2022欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)脂蛋白a 在动脉粥样硬化性心血管疾病和主动脉瓣狭窄中的作用共同声明.docx

脂蛋白(a)在动脉粥样硬化性心血管疾病和主动脉瓣狭窄中的作用欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）的共识声明自2010年欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）的共识声明以来，关于脂蛋白(a) Lp (a)在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和主动脉瓣狭窄（AVS）中作用的认识已经不断增加。与ASCVD因果关系方面的有力证据也促使了专门降低Lp (a)水平的新药研发。新的遗传机制和影像学的见解也暗示了AVS的治疗潜力。对比2010年EAS共识声明，有什么新进展？不同种族的Lp (a)浓度与心血管结果之间存在因果关系。即使在低密度脂蛋白胆固醇水平较低时，这种因果关系仍然成立。Lp (a)是主动脉瓣狭窄的一个新的危险因素。证据并不支持Lp (a)作为静脉血栓栓塞和溶栓受损的危险因素。终身极低的Lp (a)浓度或与糖尿病风险相关。成年人应至少检测一次Lp(a)水平。在合并其他危险因素和绝对心血管疾病风险较高的情况下应解释高Lp(a)水平，并通过改善生活方式和危险因素管理来解决。特异有效的Lp(a)降低治疗正在处于II/III期临床试验。一是什么决定了血浆中Lp (a)的浓度？1.遗传Lp (a)浓度在300 mg/dL（90%主要由Lp (a)位点的遗传变异决定。Kringle-IV（K-IV）重复多态性解释了30-70%的浓度变异性。在已知的 LPA 变体中，单核苷酸多态性 (SNPs) rs10455872 和 rs3798220 被认为是小型 apo(a) 同种型的代表。鉴定的500基因变异中，有一些对Lp (a)浓度有非常显著的影响，其中两个，剪接位点变异4733G A和4925GA（分别由38%和22%的人群携带）通过降低Lp (a)浓度(约14和30 mg/dL），与较低的心血管风险相关。2.种族种族也影响Lp (a)的浓度，英国生物样本库数据发现，中国、白人、南亚和黑人个体的Lp (a)中位数依次增加（分别为16、19、31和75nmol/L）。3.性别在黑人和白人个体中，女性的Lp (a)浓度通常比男性高5-10%。在男性中，Lp (a)保持相对稳定，而在女性中，其水平在更年期时趋于增加。共识要点：遗传和种族对Lp (a)的影响Lp (a)的浓度主要由遗传学决定（90%），高于其他任何脂蛋白。K-IV重复多态性解释了Lp (a)浓度的大部分变异性。几种频繁和罕见的单核苷酸多态性（SNP）改变了异构体大小与Lp(a)浓度呈反向相关性。Lp(a)浓度因种族而异，中国人、白种人、南亚人和黑人的Lp(a)浓度依次递增。4.非遗传因素的影响 虽然特征不太明确，但非遗传因素也可能调节Lp (a)的浓度。二来自Lp (a)流行病学的新见解1.一级预防在一级预防中，Lp (a)升高与几种ASCVD预后、AVS、心血管和全因死亡率相关。Lp (a)水平高于第75百分位增加了AVS和心肌梗死的风险，而较高的水平（第90百分位）与心力衰竭的风险增加相关。心血管疾病死亡和缺血性卒中的风险仅在非常高的水平上增加（第95百分位）。 2.二级预防 在二级预防患者中，Lp (a)升高与主要不良心血管事件（MACE）的风险增加相关，尽管各研究之间存在一定的异质性。共识要点：Lp (a)和临床结果观察性和遗传学证据表明，无论是男性还是女性，高Lp(a)水平均与ASCVD、AVS、心血管疾病和全因死亡相关，且在不同种族中均如此。Lp (a)浓度与这些结果之间的相关性持续存在；即使在LDL-C浓度极低时，Lp (a)的升高也是一个危险因素。在Lp(a)水平较高时，缺血性卒中和心衰风险的增加，高于心肌梗死和AVS风险的增加。在儿童中，Lp (a) 30 mg/dL（75 nmol/L）与缺血性卒中（复发）的风险增加相关。Lp (a)不是静脉血栓栓塞的危险因素。3.Lp (a)浓度和糖尿病过去十年的多项研究表明，极低的Lp (a)水平与2型糖尿病发生的风险增加有关。Lp (a)的最低五分位数（阈值27-55 mg/dL）增加约38%的糖尿病风险。中国的一项大型横断面研究也显示，低Lp (a)与糖尿病前期、胰岛素抵抗和高胰岛素血症的风险增加相关。这种关联背后的机制不确定，也不能用已确定的危险因素或已知的糖尿病变异来解释。目前还不清楚这种风险是否与Lp (a)浓度或其他因素有关。三Lp (a)致病性的机制是什么？氧化磷脂（OxPLs），已被认为是Lp (a)的促炎和促钙化作用的主要参与者。对暴露于高Lp (a)水平的内皮细胞中调节糖酵解过程的关键基因的鉴定表明，糖酵解是Lp (a)诱导炎症的驱动因素。研究还表明，Lp (a)颗粒中的OxPL成分促进了化学引诱剂和细胞因子的分泌、粘附分子的上调和单核细胞的跨内皮迁移。在Lp (a)升高的患者中，免疫细胞显示出向动脉粥样硬化斑块的迁移增加。OxPLs还能诱导瓣膜间质细胞中调节成骨细胞过程的关键基因的表达。共识要点：提出了Lp (a)在ASCVD和AVS中的致病性机制Lp (a)具有促炎和促动脉粥样硬化的特性，这可能与Lp (a)携带的OxPLs部分有关。Lp (a)在体内促血栓形成和抗纤溶活性中的潜在作用仍未得到证实。在血管和瓣膜细胞中，高Lp(a)水平可诱发炎症、诱导钙化基因表达，并与AVS的发生和进展增加相关。四如何将Lp(a)相关的动脉粥样硬化性心血管疾病风险纳入风险评估？专家小组对Lp (a)筛查的共识建议在成人中，应至少检测一次Lp (a)水平，来识别心血管风险高危人群。有以下情况的青年，也应进行Lp(a)筛查：早发缺血性卒中；早发ASCVD家族史；高Lp(a)水平但无其他可识别危险因素。在FH、极高Lp(a)家族史以及ASCVD的个人或家族史的情况下，建议进行级联筛查。五与Lp(a)相关的检测问题基因检测有什么作用吗？Lp (a)浓度的测量足以进行Lp (a)相关的风险评估，而不需要基因分型、多基因风险评分或表达apo (a)亚型大小的检测。关于Lp (a)的检测共识小组建议实验室应使用对apo (a)亚型不敏感且可追溯官方参考资料的Lp (a)检测方法。如果摩尔单位可用，Lp (a)的测量应以摩尔为单位。如果没有，应使用经校准分析的单位进行报告。临床指南应考虑使用具有灰区的风险阈值（如3050 mg/dL或75125 nmol/L），而非绝对值来评估CVD风险（确定：50 mg/dL，125 nmol/L；排除：30 mg/dL；75 nmol/L）。六临床指导：如何处理高Lp(a)的患者？在缺乏特异性降低Lp (a)的药物的情况下，该小组建议对Lp (a)水平升高的患者进行早期、强化管理其他危险因素。新兴疗法新的反义和小干扰RNA（siRNA）处理，靶向肝细胞降低Lp (a)浓度中apo (a)的产生。Lp (a)应该降低多少才能获益？部分孟德尔随机化研究结果表明，在“短期”（50-100 mg/dL），才可能能在临床意义上降低ASCVD事件的风险。管理高Lp (a)水平的建议在缺乏特定的降低Lp (a)治疗的情况下，建议对Lp (a)升高的个体进行早期危险因素管理，并考虑患者的整体心血管风险和Lp(a)水平。在高Lp (a)水平的患者中，所有的心血管危险因素都应按照指南的建议进行全面的管理。尽管对危险因素进行了最佳的管理，但对于极高的Lp (a)水平和进展性心血管疾病的患者，可以考虑进行脂蛋白单采。不推荐使用烟酸来降低Lp(a)水平。