1、跌倒不良事件分析 跌倒不良事件分析第1页CONTENTS患者基本情况责任护士基本信息事件发生经过原因分析改进办法跌倒不良事件分析第2页01.患者入院基本信息 患者女性,87岁,于-5-11主诉“心前区不适1天余”收入院。入院诊疗:冠心病 贫血 消化道出血?入科后给予内科护理常规、一级护理、温凉流食。自发病以来,神智清,精神尚可,食欲差,二便正常。入院评定分数自理能力评定:30(高风险)跌倒/坠床评分:11分(高风险)跌倒不良事件分析第3页01.患者发生跌倒时基本情况 患者病情平稳,神清,精神可,二级护理,处于康复期。评定分数自理能力评定:50(低风险)跌倒/坠床评分:5分(低风险)跌倒不良事件
2、分析第4页责任人基本情况责任人基本情况21身份:在编护士年纪:32岁职称/层级:护师/N2工作年限:10年身份:在编护士年纪:25岁职称/层级:护士/N1工作年限:3年跌倒不良事件分析第5页跌倒经过跌倒经过患者要求上厕所,呼唤家眷未予理会后自行在床旁小便,起身后未站稳,右侧肢体着地。护士发觉及时与家眷扶起患者,发觉右上肢不能活动。马上帮助患者卧床休息并通知医生,给与患者测量生命体征。于22点15分,在医生陪同下前往CT室,检验回报患者右上肢肱骨头骨折,并给与小夹板固定制动。计划目标实际完成6000万8000万跌倒不良事件分析第6页原因分析原因分析输入标题输入标题输入标题输入标题输入标题跌倒不良事件分析第7页我优势我优势加强家眷和患者宣传教育;并预见患者跌倒、坠床潜在危险原因。交接班时要重点突出,加强巡视步骤;每日要对重点患者进行护理问题交接;提供警示牌及安全设施;夜间照明问题。环境设施改进护理微弱步骤改进加强患者早期风险干预三大优势跌倒不良事件分析第8页感激您聆听 跌倒不良事件分析第9页