TCACM 1354-2021 痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南.pdf

ICS 01.040.11 CCS C 10/ 29 团体标;住T/CACM 1354-2021 痛凤和高尿酸血症病证结合诊疗指南Guideline for diagnosis and treatment of gout and hyperuricemia based on TCM syndromes 2021-05-10发布2021-05-10实施中华中医药学会发布T/CACM 1354-2021 目次前言I引言E1 背景2 推荐意见1附录A(资料性附录)痛风和高尿酸血症中医证候诊疗专家共识8附录B(资料性附录)痛风国际分类标准12附录c(资料性附录)食物瞟岭含量表u附录D(资料性附录)食材性味属性表15附录E(资料性附录)常用方剂组成M附录F(资料性附录)指南形成说明17参考文献. . . . 19 目。吕本标准按照GB/T1. 1-2009给出的规则起草。本标准由中华中医药学会风湿病分会提出。本标准由中华中医药学会归口。本标准负责起草单位:中华中医药学会风湿病分会。T/CACM 1354-2021 本标准参与单位:中国中医科学院广安门医院、广东省中医院、上海市光华中西医结合医院、中国人民解放军第三军医大学第一附属医院、深圳市中医院、河南风湿病医院、河南省中医院、山东中医药大学附属医院、黑龙江中医药大学第一附属医院、中国人民解放军联勤保障部队第九八O医院、中日友好医院、洪湖市中医医院、云南省中医院、天津中医药大学第一附属医院、南京中医药大学第一临床医学院、南通良春中医医院、南方医科大学南方医院、北京中医药大学东方医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、首都医科大学附属北京中医医院、福建中医药大学附属第二人民医院、辽宁中医药大学附属医院、上海市中医医院、安徽省中医药大学第一附属医院、甘肃省中医院、湖南中医药大学第一附属医院、江西中医药大学附属医院、厦门市中医院、中国中医科学院望京医院、广西中医药大学第一附属医院、浙江中医药大学、贵州中医药大学第二附属医院、山西省中医院、青海省中医院、广西中医药大学附属瑞康医院、河北医科大学附属以岭医院、西安市第五医院、长春恒康中医院、四川省骨科医院、内蒙古医科大学、海南省中医院、新疆维吾尔自治区中医医院、北京中医药大学循证医学中心、兰州大学循证医学中心。本标准指导委员会:路志正、委多峰、李济仁、沈圣安、陈湘君、张炳厚、张鸣鹤、周乃玉、胡荫奇、房定亚、阎小潭、冯兴华、范永升、张国恩、董振华、吉海旺、王伟钢、赵岩、邹和建、陈薇、陈耀龙。本标准主要起草人(按贡献度大小排序):姜泉、黄清春、何东仪、方勇飞、张剑勇、张华东、委玉铃、郑福增、刘英、李泽光、李振彬、陶庆文、周祖山、彭江云、刘维、汪悦、朱婉华、张素秋、倪青、王宜、杨曙东、唐晓颇、李娟、朱跃兰、薛蛮、王北、吴宽裕、于静。本标准起草负责人:姜泉。参与本标准专家(按姓氏笔画排序):于静、马武开、王北、王宜、王义军、王莘智、王海东、王海隆、方勇飞、付新利、朱跃兰、朱婉华、刘英、刘健、刘维、刘品莉、齐岩、纪伟、苏晓、李娟、李琴、李泽光、李振彬、李满意、杨仓良、杨曙东、吴金玉、吴宽裕、何东仪、邹和建、汪悦、张华东、张俊莉、张剑勇、张素秋、张海波、陈进春、周祖山、庞学丰、郑福增、孟庆良、赵钟文、姜泉、委玉铃、倪青、高明利、郭刚、唐晓颇、陶庆文、黄清春、梁翼、彭江云、董秋梅、喻建平、曾翠青、温成平、照日格图、薛蛮。本标准执笔:姜泉、韩曼、唐晓颇、罗成贵、巩勋。I T/CACM 1354-2021 引本标准是在遵循中医理论、辨证论治原则基础上，通过对兰十年来中医治疗痛风和高尿酸血症文献的检索、梳理，结合现代研究成果，并经过中华中医药风湿病分会专家的广泛论证而形成。本标准在于规范痛风和高尿酸血症的中医临床诊断、治疗及预防，为临床医师提供中医标准化处理策略与方法，全面提高中医风湿病临床疗效和科研水平，促进与国际学术的发展交流。本标准参照国际最新的临床实践指南制定方法，并在相关法律法规和技术文件指导的框架下，结合中医药自身特色及临床实践情况，开展了痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南的循证医学研究。基于循证医学证据，充分结合专家经验，在广泛共识的基础上形成了中医药治疗痛风和高尿酸血症的推荐意见，以保证本标准的科学性、实用性、有效性和临床可操作性。由于受地域、民族、种族、环境、生活习惯的影响，在具体实施过程中，应结合临床实际情况而定。H T/CACM 1354-2021 痛凤和高尿酸血症病证结合诊疗指南1 背景高尿酸血症(Hyperuricemia，HUA)是瞟岭代谢障碍引起的代谢性疾病1J。痛风(gout)是一种单纳尿酸盐(monosodium ura te, MSU)沉积所致的晶体性关节炎，与瞟岭代谢障碍所致的高尿酸血症直接相关2，3 J。原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易感性，目前发病原因未完全阐明;继发性痛风主要发生在其他疾病过程中(如肾脏疾病、血液系统疾病)，或因服用某些药物以及肿瘤放/化疗等原因所致。痛风属于中医风湿病(痹证、痹病)范畴，中医诊断为痛风，4J。痛风在世界各地均有流行，不同地区和人群的痛风发病率存在一定的差异。根据目前我国人群流行病学统计:痛风患病率为0.86%2.2%，其中男性为0.83%1.98%，女性为0.07%0.72%，并呈逐年上升趋势 3，5J。国家风湿病数据中心(ChineseRheumatism Data Center, CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据(截至2019年7月)显示:基于全国各地区308家医院的21277例痛风患者统计，我国痛风患者平均发病年龄为40.1岁，男女罹患本病的比例约为20: 1。高尿酸血症发病率逐年上升，成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。高尿酸血症不仅是痛风的早期阶段，同时也是引起冠心病6，7 J、高血压8，9J、糖尿病10，11J和慢性肾脏病t町的独立危险因素，严重危害着人们的身体健康及生活质量。制定符合中国国情、彰显中医特色、多学科共同参与且结合患者意愿的痛风和高尿酸血症循证指南，对规范中医防治措施、提高我国对痛风与高尿酸血症的中医诊疗规范和预防与疾病的科学管理有着重要的意义。鉴于此，中华中医药学会风湿病分会遵循国际指南制定方法和步骤，基于当前最佳证据，综合风湿科、内分泌科、肾病科、护理学、营养学等多学科专家临床经验，平衡干预措施的利弊，制定本标准，指导痛风和高尿酸血症的中医诊疗和预防。本标准中的证据质量和推荐意见分级采用评估、制定和评价(Gradesof Recommendation, Assess-ment, Development, and Evaluation, GRADE)分级系统13 J证据质量分为A、B、C和D四个级别，推荐意见分为强推荐1和弱推荐2两个级别(表1)。表1分级具体描述高(A)非常有把握:观察值接近真实值证据中CB)对观察值有中等把握:观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大质量分级低CC)对观察值的把握有限:观察值可能与真实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握:观察值与真实值可能有极大差别推荐强度强(1)明确显示干预措施利大于弊或弊大于利分级弱(2)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当附录A给出了痛风和高尿酸血症中医证候诊疗的专家共识，附录B给出了痛风的国际分类标准，附录C给出了常见食物瞟岭含量，附录D给出了食物性味属性，附录E给出了常用方剂，附录F介绍了本文件的形成。2 推荐意见推荐意见1.中医药治疗痛凤和高尿酸血症，首先要明确干预人群和疾病分期。(1B) 痛风中医诊断参照中医病证诊断疗效标准)14J，西医分类标准依据2016年中国痛风诊疗指T/CACM 1354-2021 南)3J推荐使用的2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准15J 。高尿酸血症的诊断根据流行病学资料，正常瞟岭饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性7 mg/dL，女性6mg/dU1J，绝经后女性的血尿酸正常范围应参考男性标准。痛风和高尿酸血症的疾病分期:无症状高尿酸血症期、痛风急性发作期、痛风间歇期、慢性痛风关节炎期、痛风性肾病期(包括尿酸性肾石病、慢性尿酸盐肾病、急性尿酸性肾病)。中医药干预的人群为符合痛风/高尿酸血症诊断和分期的患者。推荐意见2:中医药治疗应以改善症状和体征、降低血尿酸、减少复发、防治并发症、提高生活质量为目标。(1B) 急性痛风发作，目前国内外发布的相关指南及专家共识均同意及时采用非简体类抗炎药物、秋水仙碱等以迅速控制急性炎症反应，缓解关节症状及体征，最终防止进一步发作和关节损伤 2，16-18J。多部痛风指南推荐长期/终身降尿酸治疗18町，高质量证据表明血尿酸的持续长期达标有助于预防急性痛风发作 2川1、降低肾损害、痛风石形成、缺血性心脏病、心力衰竭等并发症的发生风险17，24，35-41J提高患者的生活质量。推荐意见3.中医药干预采取养治并举、病证结合、分期论治的原则。(1D) 高尿酸血症和痛风患者平素应避风寒、限烟酒、少食膏粱厚味、避免过度劳累，可根据体质辨识长期选择食用惹m仁、玉米须等药膳，纠正体质偏颇。同时通过运动，增强体质、调摄精神，达到未病先防、既病防变的目的。中医药干预采取养治并举、病证结合、分期论治的总原则，强调在各个时期均应预防尿酸性结石形成。无症状高尿酸血症期患者常有素体禀赋不足，湿浊内生，治以桂湿化浊、健脾补肾心，43J使湿、浊生成减少，排泄增加;急性期患者以清热利湿、通络止痛为主凶，叫，快速缓解临床症状;慢性期患者病程日久、迁延反复，多从痰、痕论治，以化痰桂痕、胡痹通络为主46J另据辨证，兼以健脾、益肾叫等，改善关节功能、减少病情复发。推荐意见4.痛凤和高尿酸血症患者中，实证多见湿热、痰浊、痰瘾，虚证以肝肾、脾肾亏虚为主。(2D) 随着饮食结构中高瞟岭、高脂肪成分增加，痛风和高尿酸血症患病率逐年增高，且发病年龄有年轻化的趋势。1项横断面调查研究叫统计了444例痛风性关节炎患者临床资料显示，湿热蕴结证150例(33.78%);痕热阻滞证131例(29.50%);痰浊阻滞证117例(26.35%);肝肾阴虚证46例00.36%)。且痕热阻滞证和肝肾阴虚证病程长于湿热蕴结证和痰浊阻滞证;急性期以湿热蕴结证为主，间歇期以痰浊阻滞证为主，慢性期以痕热阻滞证为主。一项96例痛风患者的中医证候分布规律的调查研究叫显示，年龄小于30岁痛风患者中湿热蕴结证候占52.94%，且温热蕴结证患者血沉及C反应蛋白均明显高于其余证候患者;大于50岁患者中痕热阻滞证候占52.00%。另有研究阳在中国生物医学文献数据库中检索治疗痛风的文献6135篇，采用基于敏感关键词频数统计的数据分层算法，挖掘痛风的证候特点，结果显示实证多见湿热、痰浊、痰癫，虚证以肝肾、脾肾气血亏虚为主，湿热蕴结是痛风最常见的证候，其次为肝肾阴虚。一项80例社区高尿酸血症患者的临床资料 51J分析显示，高尿酸血症患者的临床症状多为形体肥胖、口苦或口腻、便秘等表现，以湿热蕴结的标实证为主要证候(50.66%)，其次是痰浊阻滞证(34.18%)、痕血阻滞证01.35%)和肝肾阴虚证(3.81%)。推荐意见5:中医药治疗痛凤急性期以缓解关节症状为目标，急性期以湿热为核心病机，宜急则治标，法以清热利湿、消肿止痛为主。(1B) 痛风急性期的核心证候为湿热蕴结证，白床表现以关节红肿热痛、关节痛剧骤发为主症，以关节活动不利、发热、心烦为次症，舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数，具备主症两条;或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。专家共识推荐急性期治法以清热除湿，活血通络为主，推荐方剂可选择四妙 散( 成方便读)、当归于占痛汤(医学启源)、竹叶石膏汤(伤寒论)等加减治疗，推荐中药包括黄柏、苍术、慧m仁、)11牛膝、土夜苓、绵草薛、防己、生石膏、车前草、威灵仙、泽泻、猪苓、山慈菇、虎杖、秦荒、秦皮、忍冬藤、金钱草、僵蚕、蜂房、当归、赤苟、丹皮、茵陈、穿山龙、石见穿、葛根等。2 T/CACM 1354-2021 1项2015年系统评价52J显示以四妙散为主方的中药方剂治疗痛风性关节炎的总有效率优于西药组CRR = 1. 08 , 95% CI : 1. 02 , 1. 15 , P 0.01) ;不良反应发生率少于西药组CRR = 0.12,95 % CI: 0.07 , 0.23,P 0.01)o 1项四妙散加减对比秋水仙碱治疗痛风疗效和安全性的Meta分析巳3J显示四妙散加减治疗痛风在总有效率及降低UA水平方面，较单用秋水仙碱有一定优势(总有效率RR=1.12，95%CI:1.03 ,1.21 ，P0.05;降低UA水平MD=- 98.13 , 95 %CI: -141.69, - 54.56, P0.05);不良反应发生率较秋水仙碱低CRR=0.23，95 %CI: 0.13 ,0.39 ,P0.05); 在降低血尿酸水平方面，治疗组下降明显，优于对照组CMD = -39.81, 95 % CI: -92.50，12.邸，P0.05)。多项病例对照研究55-57J显示当归拈痛汤治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎在改善关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状体征方面，治疗组优于对照组CRR=1.07 ,95 %CI: 0.90 ,1.27, PO.O日，对血尿酸水平、TNF-C(、CRP等指标均有改善作用。推荐意见6:中医药适合痛凤慢性期的长期治疗，有助于降低血尿酸、改善症状、减少复发。慢性期以脾肾亏虚为本，湿热痰痕邪为标，宜标本兼顾，法以健脾补肾、清热泄浊、桂瘾?条痰为主。C2D)中医证候研究表明问，5J痛风慢性期的病机表现为虚实夹杂，以脾肾亏虚为本，湿热痰痕为标，造成临床表现的多样性、复杂性，加大了治疗的难度和复杂性，因此痛风慢性期患者需要坚持长期治疗。随机对照研究表明，健脾补肾、桂湿泄浊法治疗老年慢性痛风性关节炎有效率优于别瞟醇组叫CRR=1.25,95 %CI: 1.02 ,1.54 ，P0.05);健脾泄浊方药治疗痛风性关节炎慢性期，可促进血尿酸水平下降59JCMD= - 59.00 , 95%CI:一74.35，-43.65, PO.O日，改善关节症状及神疲乏力59JCMD = - 0.70 ,95% CI:一1.17，-0.23);有效降低血尿酸，减少非布司他用量问JC 1期RR= 1.11,95 % CI: 0.97 ,1. 28 , P0.05);培元化浊汤治疗慢性痛风性关节炎，有效降低血尿酸、改善生存质量、预防急性痛风性关节炎的发作61JCRR= 0.95,95%CI:0.67 ,1.34 ,P 0.05)o 白床研究表明，化痰桂痕方药治疗痛风慢性期关节症状，降低血尿酸，且不良反应发生率低46，62创刊RR=1.16 , 95 %CI: 1.03 ,1.29 ，P0.05)。专家共识推荐痛风慢性期主见痰痕痹阻证、脾虚湿热证、脾肾亏虚证兰大证候。痰燎痹阻证以化痰散结，活血通络为治法，推荐方剂可选择上中下通用痛风方C丹溪心法)、双合汤C万病回春)加减治疗。痛风石为痰痕痹阻、聚而成形的痰核、结节，宜化痰桂痕、软坚散结，推荐中药可在辨证处方基础上加用胆南星、皂角刺、臼芥子、半夏、陈皮、土贝母、当归，)11穹、桃仁、红花、僵蚕等。脾虚温热证以益气健脾，清热利湿为治法，推荐方剂可选择升阳益胃汤C内外伤辨惑论)合宣痹汤C温病条辨)、防己黄茂汤C金匮要略)合四妙丸C成方便读)加减治疗。脾肾亏虚证以健脾益肾，燥湿化浊为治法，推荐方剂可选择四君子汤C太平惠民和剂局方)合金匮肾气丸C金匮要略)、独活寄生汤C备急千金要方)合二陈汤C太平惠民和剂局方)加减治疗。推荐意见7.对于痛凤性肾病患者，除了常规西医治疗外，建议加用中医药治疗，降低尿酸，延缓肾功能损伤进展。辨证加用口服中药汤剂或中成药，合理配合中药保留灌肠等外治法，改善肾功能。C 1 B) 痛风性肾病属本虚标实，以肾虚为根本，湿热浊毒痕血痹阻肾络贯穿疾病全程是其病机特点65创。按其发病证候特点，专家共识推荐辨证分为肾虚湿热或肾虚浊毒两型论治，肾虚湿热证，以滋阴补肾，清热利湿为治法，推荐方剂为知柏地黄丸C医宗金鉴)合八正散C太平惠民和剂局方)加减治疗;肾虚浊毒证，以补肾泄浊，解毒通络为治法，推荐方剂为金匮肾气丸C金匮要略)合程氏草薛分清饮C医学心情)加减治疗。研究显示，无论是单味中药、中药提取物、复方制剂，均能在一定程度上缓解患者的临床症状、有效减少尿蛋白，与单纯西药相比，在降低其血尿酸、血肌配方面疗效相当，甚至更好保护肾功能，延缓肾功能进展。2019年1篇Meta分析叫结果显示，与单用别瞟醇相比，补肾泄浊法治疗痛风性肾病在降低血尿酸水平方面疗效相当，且能明显降低患者的血肌肝、T/CACM 1354-2021 应发生率低于单用西药别瞟醇组(RR=0.27，95%CI:0.10，0.73，P0.05)01篇2012年Meta分析t叫纳入慢性尿酸性肾病的1050名患者，结果显示中西医结合治疗尿酸性肾病优于单纯西药组(别瞟醇组、苯澳马隆组等)(RR=1.43,95 % CI: 1.33,1.54, P O.Ol) 0 1项2019年RCT研究71J表明，痛风性肾病患者使用益肾四妙汤加减治疗后可减轻肾小管损伤，改 善肾功能(RR= 1. 23,95 % CI: 1. 0 1,1. 50, P 0.05)0 1项2016年RCT72J结果显示肾康降酸颗粒治疗脾肾两虚、温浊血痕型痛风性肾病可有效降低痛风性肾病患者血尿酸，减少蛋白尿，减轻肾脏损伤(RR=1.21，95%CI:0.92，1.59，P0.05)01项2013年RCT73J研究结果显示中药内服联合中药保留灌肠治疗痛风性肾病在降低血尿酸、增加尿酸排泄、改善肾功能、降低血脂等方面优于别瞟醇组(RR=1.44，95%CI:1.11, 1.87 ，P0.05)。刘汉伟等阶4J结果显示中药固肾泄浊汤配合耳穴压豆治疗早期痛风性肾病可降低血尿酸、血尿素氮，改善临床症状(RR=1.17 ,95 %CI:0.93,1.47 ，P0.05)。推荐意见8.对于痛凤性肾病的治疗，注意避免选择肾毒性药物，防止加重肾功能损伤。正确规范使用中药或中成药，对痛凤性肾病患者特别是慢性肾脏病3期以上避免使用明确有肾毒性的中药，确实需要使用有明确肾毒性的中药或制剂，则需密切观察肾功能变化。(2C)2018年1项纳入28篇文献的研究 75J报告了具有肾毒性风险的单味中药或方剂，包括马兜铃酸类中药等，对于痛风性肾病患者应避免使用。截至2017年1月1日，国家食品药品监督管理总局药品不良反应信息通报报告的肾毒性风险的中药或制剂有16种，包括感冒清片(胶囊)、珍菊降压片、维C银翘片、含广防己的中药汤剂、含朱砂莲的中药颗粒剂、感冒通(片剂)、含关木通的龙胆泻肝丸等，对痛风性肾病患者特别是慢性肾脏病3期以上患者应避免使用，如病情确实需要口服者，则需密切观察肾功能变化。2015版中华人民共和国药典)(一部)收载的83种有毒中药叫，其中毒性靶器官集中于肾的有关木通、草乌、斑蛮、天南星、木鳖子、甘遂、仙茅、朱砂、芫花、京大韩、生半夏、牵牛子、轻粉、常山、雄黄、草麻子、北豆根、鸦胆子和蛇床子等二十余种，对于痛风性肾病患者应避免口服应用。推荐意见9:建议对痛凤性肾病患者，尽量避免使用有肾毒性作用的西药，经肾排泄或可能导致肾损害的西药，需根据肾功能情况减量或避免使用。(2C)肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，许多西药均可引起药物性肾损害77J2018年1项病例对照研究叫结果提示部分自-类眈胶类药物、赖氨匹林、泾乙基淀粉130/0.4及托拉塞米增加了住院患者急性肾损伤的发生风险，应警惕抗生素、利尿药、非简体抗炎药(Non-SteroidAnti-inflammtory Drugs, NSAIDs)、是乙基淀粉等肾毒性药物诱发的急性肾损伤，合理用药，监测肾功能，减少药源性急性肾损伤的发生。研究提示NSAIDs出现药物性肾损害的发生率明显高于未使用者，且常规治疗剂量的NSAIDs也可能引起肾损伤，对于慢性肾脏病4期或者5期的患者，长期反复使用NSAIDs会导致肾功能进展恶化凹，叫。痛风性肾病患者应避免使用NSAIDs药物口服，若确需使用应在专科医生指导下使用选择性COX-2抑制剂，注意充分水化，监测肾功能阳。痛风性肾病患者降尿酸西药的选择，应避免使用促进尿酸排泄的西药，抑制尿酸合成的药物应在专科医生的指导下根据病情使用，同时需密切监测肾功能82J。推荐意见10:高尿酸血症以健脾泄浊为基本治法，贯穿治疗始终。无症状者应结合体质辨识，食药干预，调节脏腑功能。(1C) 高尿酸血症在痛风发作前临床症状多不明显，中医古籍中无相关病名记载。除中医传统辨证外，近年来大量体质学说的研究发现高尿酸血症患者以痰湿、湿热及气虚体质为多见，属虚实夹杂之证。2013年1项研究83J对广州地区984例高尿酸血症患者进行了体质辨别及划分，结果显示在单一偏颇体质中，痰温质最为多见06.7%)，兼夹体质中则以气虚兼痰湿质04.3%)、气虚兼湿热质(8.0%)为主。2018年1项研究叫对677例原发性高尿酸血症患者进行中医体质辨识，发现以气虚质最为常见(53.8% ) ，痰湿、湿热也是常见的病理因素。2015年1项研究叫分析了2700例通过健康体检诊断为高尿酸血症的患者，发现湿热质(40%)、痰湿质(30%)、气虚质00%)、阳虚质(7%)为最为常见的偏颇体质，其中排泄不良型以湿热质为主，生成增多型以痰湿质和湿热质为主，混合型则以气虚质和痰湿质为4 T/CACM 1354-2021 主。故治疗上高尿酸血症患者无论有无临床不适症状，可以健脾泄浊为其基本治法。对于无临床不适症状的高尿酸血症患者，还可根据现代药理学研究成果进行中药降尿酸治疗，如土夜苓川7 J、菠奠88J、姜黄89J、黄柏叫、黄苓9J、葛根也叫等均能抑制黄瞟岭氧化酶活性，降低高尿酸血症动物模型血清尿酸水平;虎杖川5 J、草薛川、棍子叫、车前草98J等可调控尿酸盐转运蛋白的表达，减少尿酸重吸收，促进尿酸排泄。专家共识推荐辨证以湿浊内蕴证、脾肾不足证为主，湿浊内蕴证以桂湿化浊为治法，推荐方剂可选择平胃散C太平惠民和剂局方)合五苓散C伤寒论)加减治疗;脾肾不足证以健脾益肾为治法，推荐方剂可选择四君子汤C太平惠民和剂局方)合金匮肾气丸C金匮要略)加减治疗。推荐意见11:痛凤间歇期以控制血尿酸、预防关节症状发作为目标，治疗的核心在于调理脾肾。C2D) 痛风间歇期治疗的核心在于调理脾肾，控制血尿酸，既病防变，瘦后防复。在降尿酸过程中，推荐使用健脾清热利温中药可有效预防痛风发作，痛风间歇期以扶正为主兼以桂邪。9J 。专家共识推荐痛风间歇期以六味地黄丸合草薛分清饮加减为基本方，补肾为主兼以升清降浊。六昧地黄丸是治疗肾阴亏虚的基础方，在六味地黄丸基础上加黄茂，能增强六味地黄丸的健脾益气作用，草薛分清饮能促进痛风患者的升清降浊的功能。六昧地黄丸100，101J、草薛分清饮山，103J、黄茂山，105J等可通过减少血尿酸合成、促进尿酸排泄治疗痛风和高尿酸血症，并可改善代谢综合征的相关指标。六味地黄丸合草薛分清饮加减为基本方治本，加桂邪之化痰桂痕药标本兼治，达到扶正又兼桂邪的目的。另外，在痛风间歇期，若病之寒热已不明显者，可辨体质之寒热选药组方。痛风患者需要坚持长期治疗，在痛风间歇期可将成熟的方制成简便易服的丸剂、冲剂等，提高患者的依从性。推荐意见12:中医外治法需辨证施用，同时根据疾病分期可采用中药外敷、熏洗等疗法，药效直达病所，起效迅速，副作用小，体现中医综合治疗的优势。C2C)中医外治在痛风性关节炎的治疗中疗效确切，尤其对于年老体弱，或合并严重的心脑血管疾病、痛风肾病以及消化系统病变等口服药物受限患者，中药外治疗法的正确施用可提高患者疗效及安全性。中医外治亦需要根据疾病分期以及相同时期的不同证候辨证施用，药效直达病所，起效迅速，副作用小，从而发挥较好的治疗功效。痛风性关节炎急性期病变关节局部皮温灼热多见，可采用中药外敷、熏洗、刺血等疗法，中药熏洗疗法强调水温及药物的把握，水温与室温相近为宜，忌高温，药物则以清热桂湿药物为主。1篇2018年纳入22项RCT，共计1707名患者的Meti叫分析显示，刺血疗法治疗痛风性关节炎在总有效率方面高于常规西药疗法CRR = 1.125 ,95 % CI: 1. 055 ,1.197 , PO.Ol) ，且不良反应发生率低CRR= 0.224 ,95 %CI: 0.110 ,0.453 , P O.Ol) 0 1项2011年的RCT07J研究表明，消炎止痛膏用于急性痛风性关节炎的湿热痹证，外敷患肢可有效消退肿胀，且止痛效果与秋水仙碱片联合西乐碟片口服加扶他林软膏外敷相当CRR=1.03 ,95 %CI: 0.97 ,1.12 , PO.Ol)。在缓解期的治疗中，由于关节多表现为肿痛，非皮温升高，可采用针灸作为常规治疗，中药外敷、熏洗、刺血需根据具体辨证进行选择。1项2012年RCT108J结果显示，针刺配合西药治疗急性痛风性关节炎，对改善临床症状的效果更优CRR=1. 38 ,95 %CI: 1.00 ,1.91, P0.05)。对于缓解期患者，辨证治疗前提下可酌情加用透皮作用较强的药物，如肉桂、表术、元胡、白芥子等活血化痕、化痰桂浊。针对痰痕痹阻证患者，外用药物可选择陈皮、川|穹、桃仁、红花及虫类药物外敷或泡洗;脾虚湿热证患者治疗的选择上与急性期相似，但在药物选择上需酌情加用健脾药物脾肾亏虚者药物选择健脾补肾作为选药重心。推荐意见13:痛风湿热蕴结证的中成药治疗，可口服四妙丸、湿热痹片(颗粒儿关节目申痛配合口服或外敷新瘸片。C2B)四妙丸由黄柏、苍术、牛膝、惹nr仁组成，具有清热利湿，舒筋通络的功效。1项2019年纳入16项5 T/CACM 1354-2021 RCT研究、共计1355例受试者的Meta分析112 J结果显示，四妙散加减治疗痛风在总有效率CRR=1.12，95%CI:1.03，1.21，P0.05)及降低尿酸方面较单用秋水仙碱有优势CMD=-98. 13,95 % CI: 一141.69，一54.56，P 0.05) ;且不良反应发生率较低CRR=0.23,95 % CI: 0.13,0.39, PO.O日，但不良反应发生例数少CRR=0.02，95 % CI: 0.01,0.05, PO.Ol)。而另一项病例对照研究114J结果显示，新瘸片内服外敷治疗痛风性关节炎，较单用秋水仙碱疗效好CRR = 1.16 ,95 % CI: 1.03,1.31, P0.05)。因该药含西药呵|睐美辛，专家共识建议口服新瘸片时避免与其他非简体抗炎药联合使用。湿热痹片由苍术、忍冬藤、地龙、连翘、黄柏、惹nr仁、防风、JIi牛膝、粉草薛、桑枝、防己、威灵仙组成，具有桂风除湿，清热消肿，通络定痛的功效，主要用于痛风和高尿酸血症的湿热证。1项病例对照研究11 5J结果显示，湿热痹片配合洛索洛芬铀片治疗急性痛风性关节炎，有效率较单用西药组高CRR = 1.93,95 % CI: 1.12,3.33, PO.O日，超重和肥胖可增加痛风发病风险，超重CRR = 1. 52,95 % CI: 1. 35, 1.72，P0.05)、I级肥胖CRR = 2.12,95 % CI: 1. 81,2.48, P0.05)。体重指数越高，痛风风险越大CRR=1.55,95 % CI: 1.44, 1.66,P 0.01)o 1项2018年Meta分析1叫表明吸烟与痛风发生无明显关系COR = 0.87,95 % CI: 0.67,1.12, PO.Ol)，但仍对健康有害;1项2013年Meta分析1叫表明饮酒会增加痛风发作风险CRR=1.98，95%CI:1.52,2.58, P O.Ol) ，而适量的红酒不会增加痛风风险。对于肾功能正常者建议饮水量保证在每日2000 mL以上，保证每日尿量在1500 mL以上，有利于尿酸的排泄口37J。推荐意见16:加强患者的情志疏导，提高疾病认识C1C) 痛风患者常因起病突然、疼痛剧烈、病情易反复发作，常表现为烦躁不安、焦虑、抑郁等不同程度的心理障碍，有研究表明痛风与抑郁症之间存在着正相关关系问7 J。医护人员应向患者及家属讲解本病的相关知识、树立正确对待疾病的态度，鼓励家属多陪伴患者、与之多交流，同时可运用中医的五行音乐疗法来改善患者的抑郁情绪川，叫。6 T/CACM 1354-2021 推荐意见17:建议患者在痛凤急性期以休息为主慢性期以循序渐进为原则，进行规律的有氧功能锻炼C1 B) 患者在痛风急性发作期应卧床休息、抬高患肢，避免负重;当疼痛症状缓解后，运动以循序渐进为原则，进行功能锻炼。慢 性期进行规律的有氧运动，如散步、游泳、慢 跑、太极拳、八段锦 等川叫。1项2018年研究1叫表明长期有氧运动可能是预防和治疗高尿酸血症的有效策略。1项2013年研究43J表明规律的有氧运动干预下，患者血尿酸水平、痛风发作次数等均减少。推荐意见18:告知患者严格遵医瞩和正确用药的重要性，提高患者治疗的依从性C1B) 降尿酸治疗过程中患者常自觉痛风症状改善叫以及担心药物副作用叫等，而自行停服或漏服，导致尿酸水平不稳定。因此医护人员应详细介绍用药过程中会出现的不良反应及注意事项。服用西药秋水仙碱和别瞟岭醇时，观察有无腹泻、恶心、呕吐及皮彦等症状1刊，147J非简体抗炎药易致胃肠道损害宜饭后服用口48J服用苯澳马隆应多喝水14町等。在使用中药时，湿热蕴结证患者中药宜饭后偏凉服，痰痕痹阻证、气血两虚证患者中药宜温服，脾肾不足者中药宜饭后温服口50J。同时服用中、西药时应间隔服用，间隔30min以上为宜。外敷中药时若皮肤出现灼热、发红、癌痒、刺痛等症状时，应立刻停止用药等。告知患者严格遵医嘱用药的重要性，对用药知识加强健康宣教，严禁私自停药或更改药物剂量。推荐意见19:痛凤和高尿酸血症进行食疗营养治疗，常采取医生、护士、营养师三位一体饮食治疗指导模式，辨证施膳，合理烹制，优化食材，食借药力，食助药威。C2D)在临床治疗中，医生、护士、营养师的三位一体多学科综合干预治疗，互联临床指标，互用干预方法，互通生活起居信息，互教治疗饮食指导，互为干预疗效的个化施膳指导模式。根据个体辨证，采取限瞟岭、限热量(脂肪、酒、高糖饮料)、合理摄入优质蛋白、适当补充维生素、注重饮水的总体原则。在总体原则的指导下，应根据患者疾病分期、血尿酸水平及合并症情况具体制定饮食方案及限制瞟岭的摄入量。当患者伴有肥胖、高血压或糖尿病时，应限制能量，降低体重，以达到标准体重或稍低于标准体重15%为宜，能量根据病情通常为一般每日6.28MJ 7.53 MJ c1 500千卡1800千卡)叫。限制脂肪，利于尿酸的排泄，1项RCT研究表明52J低脂牛奶有利于降低血尿酸。避免饮用含高糖饮料，研究表明1叫高糖饮料会增加高尿酸血症的风险，适量选用咖啡、茶叶等饮品1叫。碳水化合物是主要的能量来源，可增加尿酸排出，应保证适量主食摄入，避免饥饿状态下产生酬症，影响肾脏对尿酸的排泄。合理摄入优质蛋白，避免多余瞟岭摄入(蛋白质供给量口51J按每日50g70 g，即0.8g/ d bw 1.0 g/ d bw)。根据国家药食同源目录，在营养计算量化基础上，食疗营养治疗因人而异，辨体施膳，辨证施膳，结合食材的性味属性，应在专科医生的指导下开具个体化中药食疗处方，以达到辅助降尿酸和缓解痛风的目的。食疗处方应依据食材药材特性烹制药膳，专家共识推荐急性发作期患者属湿热蕴结证，宜选用清凉利湿的饮食，如绿豆nr仁米汤、金银花露、黄瓜、西瓜、芦根等，也可常食百合汤、百合粥、蒸慈菇片。温热的饮食，如辣椒、桂皮、姜、葱、酒、羊肉等应慎用，食之燥热助火，加重关节肿痛。慢性期患者多见脾虚温热证可选择夜苓、惹nr仁、草薛、土夜苓、淡竹叶、玉米须等健脾清利湿热之品，如意米粥(惹nr仁、土夜苓、梗米)，忌用寒凉食物及性味苦寒之品。痛风石患者多属痰痕痹阻证，宜选择活血化痰散结之品，可食用获苓山植粥(获苓、梗米、白芥子、山植)。高尿酸血症患者宜选择陈皮、慧nr仁、夜苓、白扁豆、梗米等健脾化湿之品，可饮用龙须饮(玉米须、淡竹叶)、惹米粥(同前)，脾肾亏虚者宜选择熟地、山药、夜苓、泽泻、桑寄生等健脾益肾制品，可食用益肾粥(熟地、草薛、慧nr仁)。合理烹制，优化食材，发挥食借药力，食助药威是食疗营养治疗的基础。合理烹调可有效降低膳食瞟岭含量，需将瞟岭高的食材采用煮、蒸、炖、余、涮(不喝汤)的方法烹制口55J不宜饮浓汤;若病情累及肾脏出现氮质血症，要采用优质低蛋白低瞟岭饮食。7 T/CACM 1354-2021 附录A(资料性附录)痛凤和高尿酸血症中医证候诊疗专家共识A.1 高尿酸血症A.1.1 湿浊内蕴证A. 1. 1. 1 t会断主症:肢体困重; 形体肥胖。次症:嗜食肥甘;口腻不渴;大便粘滞。舌脉:舌淡胖，或有齿痕，苔臼腻，脉滑。具备主症两条;或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。A. 1. 1.2 治法桂湿化浊。A. 1. 1.3 方剂平胃 散(太平惠民和剂局方)合五苓散(伤寒论)(强推荐;证据级别:D)A. 1. 1.4 中药推荐土获苓、慧nr仁、玉米须、冬瓜皮、西瓜翠衣、赤小豆、木瓜、草薛、苍术、车前子、陈皮、生臼术、怀牛膝、猪苓、泽泻。A.1.2 脾肾不足证A. 1.2. 1 t会断主症:乏力倦怠;腰膝酸软。次症:头晕耳鸣;小便频多; 大便清稀。舌脉:舌质淡，有齿痕，苔白，脉沉细，尺脉弱。具备主症两条;或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。A.1.2.2 治法健脾益肾。A.1.2.3 方剂四君子汤(太平惠民和剂局方)合金匮肾气丸(金匮要略) (弱推荐;专家共识)A.1.2.4 中药推荐黄茂、党参、白术、夜苓、莲子肉、熟地黄、山药、山菜英、泽泻、草薛、怀牛膝、肉桂、车前子、葛根。8 A.2 痛凤急性期A.2.1 湿热蕴结证A.2. 1. 1 t会断主症:关节红肿热痛;关节痛剧骤发。次症:关节活动不利;发热;心烦。舌脉:舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。具备主症两条;或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。A.2.1.2 治法清热除湿，活血通络。A.2.1.3 方剂四妙丸16J(成方便读)(强推荐;证据级别:B)当归于占痛汤(医学启源、)(弱推荐;证据级别:C)竹叶石膏汤口7J(伤寒论)(弱推荐;证据级别:D)A.2.1.4 中药推荐T/CACM 1354-2021 黄柏、苍术、慧nr仁、)11牛膝、士夜苓、绵草薛、防己、生石膏、车前草、威灵仙、泽泻、猪苓、山慈菇、虎杖、秦荒、秦皮、忍冬藤、金钱草、僵蚕、蜂房、当归、赤苟、丹皮、茵陈。A.3 痛凤慢性期A.3.1 痰痕痹阻证A.3. 1. 1 t会断主症:关节肿痛，反复发作;局部硬结或皮色暗红。次症:关节刺痛; 关节屈伸不利;关节畸形。舌脉:舌质紫暗，苔臼腻，脉弦或弦滑。具备主症两条;或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。A.3.1.2 治法化痰散结，活血通络。A.3.1.3 方剂上中下通用痛风方(丹溪心法)(弱推荐;证据级别:C)双合汤(万病回春)(弱推荐;专家共识)A.3.1.4 中药推荐胆南星、半夏、陈皮、皂角刺、臼芥子、土贝母、当归、川|穹、桃仁、红花、赤苟、丹参、秦荒、泽兰、草薛、土夜苓、络石藤、忍冬藤、僵蚕、地龙。9 T/CACM 1354-2021 A.3.2 脾虚湿热证A.3.2.1 t会断主症:关节肿痛缠绵难愈;身重烦热。次症:局部硬结; 院腹胀满;大便粘滞或稀塘。舌脉:舌淡胖，或有齿痕，舌苔臼腻或黄腻，脉细滑。具备主症两条;或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。A.3.2.2 治法益气健脾，清热利湿。A.3.2.3 方剂升阳益胃汤(内外伤辨惑论)合宣痹汤(温病条辨)18J(弱推荐;证据级别:C)防己黄茂汤(金匮要略)合四妙丸(成方便读)(弱推荐;专家共识)A.3.2.4 中药推荐黄E豆、党参、白术、山药、防风、防己、羌活、独活、夜苓、泽泻、苍术、车前子、慧nr仁、陈皮、茵陈、黄柏。A.3.3 脾肾亏虚证A.3.3.1 诊断主症:关节酸痛反复发作;关节屈伸不利、僵硬或畸形。次症:神疲乏力;腰膝酸软;肢体困