不良事件案例分析.pptx

不良事件案例分析骨科不良事件案例分析第1页案例一：患者唐某，男性，患者唐某，男性，45岁。定于岁。定于2月月8日手术，日手术，术晨夜班护士在给患者导尿过程中已将导尿术晨夜班护士在给患者导尿过程中已将导尿管除双腔头外全部插入，未见尿液排出情况管除双腔头外全部插入，未见尿液排出情况下依据经验认为尿管在膀胱内，就把呋喃西下依据经验认为尿管在膀胱内，就把呋喃西林液林液10ml打入气囊中，随即帮助患者改变体打入气囊中，随即帮助患者改变体位并按压小腹，患者依然无尿，就与手术室位并按压小腹，患者依然无尿，就与手术室交接把病人送入手术室，后手术室护士见依交接把病人送入手术室，后手术室护士见依然无尿，抽出气囊液体后，尿管内马上流出然无尿，抽出气囊液体后，尿管内马上流出血性液体，并拔出尿管，请泌尿科医生重新血性液体，并拔出尿管，请泌尿科医生重新置入尿管。置入尿管。不良事件案例分析第2页原因分析：1、操作护士未严格按操作规程进行操作。2、护士在操作过程中过于自信心理状态。3、临床知识欠缺，技术水平低下致操作不妥。4、操作结束后，无尿液排出，未及时查找原因。因为护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢靠，工作流程不熟悉，不能及时判断而造成护理不良事件发生。不良事件案例分析第3页改进办法：1、加强教育培训 护士素质和能力与护理不良事件发生含有直接联络，要做好新护士、低年资护士基本及专科理论知识、技能教育培训。2、加强工作责任心，严格规范操作流程。向高年资护士汲取经验。不良事件案例分析第4页案例二：73床患者袁某，在输液时发觉当日所输液床患者袁某，在输液时发觉当日所输液体颜色与平日颜色不一样（应输舒血宁），体颜色与平日颜色不一样（应输舒血宁），问询给他输液规培护士，实习护士查看之后问询给他输液规培护士，实习护士查看之后发觉将其它床液体（核黄素）误挂给袁某输发觉将其它床液体（核黄素）误挂给袁某输入，就通知患者液体是这种颜色。出病房后入，就通知患者液体是这种颜色。出病房后就将此事通知带教老师，带教老师去病房查就将此事通知带教老师，带教老师去病房查看病人液体已近输完，发觉患者也没有再次看病人液体已近输完，发觉患者也没有再次问询，就等患者液体输完拔掉了液体。患者问询，就等患者液体输完拔掉了液体。患者在第二天输液时发觉液体（舒血宁）与昨日在第二天输液时发觉液体（舒血宁）与昨日液体颜色不一致，就通知了其它护士，并将液体颜色不一致，就通知了其它护士，并将昨日拍摄液体照片拿出对比。昨日拍摄液体照片拿出对比。不良事件案例分析第5页原因分析：1、查对制度不严 没有严格执行三查七对工作，当初操作时只喊了床号姓名，而又是经常输液病人，对查对有所松懈，只查了第一袋液体，没有查对第二袋造成输入错误。2、带教老师责任心差，没有做到放手不放眼，只看见同学问询，老师并没有再次查对，致使患者输液错误。3、实习生认为患者看不清，不懂药品，而带教老师认为病人没有疑问认为能够蒙混过关。不良事件案例分析第6页改进办法：1、严格执行查对制度严格执行查对制度 做好三查七对工作。对病人有疑问时一定要认真核查，不要主观臆断。2、加强带教老师工作责任心，带教老师要做到放手不放眼。3、出现问题要及时处理，及时汇报，将病人伤害降到最低。不良事件案例分析第7页 谢谢！不良事件案例分析第8页