不良事件分析汇总.pptx

年年1 1月至月至1212月不良事件回顾月不良事件回顾.护理部护理部不良事件分析汇总第1页2012012 2年年1 11212月共计月共计 1 12 2 例不良事件例不良事件同期增减同期增减用药错误用药错误2 22 2压疮压疮1 15 5-4-4碰撞伤碰撞伤1 13 3-2-2液体外渗液体外渗0 02 2-2-2走失走失2 21 1+1+1管路滑脱管路滑脱1 10 0+1+1自杀自杀0 01 1-1-1输液输液/输血输血3 30 0+3 3烫伤烫伤0 01 1-1-1其它1 1（管路标识错误）（管路标识错误）1 1（操作失误）（操作失误）误误 吸吸 1 1尿潴留尿潴留 1 1不良事件分析汇总第2页用药错误用药错误 2 2例例事件分类分析事件分类分析不良事件分析汇总第3页 用药错误用药错误经过经过 患者女，患者女，8383岁，主因岁，主因“患者女性，患者女性，8383岁，主因岁，主因“慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰1010年余年余 ，加重伴喘息，加重伴喘息1010余天余天”于于-2-24-2-24由急诊收入院。来时查体由急诊收入院。来时查体:T:36.4:T:36.4，Bp:Bp:130/90mmHg 130/90mmHg，R:16R:16次次/分，分，P P：7676次次/分。既往史：帕金森病史分。既往史：帕金森病史7 7年余，肺癌术后病史年余，肺癌术后病史2 2年。年。静脉给予平喘，升压药品对症治疗。患者于静脉给予平喘，升压药品对症治疗。患者于3-133-13病情趋于恶化转至监护室继续治疗，患者呼病情趋于恶化转至监护室继续治疗，患者呼 之可应，喘憋状，查体之可应，喘憋状，查体T:37.2 T:37.2，Bp:80/40mmHgBp:80/40mmHg，R:25R:25次次/分，分，P P：156156次次/分。血氧饱分。血氧饱 和度：和度：88%88%。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理，报病危通知。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理，报病危通知.患者患者 于于-3-13 13-3-13 13：5858停头孢他啶停头孢他啶Q12hQ12h，白，白1 1班已将当日摆液单已标注停顿，当晚药取出班已将当日摆液单已标注停顿，当晚药取出 ，输液本也已经用红笔标注停顿。，输液本也已经用红笔标注停顿。1616：0000治疗班将第二天液体推入监护室治疗室，白治疗班将第二天液体推入监护室治疗室，白1 1班未班未 标注第二天摆液单。夜标注第二天摆液单。夜1 1班查对第二天液体时，只是用摆液单和液体、药品查对，夜班查对第二天液体时，只是用摆液单和液体、药品查对，夜2 2班在班在 第二天早第二天早7 7：3030配第一组药液时配了该组液体，第二天白配第一组药液时配了该组液体，第二天白1 1班上班后，在输液前未查对输液本班上班后，在输液前未查对输液本 与当日输液单是否一致，白与当日输液单是否一致，白1 1班输液后在签输液巡视卡时发觉并没有该组液体，才发觉出了班输液后在签输液巡视卡时发觉并没有该组液体，才发觉出了 问题，液体马上撤下。问题，液体马上撤下。发生时间：发生时间：年年3 3月月事件事件1 1不良事件分析汇总第4页科室分析科室分析 未严格执行三查七对制度。未严格执行三查七对制度。10 10：0000后第二天摆液单已打印出，新开或停顿长久液体，临床执行医嘱人处理不后第二天摆液单已打印出，新开或停顿长久液体，临床执行医嘱人处理不 完整，第二天液体，摆液单未按医嘱执行。完整，第二天液体，摆液单未按医嘱执行。夜班查对不正确，未用输液本查对，仅仅按照摆液单查对第二天液体药品，也未核夜班查对不正确，未用输液本查对，仅仅按照摆液单查对第二天液体药品，也未核 对夜班打印出输液巡视卡。对夜班打印出输液巡视卡。用药错误事件事件1 1不良事件分析汇总第5页整改整改 科室对科内医嘱处理流程重新梳理：科室对科内医嘱处理流程重新梳理：每日医嘱本分两个时间段提取：早每日医嘱本分两个时间段提取：早8 8：00160016：0000；当日；当日1616：0000第二天早第二天早8 8：0000。每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。外病区主班负责更改外病区各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服药本）。外病区主班负责更改外病区各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服药本）。因为只有液体包括到摆液单、输液巡视卡，外病区由责因为只有液体包括到摆液单、输液巡视卡，外病区由责1 1或或2 2负责更改本组摆液单、输液负责更改本组摆液单、输液 巡视卡，要注意当日巡视卡，要注意当日1010：0000之后同时要更改已打印出第二天摆液单。之后同时要更改已打印出第二天摆液单。监护室主班负责更改监护室各个执行本（输液本监护室主班负责更改监护室各个执行本（输液本摆液单、输液巡视卡摆液单、输液巡视卡、小治疗本、小治疗本 、注射本、口服药本），一样要注意、注射本、口服药本），一样要注意1010：0000之后与液体相关第二天摆液单、输液之后与液体相关第二天摆液单、输液 巡视卡更改。巡视卡更改。临床操作要以各执行本为凭证，夜班在查对第二天液体时，要以执行本为标准。临床操作要以各执行本为凭证，夜班在查对第二天液体时，要以执行本为标准。天天天天1616：0000由护士长、内、外主班、治疗班查对当日产生由护士长、内、外主班、治疗班查对当日产生8 8：00160016：0000医嘱（长、临医嘱（长、临 ）；每日）；每日8 8：0000外主班查对全科昨日外主班查对全科昨日1616：0000当日早当日早8 8：0000医嘱（微机计价）及外病区医嘱（微机计价）及外病区 各个执行本；监护室主班查对监护室昨日各个执行本；监护室主班查对监护室昨日1616：0000当日早当日早8 8：0000医嘱各个执行本。医嘱各个执行本。每七天一、周四由护士长、内、外主班、治疗班大查对医嘱。每七天一、周四由护士长、内、外主班、治疗班大查对医嘱。每次处理完医嘱要回查、堵漏，防止错误发生。每次处理完医嘱要回查、堵漏，防止错误发生。用药错误用药错误事件事件1 1不良事件分析汇总第6页护理部护理部 对于医嘱开具与停顿管理是一个不可控问题。对于医嘱开具与停顿管理是一个不可控问题。在医嘱开具与停顿不规范情况下，护士查对工作就凸显其主要性；护士在医嘱开具与停顿不规范情况下，护士查对工作就凸显其主要性；护士 责任心是否到位？每个班次对处理医嘱连贯性，班次之间脱节就会出问题，责任心是否到位？每个班次对处理医嘱连贯性，班次之间脱节就会出问题，希望防止。希望防止。用药错误用药错误事件事件1 1不良事件分析汇总第7页经过经过 患者男，患者男，61岁，主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院，曾于岁，主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院，曾于6月月12日、日、18日分别开具预术医嘱，护士均按手术患者准备，但因患者病情改变造成日分别开具预术医嘱，护士均按手术患者准备，但因患者病情改变造成 手术暂停，手术暂停，6月月19日医生再次开具预术医嘱，但嘱护士只让病人禁食水，药品皮试、输日医生再次开具预术医嘱，但嘱护士只让病人禁食水，药品皮试、输 液及配血均等手术日手术室确认后再为患者进行准备，液及配血均等手术日手术室确认后再为患者进行准备，6月月20日晨日晨8：30分交接班护士分交接班护士 均在病房交接班时手术室护士来接病人，由治疗班护士为其建立静脉夜路，抽交叉配血均在病房交接班时手术室护士来接病人，由治疗班护士为其建立静脉夜路，抽交叉配血 ，当初患者术前药品有，当初患者术前药品有0.9%盐水盐水250ml加万古霉素加万古霉素1.0静滴，静滴，0.9%盐水盐水100ml加加 头孢哌酮头孢哌酮1.5g静滴，因头孢哌酮皮试未做，所以只将万古液体带走，夜班护士在输液单静滴，因头孢哌酮皮试未做，所以只将万古液体带走，夜班护士在输液单 上标注上标注“皮试未做皮试未做”，护士交班后，办公班护士也曾通知责班护士，只给病人输注万古霉，护士交班后，办公班护士也曾通知责班护士，只给病人输注万古霉 素，头孢哌酮未输，皮试未做，术后病人于素，头孢哌酮未输，皮试未做，术后病人于13:45下手术回五楼监护室，责班护士随将下手术回五楼监护室，责班护士随将 病人术前剩下一组头孢哌酮及术后医生开具暂时液体均送至监护室，但未交接头孢病人术前剩下一组头孢哌酮及术后医生开具暂时液体均送至监护室，但未交接头孢 哌酮未做皮试，监护室护士按时将头孢哌酮液体给病人输注，后责班护士想起此事，但哌酮未做皮试，监护室护士按时将头孢哌酮液体给病人输注，后责班护士想起此事，但 此液体已经输完，即刻汇报医生，亲密床旁观察病情，患者于此液体已经输完，即刻汇报医生，亲密床旁观察病情，患者于11:10已麻醉清醒，未主已麻醉清醒，未主 诉有不适，给予心电监护及连续低流量吸氧，无不良反应。诉有不适，给予心电监护及连续低流量吸氧，无不良反应。发生时间：发生时间：年年6 6月月 用药错误用药错误事件事件2 2不良事件分析汇总第8页转归转归 亲密观察病情改变，未引发不良后果。亲密观察病情改变，未引发不良后果。用药错误用药错误事件事件2 2不良事件分析汇总第9页科室分析科室分析 分析此次事件是责二班护士责任心不强，粗心大意造成，当日下夜班护士及办公班护士分析此次事件是责二班护士责任心不强，粗心大意造成，当日下夜班护士及办公班护士 均向其强调皮试未做，但未引发重视。均向其强调皮试未做，但未引发重视。召开护士会议，向全体护士说明此事，引发大家注意。召开护士会议，向全体护士说明此事，引发大家注意。前胸难愈创面病人近期较多，普通术后均需到监护室观察，病情平稳后转入普通病房，前胸难愈创面病人近期较多，普通术后均需到监护室观察，病情平稳后转入普通病房，再往监护室送液体时应将病人病历、巡视卡、输液条及药品一起送到监护室，并与值班再往监护室送液体时应将病人病历、巡视卡、输液条及药品一起送到监护室，并与值班 护士做好交班，防止这类事情再次发生。护士做好交班，防止这类事情再次发生。用药错误用药错误事件事件2 2不良事件分析汇总第10页事件分类分析事件分类分析管路脱出管路脱出管路脱出管路脱出 1 1 1 1例例例例不良事件分析汇总第11页经过经过 患者患者6060岁，脑内血肿（丘脑、内囊，左侧），岁，脑内血肿（丘脑、内囊，左侧），2.232.23入住监护室给予入住监护室给予保守治疗，神志朦胧，既往前列腺肥大、自幼小儿麻痹。保守治疗，神志朦胧，既往前列腺肥大、自幼小儿麻痹。2.242.24小夜患者躁动，观小夜患者躁动，观神志、瞳孔、生命体征较前无改变，给予保护性约束，将病人移至护士台附近利神志、瞳孔、生命体征较前无改变，给予保护性约束，将病人移至护士台附近利于观察；汇报医生，医嘱严密观察血压情况，于观察；汇报医生，医嘱严密观察血压情况，11PM11PM患者诉小便，查看尿管通畅，患者诉小便，查看尿管通畅，有尿液流出，按压腹软，给予心理护理。有尿液流出，按压腹软，给予心理护理。2.252.25 1AM1AM患者将尿管自行拔出（带水患者将尿管自行拔出（带水囊），尿道口有血性液体流出，汇报医生，医嘱观察血性液体流出情况，囊），尿道口有血性液体流出，汇报医生，医嘱观察血性液体流出情况，3AM3AM重重新留置尿管未果，导丝尿管也不能置入，汇报医生，医嘱亲密观察腹部膨隆情况，新留置尿管未果，导丝尿管也不能置入，汇报医生，医嘱亲密观察腹部膨隆情况，7AM7AM腹部膨隆、腹软，遵医嘱再次置管未果，腹部膨隆、腹软，遵医嘱再次置管未果，8AM8AM请创伤科会诊，给予膀胱造瘘。请创伤科会诊，给予膀胱造瘘。（1919：30-30-次日次日8 8：00 00 入液入液1800ML,191800ML,19：00-00-次日次日1 1：0000尿量尿量300300）。）。发生时间：发生时间：年年2 2月月 管路脱出管路脱出事件事件不良事件分析汇总第12页转归转归 重新置管失败，行膀胱造瘘术，给患者造成痛苦及经济重新置管失败，行膀胱造瘘术，给患者造成痛苦及经济损失，未形成争议，患者出院。损失，未形成争议，患者出院。管路脱出管路脱出事件事件不良事件分析汇总第13页科室分析科室分析 对存在护理风险高危人群预见性不够（对躁动病人约对存在护理风险高危人群预见性不够（对躁动病人约束不到位）。束不到位）。因病员多少不稳定性，人员安排不合理。因病员多少不稳定性，人员安排不合理。科室对护理人员处理安全隐患问题培训不够。科室对护理人员处理安全隐患问题培训不够。管路脱出管路脱出事件事件不良事件分析汇总第14页科室整改科室整改 对躁动病人保护性约束，依据躁动程度应用两条约束带，即手对躁动病人保护性约束，依据躁动程度应用两条约束带，即手腕、肘部。腕、肘部。护士长合理排班，在人员不变情况下实施双班。护士长合理排班，在人员不变情况下实施双班。科室召开全体护士会议讨论分析此次事件，总结经验教训；定科室召开全体护士会议讨论分析此次事件，总结经验教训；定期组织学习，这类不良事件防范办法，警钟长鸣。期组织学习，这类不良事件防范办法，警钟长鸣。管路脱出管路脱出事件事件不良事件分析汇总第15页护理部护理部 对躁动患者约束绝对不到位。对躁动患者约束绝对不到位。有没有考虑患者躁动原因除了病情外是否有尿路梗阻情有没有考虑患者躁动原因除了病情外是否有尿路梗阻情况。况。在患者拔出管路后，对于该类病情患者是否考虑马上在患者拔出管路后，对于该类病情患者是否考虑马上重新留置导尿，在尿道损伤早期水肿还未形成，重新置管重新留置导尿，在尿道损伤早期水肿还未形成，重新置管成功率要高。成功率要高。管路脱出管路脱出事件事件不良事件分析汇总第16页事件分类分析事件分类分析管路标识错误管路标识错误管路标识错误管路标识错误 1 1 1 1例例例例不良事件分析汇总第17页经过经过 患者，男，患者，男，8080岁岁 主因主因“发烧发烧1 1天天”于于-1-21 13-1-21 13：0000急诊入院急诊入院 ，来时观患者神志不清，植物状态。查体：，来时观患者神志不清，植物状态。查体：T36.9T36.9，P78P78次次/分，分，R20R20次次/分，分，Bp130/80mmHg Bp130/80mmHg，遵医嘱给予内科一级护理，静脉给予消炎、化痰、平喘等药品，遵医嘱给予内科一级护理，静脉给予消炎、化痰、平喘等药品 对症治疗。在对症治疗。在16/316/3早晨接班时观患者胃管标识为早晨接班时观患者胃管标识为3/33/3，给予患者到期更换胃管，给予患者到期更换胃管，下午患者家眷来院后发觉更换了胃管，便到护士站问询，家眷说胃管是下午患者家眷来院后发觉更换了胃管，便到护士站问询，家眷说胃管是13/313/3更更 换，今天又更换了，我们将胃管从垃圾桶里捡出看到上面标识确实为换，今天又更换了，我们将胃管从垃圾桶里捡出看到上面标识确实为3/33/3，但，但 家眷仍坚持家眷仍坚持13/313/3更换，便给更换，便给13/313/3责三班打电话确认，责三班确定是责三班打电话确认，责三班确定是13/313/3更换更换 胃管。胃管。发生时间：发生时间：年年3 3月月 管路标识错误管路标识错误事件事件不良事件分析汇总第18页 转归转归 家眷质疑，投诉，护士道歉。家眷质疑，投诉，护士道歉。管路标识错误管路标识错误事件事件不良事件分析汇总第19页 科室分析科室分析 给意识不清病人换胃管时没有做好查对。给意识不清病人换胃管时没有做好查对。更换胃管后将标识写错日期。更换胃管后将标识写错日期。责三班更换胃管后未通知医生下医嘱，责一班统计。责三班更换胃管后未通知医生下医嘱，责一班统计。标签被水浸湿后有可能日期被摩擦掉。标签被水浸湿后有可能日期被摩擦掉。管路标识错误管路标识错误事件事件不良事件分析汇总第20页科室整改科室整改 给意识不清病人更换胃管时应不但查对标识，还应仔细查对医嘱给意识不清病人更换胃管时应不但查对标识，还应仔细查对医嘱及护理统计单。及护理统计单。更换胃管后将标识日期查对好。更换胃管后将标识日期查对好。责三班更换胃管后及时通知医生下医嘱以及责责三班更换胃管后及时通知医生下医嘱以及责1 1班统计护理统计单。班统计护理统计单。尽可能将胃管标签贴在胃管上方不轻易被摩擦。尽可能将胃管标签贴在胃管上方不轻易被摩擦。胃管标识上要统计放置胃管时间和胃管到期更换时间及胃管长度。胃管标识上要统计放置胃管时间和胃管到期更换时间及胃管长度。管路标识错误管路标识错误事件事件不良事件分析汇总第21页反思反思 即使不是一个标准性错误问题，不过也给患者造成了一定痛即使不是一个标准性错误问题，不过也给患者造成了一定痛苦。苦。还是护士责任心问题，即医嘱下达、护士未重视护理标识还是护士责任心问题，即医嘱下达、护士未重视护理标识主要性。主要性。管路标识错误管路标识错误事件事件不良事件分析汇总第22页事件分类分析事件分类分析走失走失走失走失 2 2 2 2例例例例不良事件分析汇总第23页经过经过 患者女性，患者女性，5959岁，主因岁，主因“发觉意识不清发觉意识不清2.52.5小时小时”于于年年2 2月月1919日日9 9时以一氧化碳时以一氧化碳中毒收入院，查体：中毒收入院，查体：T36.6T36.6，R18R18次次/分，分，P130P130次次/分，分，BpBp：135/95mmHg135/95mmHg。遵医嘱入。遵医嘱入 住监护室，报病重，心电监护示波窦率，吸氧住监护室，报病重，心电监护示波窦率，吸氧2L/min2L/min，静脉给予脱水降颅压、促进脑细，静脉给予脱水降颅压、促进脑细 胞代谢药品治疗。既往史：高血压病史，于胞代谢药品治疗。既往史：高血压病史，于-2-20-2-20日转入普通病房改为一级护理继续日转入普通病房改为一级护理继续 治疗。于治疗。于-2-28-2-28日改为二级护理。患者于日改为二级护理。患者于-2-24-2-24脑电图示中度异常，但语言表示脑电图示中度异常，但语言表示 清楚，于清楚，于-3-12-3-12复查脑电图广泛中度异常，较前比较加重，故有迟发脑病。当初已和复查脑电图广泛中度异常，较前比较加重，故有迟发脑病。当初已和 家眷沟通需要家人家眷沟通需要家人24h24h陪住，但家眷未引发重视，也未请护工护理，当初家眷已签字，并陪住，但家眷未引发重视，也未请护工护理，当初家眷已签字，并 指导大家重视该患者。于指导大家重视该患者。于-3-16 13-3-16 13：3030病人行高压氧治疗。病人行高压氧治疗。16:1016:10护士发口服药观察护士发口服药观察 患者不在位，告之责患者不在位，告之责2 2班未归病房，问询同批高压氧患者述高压氧已做完。通知医生，及班未归病房，问询同批高压氧患者述高压氧已做完。通知医生，及 家眷。护理人员调查监控录像，组织人员寻找，于家眷。护理人员调查监控录像，组织人员寻找，于1616：5050在创伤三区找到患者，接回病在创伤三区找到患者，接回病 房；现该患者已经有护工护理，家眷及护士加强重房；现该患者已经有护工护理，家眷及护士加强重视。视。发生时间：发生时间：年年3 3月月 走失走失事件事件1 1不良事件分析汇总第24页科室分析科室分析 对于一氧化碳迟发脑病患者护士对其关注度不够。对于一氧化碳迟发脑病患者护士对其关注度不够。跟家眷沟通家眷未予重视。跟家眷沟通家眷未予重视。走失走失事件事件2 2不良事件分析汇总第25页科室整改科室整改 一氧化碳中毒迟发脑病患者，护士应加强关注度，能够不按等级护理巡视，要一氧化碳中毒迟发脑病患者，护士应加强关注度，能够不按等级护理巡视，要 加强巡视。加强巡视。一氧化碳中毒迟发脑病患者和家眷沟通时提议家眷一氧化碳中毒迟发脑病患者和家眷沟通时提议家眷2424小时陪护，当家眷不能配小时陪护，当家眷不能配 合时，提议请护工看护病人，同时护士要加强关注；尤其在病人去、回行高压合时，提议请护工看护病人，同时护士要加强关注；尤其在病人去、回行高压 氧治疗后，科内工作人员接送。氧治疗后，科内工作人员接送。走失走失事件事件2 2不良事件分析汇总第26页转归转归 患者走错楼层，找回。患者走错楼层，找回。走失走失事件事件2 2不良事件分析汇总第27页事件分类分析事件分类分析输液输液输液输液/输血反应输血反应输血反应输血反应 3 3 3 3例例例例不良事件分析汇总第28页经过经过 患者男，患者男，3838岁，因双下肢丹毒于岁，因双下肢丹毒于4 4月月7 7日开始输注甲硝唑日开始输注甲硝唑100ml100ml每日每日（8AM-8PM8AM-8PM），左氧氟沙星氯化钠注射液），左氧氟沙星氯化钠注射液100ml2/100ml2/日（日（9AM-9PM9AM-9PM），每次均为先输），每次均为先输 甲硝唑后更换输液器输入左氧氟沙星。于甲硝唑后更换输液器输入左氧氟沙星。于4 4月月1212日，杨盛杰当班，输毕甲硝唑后日，杨盛杰当班，输毕甲硝唑后 未更换输液器即输入左氧氟沙星，约未更换输液器即输入左氧氟沙星，约1 1分钟，患者主诉穿刺部位瘙痒，观局部皮分钟，患者主诉穿刺部位瘙痒，观局部皮 肤有片状红斑，马上停顿输液，汇报医生。观患者无特殊不良反应，未用药，肤有片状红斑，马上停顿输液，汇报医生。观患者无特殊不良反应，未用药，给予床旁亲密观察病情。约给予床旁亲密观察病情。约1 1小时，患者主诉憋气，呼吸困难，全身多处有散在小时，患者主诉憋气，呼吸困难，全身多处有散在 红斑，且有痒感，马上汇报医生，快速建立静脉通路，测体温红斑，且有痒感，马上汇报医生，快速建立静脉通路，测体温3636，心率，心率9292次次/分，血压分，血压130/90mmHg,130/90mmHg,连续低流量吸氧，地米连续低流量吸氧，地米10mg10mg静脉入壶，亲密观察，于静脉入壶，亲密观察，于3030分分 钟后，患者主诉憋气症状缓解，散在红斑于钟后，患者主诉憋气症状缓解，散在红斑于1.51.5小时后消失，病人主诉无不适。小时后消失，病人主诉无不适。输液反应输液反应事件事件1 1 发生时间：发生时间：发生时间：发生时间：年年年年4 4 4 4月月月月不良事件分析汇总第29页科室分析科室分析 护士责任心不强，粗心大意，当初下意识更换液体，未及时更换输液器。护士责任心不强，粗心大意，当初下意识更换液体，未及时更换输液器。此药品输注时注意事项已经过培训。此药品输注时注意事项已经过培训。输液反应输液反应事件事件1 1不良事件分析汇总第30页科室整改科室整改 当临床有特殊用药时，治疗班护士在晨起交班时向全体护士说当临床有特殊用药时，治疗班护士在晨起交班时向全体护士说 明使用方法用量，配伍禁忌，使用时注意事项等，防止这类事情明使用方法用量，配伍禁忌，使用时注意事项等，防止这类事情再再 次发生。次发生。输液反应输液反应事件事件1 1不良事件分析汇总第31页护理部护理部 当出现输液反应时处理程序当出现输液反应时处理程序?当有特殊用药及注意事项时床旁或输液架上是否放置特殊标识？当有特殊用药及注意事项时床旁或输液架上是否放置特殊标识？输液反应输液反应事件事件1 1不良事件分析汇总第32页事件分类分析事件分类分析压压压压 疮疮疮疮 1 1 1 1例例例例不良事件分析汇总第33页经过经过 患者女，患者女，6969岁，脑梗死、脑炎，长久面罩吸氧、岁，脑梗死、脑炎，长久面罩吸氧、雾化吸入，雾化吸入，8 8月月2828日发觉固定面罩约束带至右侧耳根上方日发觉固定面罩约束带至右侧耳根上方1*0.5cm1*0.5cm破破 溃，左侧耳根上方有溃，左侧耳根上方有0.5*0.5cm0.5*0.5cm破溃。破溃。发生时间：发生时间：2012012 2年年9 9月月 压压 疮疮事件事件1 1不良事件分析汇总第34页转归转归 压疮已经恢复，家眷无异议。压疮已经恢复，家眷无异议。压压 疮疮事件事件1 1不良事件分析汇总第35页科室分析科室分析 交接班不仔细对压疮部位评定不全方面（主班），对潜在危险部位无认知。交接班不仔细对压疮部位评定不全方面（主班），对潜在危险部位无认知。对长久住院病情相对稳定病人责任心不强（思想上认为她是老病人天天一个对长久住院病情相对稳定病人责任心不强（思想上认为她是老病人天天一个样造成交接班不仔细；治疗班工作每日流于形式或未按本班职责完成工作，每样造成交接班不仔细；治疗班工作每日流于形式或未按本班职责完成工作，每日雾化吸入后要求清洗雾化器不过不专心）。日雾化吸入后要求清洗雾化器不过不专心）。皮肤破损时处理办法不到位（只是碘伏消毒）。皮肤破损时处理办法不到位（只是碘伏消毒）。管理、监督不到位（破损后未很好与医生沟通，未通知到每班，破损后仍有管理、监督不到位（破损后未很好与医生沟通，未通知到每班，破损后仍有人将雾化器固定于破溃处）。人将雾化器固定于破溃处）。翻身统计卡流于形式，翻身统计卡流于形式，未按实际情况统计。未按实际情况统计。压压 疮疮事件事件1 1不良事件分析汇总第36页科室改进科室改进 组织大家学习我科病人易发生压疮细小部位（吸氧面罩固定带、面罩边缘长组织大家学习我科病人易发生压疮细小部位（吸氧面罩固定带、面罩边缘长期压迫部位，固定胃管胶布黏贴处，电极片黏贴处，气管插管、气管切开固定期压迫部位，固定胃管胶布黏贴处，电极片黏贴处，气管插管、气管切开固定部位及颈后，深静脉贴膜固定处）。部位及颈后，深静脉贴膜固定处）。强调大家责任心，不是为了完成工作而工作，要学会专心工作强调大家责任心，不是为了完成工作而工作，要学会专心工作。（治。（治疗班一疗班一般为新护士或替班护士发觉问题后要及时与主班沟通，不要说皮肤监测不是我般为新护士或替班护士发觉问题后要及时与主班沟通，不要说皮肤监测不是我职责。对于病人不论是新入院、病情危重、长久住院压床病人都需同等重职责。对于病人不论是新入院、病情危重、长久住院压床病人都需同等重视，仔细交接班。）视，仔细交接班。）碘伏消毒效果不佳时，及时请烧伤科会诊，给予生长因子、银锌霜、疮洁肤等碘伏消毒效果不佳时，及时请烧伤科会诊，给予生长因子、银锌霜、疮洁肤等换药。换药。对于有破损、特殊治疗及护理项目应将醒目标标识贴于床头。对于有破损、特殊治疗及护理项目应将醒目标标识贴于床头。对于面罩吸氧、雾化病人可将固定带固定于脸颊或耳上垫纱布。对于面罩吸氧、雾化病人可将固定带固定于脸颊或耳上垫纱布。压压 疮疮事件事件1 1不良事件分析汇总第37页23/01/202438规范依从规范依从性多少性多少不一样结不一样结果果不良事件分析汇总第38页