4000-6000Da 药代动力学性质稳定，qd或bid皮下注射 无需检测APTT 鱼精蛋白只部分中和其抗凝作用 对PLT功效影响较小，发生HIT风险（1%）低于肝素。用肝素后发生HIT，也不能再使用LMWH凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第13页4、磺达肝葵钠（安卓）仅含肝素分子结构中发挥作用关键结构戊糖单位 不抑制凝血酶（IIa），适合用于出血风险较高患者 半衰期较长，qd皮下注射 低体重、老年患者减量，CCr30ml/min禁用 不影响PLT 发生HIT极罕见凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第14页5、比伐卢定 直接抑制凝血酶（IIa）半衰期较短（25min），需静脉连续用药 在有高出血风险ACS中，与血小板GPIIb/IIIa联用，用于紧急或早期侵入性治疗 紧急PCI抗凝治疗凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第15页6、达比加群 直接抑制凝血酶（IIa）口服，固定剂量qd 疗效及安全性与依诺肝素相同 无需调整剂量，CCr30ml/min禁用 无需常规监测凝血功效，无食物和药品相互作用 不足：无特异性拮抗剂凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第16页CRRT治疗中抗凝技术凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第17页CRRT抗凝要求与标准:尽尽可可能能减减轻轻血血滤滤器器和和血血路路对对凝凝血血系系统统激激活效应活效应;长久保持滤器与体外血路开放功效长久保持滤器与体外血路开放功效;最低出血风险和发生率最低出血风险和发生率凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第18页理想抗凝剂应具备基本特点理想抗凝剂应具备基本特点:用量要小，能够维持足够体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器生物相容性没有影响,或影响很小;作用时间短,而且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有适当拮抗剂以反抗过量;长久使用无严重不良反应;凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第19页危险度危险度出血倾向出血倾向极高危极高危活动性出血者活动性出血者高危高危活动性出血停顿时间3天；或手术、创伤后时间3天者中危中危活动性出血停顿时间37天；手术、创伤后时间7天；或手术、创伤后时间7天者 出血倾向危险度分级凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第20页抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第21页全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最惯用方法：常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，无须因血流量而改变，不然有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果很好。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第22页肝素抗凝标准：n治疗初始：首量-5000u,维持量500-1000u/h,连续输入：n监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒;n假如PTT 45秒；每小时降低肝素用量100单位；n假如PTT45秒；增加肝素100u/h;凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第23页肝素抗凝效果评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂活化凝血时间(ACT):简单惯用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第24页全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量能够采取鱼精蛋白反抗缺点：易出血，易致血小板降低凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第25页局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。鱼精蛋白用量与个体与治疗时间有一定关系，总体而言，0.6-2mg鱼精蛋白可中和相当于100U肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量百分比调整。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第26页低分子肝素抗凝:抗Xa因子作用强，含有较强抗血栓作用；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；首次负荷量1520U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml；鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第27页无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向重症患者；主要用于高危出血倾向重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；血滤器以生物相容性高者为宜；治治疗疗前前用用5000UL肝肝素素生生理理盐盐水水预预充充体体外外血血路路与与滤滤器器1015分分钟钟，然然后后应应用用无无肝肝素素生生理理盐盐水冲洗；水冲洗；凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第28页无肝素抗凝法:血流量：血流量：200300ml/min为宜；为宜；冲洗间期：冲洗间期：3060分钟；分钟；冲洗量：冲洗量：100200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；冲洗同时，关闭血路；置换液：以前稀释法为宜；置换液：以前稀释法为宜；输血：输血：CRRT治疗过程中，血路内尽管防止治疗过程中，血路内尽管防止输血，以免凝血输血，以免凝血凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第29页前列腺素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功效；药理：抑制血小板粘附与聚集功效；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左分钟左右，较肝素更安全；右，较肝素更安全；缺点：缺点：停药24小时后抗血小板活性依然存在，无对应拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应慎重使用前列腺素抗凝。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第30页前列腺素抗凝法:方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min)凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第31页局部枸椽酸盐抗凝法:要要求求：需需要要强强大大弥弥散散去去除除能能力力滤滤器器以以去去除除体体内枸椽酸盐，不然易出当代谢副作用；内枸椽酸盐，不然易出当代谢副作用；方方法法：动动脉脉端端输输入入（滤滤器器内内浓浓度度约约在在25mmol/L），静静脉脉端端输输入入氯氯化化钙钙进进行行中中和；和；透透析析液液要要求求：低低钠钠（117mmol/L)、低低硷硷基基、无钙（含钙时不补钙）；无钙（含钙时不补钙）；凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第32页局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素去除率较高；滤器开放时间较长；优点：尿素去除率较高；滤器开放时间较长；缺缺点点：代代谢谢性性硷硷中中毒毒可可高高达达26，需需要要监监测测血血清游离钙与血气；清游离钙与血气；适适应应模模式式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第33页直接凝血酶抑制剂在CRRT中应用：n重组水蛭素(r-hirudin)、n阿曲加班(argatroban)n比伐卢定(bivalirudin)综合当前研究结果：水蛭素和肝素一样,是一个有效常规血透或CRRT抗凝剂,不过因为存在出血可能性,在使用过程中必须亲密监测患者凝血指标。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第34页滤器功效失常早期判断：滤器功效失常早期判断：滤器开放能够经过测定每小时滤过率来进行评定；监测跨膜压力改变；凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第35页血滤器凝血，同时伴有显著血路凝血（13.6%）;滤器有效率下降（23.5%);更换血管通路（20.8%)；选择性更换（8.5%)；死亡而停顿治疗（18）；其它，如患者转出（15.4%)；更换滤器原因可能是：更换滤器原因可能是：凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第36页血滤器凝血（或管路凝血）判定：血滤器凝血（或管路凝血）判定：血压正常，超滤率降低：计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，假如比值小于0.6，判定凝血；体外循环部分血液颜色变暗；静脉回路血液变冷；体外循环部分能够见到血液红细胞和血浆分离。监测跨膜压力改变；凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第37页决定理想抗凝模式原因插管内径大小在CAVH中主要，而插管长度影响较小；CVVH与CVVHD利用血泵进行驱动时，血流量大，抗凝方法基本与常规血透没有显著区分。通路：凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第38页膜原因：nRonco等发觉增加中空纤维内径（200至250m），血流量增加39，超滤率相同，凝血现象降低；n膜生物相容性很可能与抗凝相关，所以开发结合肝素生物膜应含有前途；nKaplan提出前稀释法能够有效地延长滤器开放时间；凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第39页患者原因：n血流动力学不稳定；n常需要进行外科治疗从而增加出血风险，n低平均动脉压又会增加凝血风险，n抗凝时尽可能降低出血风险。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第40页怎样选择抗凝药品：怎样选择抗凝药品：n普通肝素：临床上没有出血性疾病发生和风险。n低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长含有潜在出血患者。n枸橼酸钠：显著出血性疾病或出血倾向。n无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内患者。n水蛭素：肝素诱发血小板降低症患者。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第41页肝竭患者抗凝：n肝衰竭患者体内存在AT-缺点；n肝素一个严重并发症就是肝素诱发血小板降低症(HIT),n无抗凝剂CRRT方案,1肝素预冲;2提升血流量;3使用生物相容性好透析器;防止透析过程中输血和脂肪乳剂等。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第42页注意：n肺功效异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT抗凝药品。凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第43页药品优点不足效果监测肝素抗凝效果好出血，血小板降低症良好PTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板降低轻良好抗Xa活性体外肝素化出血、血小板降低轻尚好PTT/ACT无抗凝剂无出血等滤器凝血多前列环素高血压者出血少血栓弹力图枸椽酸出血最少，代谢失调，需特殊液体最好PTT/ACT与钙离子 抗凝方法比较：抗凝方法比较：凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第44页Thanks！凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术第45页