急性呼吸衰竭患者护理查房.doc

急性型呼吸衰竭 护理查房 通过了解病人的病情，结合临床护理实践工作，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解关于呼吸衰竭患者护理方面的新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在护理过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。下面由责任护士xx进行病例介绍10床，范来生，男，69岁。诊断： 1.胆管癌？ 2肝胆管结石 3 肺部感染：急性I型呼衰 4代酸合并代碱 5返流性胆管炎 于2015-8-25-1:56因 “气促，血氧低” 转入ICU监护抢救治疗。生命体征:神志模糊，瞳孔等大等圆，1.5mm，对光反射灵敏，P：145次/分，R：35次/分，BP：102/72 mmHg，SPo2：71%。双上肢轻度浮肿。 腹部伤口敷料干洁，伤口上方引流条处见脓性分泌物，无腹膜刺征。实验室检查: 血气分析：PH：7.368，PCO2 ：34.7mmHg PO2 ：56.4mmHg, HCO3- ：19.5mmol/L， BEb（细胞外剩余碱）：-5mmol/L（提示低氧血症）。生化结果示：白细胞数目：21.61*109/L，中性粒细胞百分比 97.1%，白蛋白：30.7g/L，谷草80.5u/，谷丙 72.4u/L，钠 133.9mmol/L，乳酸 2.93mmol/L：白蛋白31.4g/l，D-二聚体 大于10mg/L。入院后紧急行经口气管插管术毕立即接呼吸机辅助呼吸(PSV模式)下血氧饱和度升至95%，多功能心电监护，气道痰量多，吸出大量黄色浓痰。遵医嘱予以抗感染，护胃，护肝，营养支持，止咳化痰，纠酸维持水电解质及呼吸循环的稳定等对症支持治疗，并连续三天留取痰及血液细菌培养。行颈内静脉置管术。15:43在局麻下行左侧胸腔置管引流术。护士长：谁能告诉我什么是呼吸衰竭？Jj护师：各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严 重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足 够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧 化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代 谢紊乱的临床综合征。护士长：呼吸衰竭的病因有那些？Hh主管护师：严重呼吸感染、急性呼吸道阻 塞性病变、重症哮喘、胸廓外伤 或手术损伤所致通换气障碍急性颅内感染、颅脑损伤、脑 血管病变等抑制呼吸中枢脊髓灰质炎、重症肌无力、有 机磷中毒等损伤神经、肌肉系统， 引起通气不足支气管肺疾病：如COPD、严重 肺结核、肺间质纤维化、尘肺胸廓和神经肌肉病变：如胸部 外伤、手术、畸形、广泛胸膜肥 厚护士长：呼吸衰竭有几种类型？Jj主管护师：按动脉血气分析结果型呼衰：PaO260mmHg，PaCO2降低或正常型呼衰： PaO2 60mmHg PaCO250mmHg 急性呼衰：突发致病因素所致按起病急缓 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见。 急性衰竭。按发病机制 通气性和换气性护士长：呼吸衰竭的临床表现有哪些？u u护士：急性呼吸衰竭： 1.呼吸困难：最早出现 慢性呼吸衰竭：与急 性呼衰大致相似，但也有所不同1.呼吸困难：2.发绀：缺氧的典型表现3精神神经症状： 随CO2潴留表现为先兴 奋后抑制现象4.循环系统症状： CO2潴留表现，并发肺 心病出现右心衰表现5.消化和泌尿系统表现护士长：缺氧、CO2潴留对机体的影响有哪些？Cc护士1;对中 神经的影响 缺氧;反应迟钝 烦躁 意识障碍 脑水肿 CO2潴留； 失眠 烦躁 CO2麻醉 2;对心脏、循环的影响 使心率减慢、血压降低 PaCO280mmHg时呼吸中区抑制。护士长：高浓度氧疗原则，它有那些副作用？Xx护师：u合理应用氧疗氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸 平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗副作用氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维 组织增生、呼吸抑制护士长；呼吸衰竭治疗氧疗原则是什么？慢性呼吸衰竭：病人常伴CO2潴留，应给 予低浓度、低流量、持续 给氧 型呼吸衰竭： 应给予低浓度持续吸 氧（FiO235%)保证PaO2迅速提高到 60mmHg或血氧饱和 （SPO2）90%前提下， 尽量减低吸氧浓度型呼吸衰竭： 可给予较高浓度吸氧 （FiO235%)护士长：根据病史患者低氧血症立即进行紧急气管插管呼吸机辅助呼吸，请问紧急气管插管时护士应如何配合？ Ss护士 ：患者因急性呼吸，低氧血症需紧急气管插管，建立人工气道，当时情况非常紧急，容不得耽误时间，为此选择经口气管插管，因为经口插管快，简单易行，成功率高。作为当班护士，首先要快速地将处于备用状态的插管箱送至病人床旁，仍后检查负压吸引器与吸氧装置及功能是否完好，再准备好吸痰盘，必要时遵医嘱备镇静，镇痛药或肌肉松弛药及升压药，并协助医生固定等。护士长：这个病人有颈内静脉置管需要监测CVP,那谁来告诉大家CVP的正常值及那些因素可能影响CVP值的变化？Rr护师：CVP的正常值为510cmh2O。cvp由右室充盈压，静脉内壁压即静脉内血容量，静脉外壁压即静脉收缩压及张力，静脉毛细血管压组成。因此，CVP的高低与血容量，静脉张力，右心功能有关。 护士长：请问引起CVP波动的因素有哪些呢？Xx护士：如CVP2cmH2O，提示血容量不足;cvp15cmH2O，提示右心功能不良，cvp20cmH2O，提示血容量超负荷。胸腔压力增加，腹腔压力增加，使用血管升压药，输液时Cvp也会升高。护士长：根据病人的情况你能说出护理诊断吗？Hh主管护师：(1)气体交换受损 ，清理呼吸道无效 。 Jj护师 ：护理措施: 1.保持呼吸道通畅：遵医嘱经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，保持呼吸管道固定及通畅，雾化吸入，吸痰。2、加强翻身拍背，鼓励病人咳痰，促进痰液排除，加强气道护理3、室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。4、协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。(2)有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、双上肢轻度水肿有关。Ff护士：1、护士在工作中勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦 洗、勤更换。一般2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、 推等动作，以防擦伤皮肤。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。3、抬高双上肢20度。左上肢悬吊制动 。4、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。5、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背受压部位按摩。6、改善机体营养状况。Uu护士：(3)营养失调，低于机体需要量 与发热、食欲差、呼吸困难，人工气道及机体的消耗增加有关。1.评估病人的营养状况及饮食习惯 饮食指导：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食， 补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。2留置胃管行鼻饲提供营养，予以整蛋肠内营养剂泵入，注意抬高床头三十度，防止返流。每班检查冲洗胃管，防止堵塞。注意输入的浓度，数度，温度。3必要时静脉补充营养 (4)活动无耐力 与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关。Xx护士; 1、患者清醒时鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。2、呼吸训练。指导病人做缓慢深呼吸、腹式呼吸、 缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间3、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以 减少能量消耗。4、鼓励病人树立战胜病魔的信心。 Cc护师：(5)焦虑-睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。 接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的 内心想法，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。 缓解焦虑：帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关 知识，缓解焦虑心情 Qq护士 (6)有感染的危险 与肺炎、机体免疫力低下有关(1)防痰堵、防误吸、吸痰时注意无菌操作，注意保 暖。防痰堵：遵医嘱予雾化、予翻身拍背协助咳痰。鼓励咳 嗽咳痰，嘱患者多饮水，湿化痰液利于咳出。 防误吸：协助进食时嘱病人勿大口吞咽，防误吸。(2)密切观察患者的神志，瞳孔，生命体征的变化，尿量，大便的颜色，性状，量，四肢水肿等情况。(3)严密观察心电图的变化，发生病情变化，及时报告值班医生。(4)加强口腔、皮肤基础护理。 Mm护师：（7）潜在并发症有 水电解质紊乱 消化道出血 心力衰竭 ARDS MODS 感染性休克护士长：这个病人还有脓毒血症，请问何为脓毒血症？ Jj护师：脓毒血症是是机体对多种外界损伤因素(感染或非感染)所发生的急性生理反应。 护士长：那脓毒血症的主要临床特点有哪些？ Ll护师 ：1起病急，骤起寒战，继而高热，体温可达4041度。2心率快，脉搏细速，呼吸急促或困难。3肝，脾可大，严重出血黄疸和皮下瘀癍。4有肾损伤现象。5可出现感染性休克。6白细胞计数明显增加，可达(2030)*109以上。 护士长：那有谁知道脓毒血症的诊断标准？ Yy护师：体温38或90次/分以上 呼吸30次/分或Pco212*109或4.0*109，N0.1 PCT10ng/ml. CRP50mg符合两条或两条以上诊断为脓毒 血症。 左护士长总结:呼吸衰竭是许多疾病发展到严重阶段，由于呼吸功能障碍所致的脉血氧分压降低和二氧化碳分压增高，引起一系列病理生理改变和临床表现。病情危重，死亡率高，从这一护理工作中体会到；在治疗呼吸衰竭过程中，护理工作十分重要，护理呼吸衰竭患者的关键又在于改善呼吸功能障碍，更重要的是认真做好呼吸道通畅的护理。不足:1护理查房在床旁要加强互动，比如护士长的提问，低年资的护理人员对于专科疾病的护理不懂的也可以在床旁就现成的病例来求教，护士长可现场解答并指导，在床旁的学习氛围要更热烈些。2;查房的过程中应安排有专人记录，无论是谁的发言都应及时记录以便补充，完善护理流程。希望在以后的活动中不断改进护理措施，完善护理流程。