translated_2023+意大利实践指南：高血压和牙周炎（中文版）.docx

临床指南和实践建议
高血压和心血管预防https://doi.org/10.1007/s40292-022-00553-2
高血压和牙周炎患者的实践指南
Davide Pietropaoli1,2·Francesco Cairo3·Filippo Citterio4·Francesco D’Aiuto5·Claudio Ferri6·Guido Grassi7,8·Luca Landi9·Claudio Letizia10·Stefano Masi11,12·Maria Lorenza Muiesan13,14·Guerino Paolantoni15·
Nicola Marco Sforza16,17·Rita Del Pinto2,6·意大利高血压和牙周炎工作组（Hy-Per
组）

接收日期：2022年10月31日/接受日期：2022年11月12日
©作者2023

摘要
动脉高血压(AH)和牙周炎是全球最常见的非传染性慢性疾病之一。除了具有共同的风险因素外，越来越多的证据支持两种疾病之间的独立相关性，低度全身性炎症作为心血管风险增加的合理生物学联系。2021年，意大利动脉高血压学会(SIIA)和意大利牙周病学和种植学学会(SIdP)联合发表了AH与牙周炎之间关系的联合报告，回顾了现有的科学证据，强调需要提高对两种条件之间牢固联系的认识，并促进控制AH患者牙龈炎症的治疗策略。本文件扩展了之前的联合报告，提供了临床实用指南，旨在支持临床医生管理患有两种疾病或存在两种疾病影响风险的患者。这些建议是基于对现有证据以及现行牙周炎和AH管理指南的仔细考虑，并得到SIIA和SIdP的支持。
关键词高血压·牙周炎·实践指南

1前言
动脉高血压(AH)和牙周炎是世界上最常见的慢性疾病之一，它们可显著影响人们的健康和幸福感[1]。AH是心血管疾病最相关的危险因素，心血管疾病仍是世界上主要的死亡原因，影响约1/3的意大利人，其中一半人不知道。同样，牙周炎是一种牙齿支持组织的慢性非传染性疾病，影响了世界上高达50%的人口，约300万意大利人患有严重的牙周炎，并面临即将丧失牙齿的风险[2]。

2021年，意大利动脉高血压学会(SIIA)和意大利牙周病学和种植学学会(SIdP)联合发表了AH与牙周炎之间关系的联合报告，回顾了现有的科学证据，强调了在AH患者的管理中促进旨在控制牙龈炎症的策略的必要性[3]。
本文件扩展了之前的联合报告，提供了临床实用指南，旨在支持临床医生管理受影响或有受两种情况影响风险的患者。这些建议是基于对现有证据以及现行高血压和牙周炎管理指南的仔细考虑，并得到SIIA和SIdP的支持。

Claudio [e-mail]
Luca Landilulandi1@
文章最后一页提供的扩展作者信息

Practical Guidelines for Patients with Hypertension and Periodontitis

实际建议
1. 测量血压和诊断AH
2. 牙龈炎/牙周炎的诊断
3. 评估常见风险因素
4. 识别有AH风险的牙龈炎/牙周炎患者
5. 识别有牙龈炎/牙周炎风险的AH患者
6. 提高觉醒程度的患者信息
7. 确定有风险的患者转诊给谁
8. 牙周治疗第1、2、3步
9. 随访和支持治疗
10. 综合护理路径
11. 对医疗保健提供者的建议
12. 基本参考书目
1. 测量血压和诊断AH
正确的血压(BP)测量对于AH的准确诊断、确定疾病的严重程度、处方适当的治疗和计划患者随访至关重要。最广泛使用的筛查AH的方法是基于医疗保健环境（由医生、护士、药剂师或牙医）中的BP值测量，称为诊室血压监测(OBPM)[4]。单次BP记录不足以达到AH的最终诊断，应在重复BP测量后进行[4]。可能获得这些信息：
(a) 在筛选访视的相同医疗保健环境中，如果有测量BP的经验，或
(b) 通过动态血压监测(ABPM)，记录24h内的血压值（有效ABPM测量阶段至少需要70%的可用BP记录），或
(c) 通过家庭血压监测(HBPM)，在每次临床访视前至少3天（最好连续6-7天），重新测量使用半自动、经验证的血压监测仪进行的所有血压读数的平均值。
当使用HBPM确诊AH时，应指导患者每次记录至少间隔1-2 min获得两次BP测量值，并应在早晨和晚上进行记录[4]。用于确诊AH的方法应
考虑到ABPM装置的可用性、个体在家中获得准确BP值的能力、疑似继发性AH（即阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）和首次筛选期间记录的BP升高的严重程度。
与用于确认AH诊断的方法无关，所有在首次筛选时BP值升高的个体均应接受关于在家测量BP的最合适方法的充分培训。
1.1 应在安静环境下以坐位休息5 min后测量BP。
1.2 采集应在精神和身体健康的条件下进行，因为在存在症状（疼痛、焦虑、压力）的情况下进行的测量通常与不代表患者真实BP控制的BP值增加相关。
1.3 测量时，应将气囊袖带置于上臂与心脏持平的位置。袖带尺寸应适合患者手臂的尺寸（肥胖者应使用较大的袖带尺寸，以避免高估BP值）。
1.4 第一次测量后应进行第二次和第三次测量，两次测量至少间隔2-3 min。
1.5 在具有白大衣效应或对BP测量有警觉反应的个体中，通常在重复测量中观察到BP进行性降低。在这些情况下，患者的最终BP值应被视为至少连续2次BP测量的平均值，其中收缩压的差异应 < 10 mmHg。
1.6 首次评估时，应测量双上臂BP。
1.7 对于老年患者，应在首次访视时进行体位性低血压检查，包括测量仰卧位以及站立位采集后1 min和3 min的BP。老年患者可能需要重复检测体位性低血压，尤其是当调整降血压治疗时。
1.8 如果存在以下情况，则可确诊为AH：
• 超过1次访视的诊室血压值≥140和/或≥90 mmHg
• HBPM平均值≥135和/或≥85 mmHg

• ABPM时24h平均BP值≥130和/或≥80 mmHg，或日间（清醒时）平均BP值≥135和/或≥85 mmHg，或夜间或睡眠时平均BP值≥120和/或≥70 mmHg。

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牙周组织和牙周组织减少的患者（即CAL丢失）。
2.2 如果患者出现以下情况，则牙周炎的诊断成立：
(a) ≥2颗非邻牙的牙间CAL缺失，或
(b) 颊侧或舌侧CAL缺失≥3 mm，在≥2颗牙齿处可检测到囊袋 > 3 mm。

2.3重要的是排除CAL丢失为

AH的诊断较为复杂，应由具有AH管理经验的医疗保健专业人员做出。
单次BP测量不足以达到AH的诊断。HBPM和ABPM可用于确诊AH。
疑似或确诊为AH的个体应接受如何在家中测量BP的培训，以确保适当-
诊断、治疗和随访。

2. 牙龈炎/牙周炎的诊断
牙周疾病的诊断相当简单和准确，即使它需要经过培训的人员和配备的牙科综合治疗台[5,6]。使用牙周探针，牙医可以检查牙周组织的状态。探测允许测量临床附着水平(CAL)、探测袋深度(PD)、软组织水平(REC)和探测出血(BOP)。CAL是插入龈沟的探针尖端与牙骨质釉质交界处(CEJ)之间的距离。在生理条件下，该距离在1-3 mm之间；更大的测量值可能被视为CAL损失，并意味着牙周支持受损，即使尚未确定识别CAL损失的特定阈值。PD是插入龈沟的探针尖端与龈缘之间的距离。PD > 3 mm的部位定义为通常存在龈下细菌定植并从刮治中获益的囊袋，治疗后CAL增加和PD降低。REC是CEJ和牙龈边缘之间的距离。BOP评估包括用牙周探针轻轻探测后记录特定部位是否存在出血。BOP与牙周组织中炎症的存在严格相关。要求每颗牙齿4-6个位点进行全口评估。
2.1 至少10%的BOP部位的患者被诊断为牙龈炎。然后将牙龈炎分为局限性(10%≤BOP≤30%)或全身性(> 30%)。该分类适用于完好的患者
由牙周炎以外的其他因素引起，如创伤性REC、牙根纵裂、龈下修复或腐烂、第三磨牙阻生或通过边缘牙周组织引流的牙髓炎病变。
2.4 根据分期和分级进一步对牙周炎的严重程度和进展风险进行分类。诊断过程包括：详细的病史和牙科病史以及牙周和口腔内影像学检查。
2.5 （Ⅰ-Ⅳ期）定义了牙周炎的严重程度和治疗的复杂性，并取决于不同的参数，包括CAL、PD、放射学骨丢失、牙缺失、根分叉受累和咀嚼功能的损害。
2.6 分级（A至C）确定了牙周炎进展的风险，并取决于既往进展的证据以及局部和全身风险因素。
2.7 然后将范围分为局限性（< 30%的牙齿受累）、全身性或磨牙/切牙模式。

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牙科专业人员应在常规牙科就诊期间检查患者的牙周状况。
需要进行临床和影像学评估来诊断牙龈炎和牙周炎。
分期和分级是确定疾病严重程度和治疗复杂性的有用工具。

3. 评估常见风险因素
有证据表明，牙周炎和AH之间存在独立相关性，涉及免疫功能基因的共同遗传分母[7]。同时，这些疾病具有共同的不可改变和可改变的风险因素，如年龄较大、男性、吸烟习惯、久坐生活方式、超重/肥胖、社会经济地位低和

通过相互交织的机制，一致地决定临床表型的教育程度低。
因此，在收集病史时，应注意暴露于这些因素所代表的负担，并应告知患者管理可改变特征的最新方法，以及如何在健康生活方式改变中随时间持续存在。即使在临床实践的时间限制内，也鼓励按照心血管预防指南的建议提供非常简短的建议[8]。
3.1 应筛查牙周炎和AH患者的伴随和共同可改变的心血管风险因素。
3.2 应建议牙周炎和AH患者积极管理所有心血管风险因素，以有效降低相关疾病的终生风险。
3.3 应确定患有AH和/或牙周炎的吸烟者(“ASK”)，建议最佳戒烟方法(“ADVISE”)，并在每次访视时为其戒烟尝试(“ACT”)提供帮助。
3.4 应告知患有AH和/或牙周炎的超重和肥胖个体与体重减轻相关的BP获益和心血管风险降低，并建议坚持健康饮食和进行体育锻炼，并随时间推移重复。
3.5 根据指南，应鼓励所有年龄段的成人在其能力和健康状况允许的情况下保持活跃，久坐时增加体力活动，在没有特定限制的情况下，每周进行至少150-300 min中等强度的运动，或每周75-150 min高强度的有氧运动，或两者的同等组合[8]。
3.6 应告知同时存在脂质和/或葡萄糖代谢紊乱的AH和/或牙周炎患者控制这些伴随风险因素的重要性，以更好地控制其BP、改善牙周结局并降低其终生心血管风险。

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4. 识别有AH风险的牙龈炎/牙周炎患者
存在牙周疾病的患者发生AH的风险增加[9]。值得注意的是，观察性证据表明，在同时患有牙周炎并接受抗高血压治疗的成人中，不受控制的AH风险增加[10]。同时，家庭和专业口腔护理与BP项目改善相关[11-13]。
对于牙周疾病和心血管健康状况之间的多模式联系，鉴于心血管疾病终生风险的潜在影响，有必要早期识别存在AH风险的牙龈炎和牙周炎患者。
4.1 在牙龈炎/牙周炎患者中，牙周炎症增加了发生AH的风险，并可能影响抗高血压治疗期间充分控制血压的实现。
4.2 牙龈炎/牙周炎患者应定期检查其BP值。
4.3 在牙龈炎/牙周炎患者中，应研究风险因素的家族史和家族史，以及增加AH风险的疾病：
4.3.1 询问AH、心血管疾病或肾病的家族史，如果存在，会增加AH的风险；
4.3.2 告知生活方式因素 对心血管健康有不利影响并增加AH的风险，包括久坐习惯、超重、高盐饮食、低蔬菜消费、吸烟、饮酒、娱乐性药物使用和睡眠质量差。

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在牙龈炎/牙周炎患者中：
– 确定具有发生AH风险因素的患者
– 邀请在医疗保健机构外进行定期BP检查。

对于牙周炎患者和AH患者，应根据指南对可改变的心血管危险因素进行常规评估和管理。

5. 识别有牙龈炎/牙周炎风险的AH患者
由于遗传成分在牙周炎和AH的终生风险中起作用，并且考虑到两种疾病对常见风险因素的易感性，识别诊断为AH的个体可能增加牙周炎的风险非常重要。有趣的是，高盐饮食（AH的常见环境触发因素）被证实可损害抗菌反应并有利于组织炎症[14,15]，两者均可能与牙周炎的风险和严重程度具有潜在相关性。此外，由于发现牙龈出血会增加高血压/不受控制的风险，尤其是当发生在已经确定的慢性牙周病之上时[16]，重要的是AH患者要意识到健康牙周组织的重要性。
5.1 应询问AH个体的牙周病家族史信息。
5.2 应调查常见危险因素的暴露情况。
5.3 应识别患有AH且家庭口腔卫生实践较差（例如，刷牙 < 2次/天）的个体。
5.4 应询问AH患者是否存在牙龈出血、牙齿超敏反应、牙齿松动、口臭或牙齿脱落以及原因。
5.5 应邀请AH患者访问gengiveinforma App，并进行测试以评估其患牙周炎的风险。
5.6 应告知AH患者定期牙科就诊的重要性，以评估其口腔健康需求（即每6个月）。

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条件。在意大利，最近的数据(2013)表明，约26%接受家庭医生随访的成人患者患有AH，约61%的BP水平得到控制[17]。同样，50%的意大利人群患有某种形式的牙周病，4名成人中有3名患有牙龈炎。然而，只有9%的患者报告被诊断为牙周炎。因此，有必要提高人群的意识水平，特别是这两种疾病之间的联系以及牙周炎治疗对BP的积极影响。
6.1 应告知牙龈炎患者或有风险或患有牙周炎的患者牙周炎与全身性疾病之间的关系，更普遍地告知口腔和全身健康之间的关系。
6.2 应特别告知患有或有患AH风险的患者牙龈炎/牙周炎与AH之间的联系，并应提供SIdP-SIIA推荐目录。
6.3 这些信息应在首次高血压/牙周咨询和牙周治疗第1步期间提供，并应在高血压和牙科诊所的任何再评价和任何随访访视时加强。
6.4 应鼓励患者访问www.gengive.org提供任何进一步的信息，并使用app Gen-giveInforma评估自己的牙周风险。反过来，应鼓励牙周炎患者就诊www.siia.it关于AH、其筛查、风险因素和并发症的任何进一步信息。

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有或有AH风险的个体应：

——被告知AH与牙周的相关性

在AH患者中：
– 询问牙周健康状况
– 研究牙周疾病发生的风险因素
– 促进特定风险评估和定期牙周检查。

6. 提高意识水平的患者信息
尽管AH和牙周炎的患病率较高，前者影响全球超过10亿人，后者影响近8亿人，但两者的意识、诊断和治疗水平仍不令人满意
疾病
——鼓励进行牙周检查和到高血压门诊就诊。

7. 确定有风险的患者转诊给谁
一旦确定了有牙周炎和AH风险的患者，应建立多学科方法对风险因素进行综合管理、预防和控制。这包括将患者转诊至

该领域的专家，如流程图（图1和图2）所示。
7.1 诊断为AH的个体应接受牙周健康状况和危险因素的潮解（https://www.sidp.it/news/dettaglio-news/?id=129)
7.2 根据问卷诊断为AH的牙周疾病中高危个体应转诊至牙科专家（https://www.sidp.it/).
7.3 牙周病患者应筛查其危险因素，包括AH，在适当的牙周治疗的同时，应转诊至具有AH管理专业知识的中心（https://siia.it/）进行进一步评估。
7.4 应分别在心血管风险因素控制不佳和牙周健康状况较差的个体中重复第7.2点和第7.3点的建议。

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有牙周炎和AH风险的患者应转诊至该领域的专家（https://www.sidp.it/; https://siia.it/).

8. 牙周治疗第1、2、3步
牙周炎可以用一种简单而有效的方法治疗，特别是在早期诊断和在任何情况下在附着附着附着附着附着体大部分被破坏之前。治疗终点是实现无囊袋
≥4 mm伴BOP或无深牙周袋(≥5 mm)，因为这些疾病与牙周炎随时间进展相关。
根据SIdP在意大利采用的EFP指南，牙周治疗分为4个步骤[18]，每个步骤都是实现口腔健康的基础。
8.1 第1步重点关注控制风险因素和改善患者家庭口腔卫生，包括：
8.1.1 患者每天正确使用工具去除细菌生物膜的说明，如牙刷、牙缝刷、牙线和漱口水；
8.1.2 从口腔和全身角度，包括全身性疾病如AH、糖尿病和心血管疾病，关于牙周炎的性质和结果的信息；
8.1.3 邀请受试者采取健康的生活方式（饮食和运动），改变不正确的习惯（吸烟），并控制伴随疾病（糖尿病、AH、心血管疾病、类风湿性关节炎等）；
8.1.4 清除龈上细菌生物膜。
8.2 第2步旨在通过一系列连续预约的专业程序和工具有效清除龈下细菌生物膜和任何固位因素，如牙石和/或修复不足。
8.3 不建议常规使用全身性抗生素，但可能仅在有限的病例（重度病例和年轻受试者）中处方。其使用必须遵循或与步骤2期间机械去除菌斑相关。
8.4 第1步和第2步由牙医和牙科卫生学家进行。
8.5 在第1步和第2步结束时，对患者进行临床再评价，并比较首次访视时记录的临床参数（PD、BOP、菌斑指数、牙齿松动度等）。
8.6 对于Ⅰ-Ⅱ期牙周炎病例，第1步和第2步可能足以恢复口腔健康，达到治疗目标。
8.7 在更严重的形式（III-IV期）中，可能需要步骤3，包括残留牙周袋的非手术再内固定和/或牙周手术。为了处理治疗的第3步，有必要进行进一步的牙周训练。
8.8 在第IV阶段，可能需要涉及不同牙科专业的跨学科治疗。
8.9 一旦疾病及其可能的后遗症受到控制，有必要将患者纳入支持性牙周护理(SPC)项目（步骤4）。

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建议对有AH或AH风险的个体进行牙周炎治疗。
治疗终点是BOP达到无牙周袋≥4 mm，无牙周袋≥5 mm，并通过逐步方法进行。

9. 随访和支持治疗
支持性牙周护理(SPC)系统允许随时间推移监测牙周状况[18]。地点

每次预约时，牙医和/或牙科卫生学家负责清除牙菌斑和牙石，验证口腔家庭护理操作的充分执行，并更新患者的一般健康图表。未能遵守最后一个阶段总是与疾病复发的高风险相关，使得直到当时进行的治疗无效。此外，SPC还可有效预防从牙龈炎转变为牙周炎，并降低龋齿发生率，从而降低牙齿脱落的风险。
9.1 成人患者应至少每12个月进行一次维护、牙周和口腔健康评估。
9.2 患有牙龈炎或有发展成牙周炎风险的成年患者，至少每6个月应进行一次检查，以评估牙周和口腔健康。
9.3 根据风险特征和疾病严重程度，牙周炎患者应进入SPC项目，每3-6个月进行一次回忆访视。
9.4 有AH和牙周炎风险因素（吸烟、糖尿病、肥胖、压力、不健康饮食、不适当的体力活动）的患者应纳入SPC项目，根据临床医生的决定以召回访视的频率进行。

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有牙周炎和AH或有牙周炎和AH风险的个体应纳入根据个体风险特征量身定制的支持性牙周护理(SPC)项目中。

10. 用于管理伴发牙龈炎/牙周炎和AH患者或有伴发牙龈炎/牙周炎和AH风险患者的综合护理路径（图1和2）。

11. 对医疗保健提供者的建议。

(a) 管理AH患者的医生建议

1. AH和牙周炎是两种非常常见的慢性非传染性疾病
2. 牙周炎影响约50%的成年人群，而牙龈炎可达75%。
3. 有证据证明AH与牙周炎和牙龈炎的相关性
4. 未能诊断和治疗牙周炎导致牙齿和支持组织丧失。
5. 牙周炎是牙齿缺失的主要原因，具有负性的功能、美学和心理影响。
6. AH和牙周炎有许多共同的危险因素：吸烟、压力、肥胖、糖尿病、不健康饮食、久坐不动的生活方式。
7. 如果出现以下症状，应怀疑AH患者是否存在牙周病：自发性牙龈出血或刷牙出血、牙齿过敏、牙齿松动、牙龈肿胀感（InForma牙龈App）
8. 每年至少与牙医/牙周病医生进行一次检查，对评估口腔健康状况和早期诊断牙周疾病具有重要意义。
9. 专业口腔卫生和牙周袋仪器显示对BP有益处，尤其是在收缩压降低方面。
10. 适当的家庭口腔卫生，使用牙刷、刷子和螺纹，是减少口腔和全身炎症的重要因素，对许多全身性慢性疾病的控制具有积极作用。

(b) 牙医管理牙龈炎/牙周炎患者的建议

1. AH和牙周炎是两种非常常见的慢性非传染性疾病
2. AH定义为BP值≥140/90 mmHg。
3. AH影响意大利约三分之一的人群，据估计，每10例高血压患者中至少有1例既未被诊断也未被了解。
4. AH促进了心血管疾病的发展，而心血管疾病是意大利死亡的主要原因。
5. 有科学证据表明AH与牙周炎和牙龈炎相关
6. AH和牙周炎具有许多共同的风险因素：吸烟、压力、肥胖、糖尿病、不健康饮食、沙地生活方式。
7. 诊断为AH的患者应评估是否存在牙周炎和牙龈炎。
8. 根据指南，BP评估可早期发现有AH风险或伴有AH的患者。
9. BP值≥140/90 mmHg且具有相关风险因素（吸烟、糖尿病、肥胖、

图1 有牙龈炎/牙周炎风险或有牙龈炎/牙周炎风险的AH患者管理的综合护理路径

图2 有或有AH风险的牙龈炎/牙周炎患者管理的综合护理路径

不健康饮食等）应转诊至其全科医生或具有AH管理专业知识的中心（https://siia.it/)
10. 除了改善口腔健康状况，牙周治疗也可以帮助更好地控制收缩压.

声明
作者声明无利益冲突。
伦理批准作为现有证据的总结，不需要伦理批准。
这项工作没有使用具体的资金。

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作者和附属机构
Davide Pietropaoli1,2·Francesco Cairo3·Filippo Citterio4·Francesco D’Aiuto5·Claudio Ferri6·Guido Grassi7,8·Luca Landi9·Claudio Letizia10·Stefano Masi11,12·Maria Lorenza Muiesan13,14·Guerino Paolantoni15·
Nicola Marco Sforza16,17·Rita Del Pinto2,6·意大利高血压和牙周炎工作组
（Hy-Per组）

1 意大利拉奎拉拉拉拉大学牙科诊所San Salvatore医院生命、健康和环境科学系口腔疾病、预防和转化研究单位
2 美国俄亥俄州克利夫兰凯斯西储大学医学院

3 意大利佛罗伦萨佛罗伦萨佛罗伦萨大学临床和实验医学系牙周病学和牙周医学研究单位
4 意大利都灵都灵大学C.I.R.牙科学院外科科学系
5 英国伦敦伦敦大学学院UCL Eastman牙科研究所和医院牙周病学单位
6 中心，生命、健康和环境科学部，内科和肾病科
高血压和心血管预防，San Salvatore Hospital,University of L’Aquila,L’Aquila,Italy
7 意大利米兰Milano-Bicocca大学临床医学系医学和外科
8 意大利米兰欧洲高血压学会主席
9 私人诊所，Via della Balduina,114,00136 Rome,Italy
10个继发性动脉高血压病房，临床、内科、麻醉科
和心血管科学，“Sapienza”University of Rome,00161 Rome,Italy
11意大利比萨比萨比萨大学临床与实验医学系
12伦敦大学学院心血管科学研究所和英国伦敦国立卫生研究院伦敦大学学院生物医学研究中心
13意大利布雷西亚布雷西亚ASST Spedali Civili布雷西亚大学高血压预防和管理中心临床和实验科学系
14意大利米兰意大利高血压学会(SIIA)主席
15 Private Practice,Naples,Italy
16意大利佛罗伦萨意大利牙周病学和种植学会(SIdP)主席
17私人诊所，博洛尼亚，意大利