急性呼吸衰竭病人的护理查房.ppt

急性呼吸衰竭病人的护理查房急诊医学科学习目标一、呼吸衰竭的相关知识一、呼吸衰竭的相关知识 1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 2 2、呼吸衰竭的分类、呼吸衰竭的分类 3 3、呼吸衰竭的临床表现、呼吸衰竭的临床表现 4 4、呼吸衰竭的治疗要点、呼吸衰竭的治疗要点二、病例二、病例 1 1、现病史、既往史、现病史、既往史 2 2、目前的状况及治疗、目前的状况及治疗三、主要的护理内容三、主要的护理内容 1 1、护理诊断、护理诊断 2 2、护理措施、护理措施 3 3、护理目标、护理目标一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratoryfailure ）。）。临床表现临床表现缺乏特异性缺乏特异性，明确诊断需依据，明确诊断需依据动脉血气分析动脉血气分析。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压动脉血氧分压（PaOPaO2 2）60mmHg 60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，并排除心并排除心 内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。2、呼吸衰竭的分类（1 1）按动脉血气分析分类）按动脉血气分析分类 型型 型型（2 2）按发病急缓分类）按发病急缓分类 急性急性呼吸衰竭呼吸衰竭 慢性慢性呼吸衰竭呼吸衰竭（3 3）按发病机制分类）按发病机制分类 泵衰竭泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌 肉和胸廓）功能障碍肉和胸廓）功能障碍 肺衰竭肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起？3、呼吸衰竭的临床表现（1 1）呼吸困难呼吸困难：呼衰患者：呼衰患者最早、最突出最早、最突出的表现。的表现。三凹征、三凹征、COCO2 2麻醉、潮式呼吸麻醉、潮式呼吸（2 2）发绀发绀:缺氧的典型表现缺氧的典型表现（SPOSPO2 290%90%或或PaO250mmHgPaO250mmHg）。（3 3）神经神经-精神症状精神症状（4 4）循环系统表现循环系统表现 心动过速心动过速；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常 甚至心跳骤停甚至心跳骤停 慢性呼衰并发肺心病慢性呼衰并发肺心病:体循环淤血的右心衰表现。体循环淤血的右心衰表现。（5 5）消化和泌尿系统表现消化和泌尿系统表现 严重呼衰损害肝肾功能，并发严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病肺心病出现少尿；出现少尿；应激性溃疡致上消化道出血。应激性溃疡致上消化道出血。4、呼吸衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅原则：保持呼吸道通畅迅速纠正缺氧、迅速纠正缺氧、COCO2 2潴留和酸碱失衡。潴留和酸碱失衡。（1 1）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和：纠正缺氧和COCO2 2潴留最重要措施。潴留最重要措施。（2 2）氧疗）氧疗：型；型；型型（3 3）增加通气量、减少）增加通气量、减少COCO2 2潴留潴留 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气（4 4）抗感染）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。（5 5）纠正酸碱失衡）纠正酸碱失衡（6 6）病因治疗）病因治疗（7 7）支持治疗）支持治疗二、病例1 1、现病史、既往史现病史、既往史（2014-06-20）谢某，男，谢某，男，84岁岁 主诉：主诉：咳嗽、咳白色痰、气促咳嗽、咳白色痰、气促3 3月余。月余。于于20142014年年6 6月月2020日日1717：2525由家属陪同由家属陪同120120送入送入 入院情况：入院情况：T T：37.5,P37.5,P：8686次次/分分,R,R：3232次次/分分 Bp Bp：135/75mmHg135/75mmHg，SpO2:85SpO2:85。患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难以患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，予抗感染治疗。咳出，予抗感染治疗。体位端坐位，胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，可闻及支体位端坐位，胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。气管痰鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。左侧肢体乏力，左上肢肌力颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。左侧肢体乏力，左上肢肌力4 4级，左下肢肌力级，左下肢肌力3 3级，左侧巴氏征可疑。级，左侧巴氏征可疑。既往史：既往史：有高血压病史有高血压病史1010余年，血压控余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史制平稳，有慢性咳嗽病史2020余年，但平素余年，但平素未就诊，无药物过敏史。未就诊，无药物过敏史。血气分析：血气分析：PHPH：7.25 7.25 PaO2：50mmHg,PaCO2：80mmHg 目前患者病情严重，下病危，开通绿色通道。目前患者病情严重，下病危，开通绿色通道。诊断1 1、IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭 双肺炎双肺炎2 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？3 3、高血压病、高血压病 病情变化6-20 6-20 1717：30 30 患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创 机械通气机械通气6-206-20 17 17：50 50 患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧6-206-20 18 18：0000（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅 助呼吸助呼吸 。患者持续镇静治疗，持续呼吸机。患者持续镇静治疗，持续呼吸机 辅助通气，辅助通气，SIMVSIMV模式，模式，FiOFiO2 250%50%。遵医嘱留置胃管，持续经鼻胃管肠内营养支遵医嘱留置胃管，持续经鼻胃管肠内营养支 持。持。辅助检查20142014年年6 6月月2020日日 凝血指标凝血指标:活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 56.6s56.6s；血浆凝血酶原时间测定；血浆凝血酶原时间测定 16.8s16.8s；凝血酶原活动度；凝血酶原活动度 61%61%；国际标准化比值；国际标准化比值1.411.41；20142014年年6 6月月2020日日全血常规全血常规:中性粒细胞比值中性粒细胞比值 0.580.58；血小板计数；血小板计数 74*109/L74*109/L；血红蛋；血红蛋白浓度白浓度 85g/L85g/L；白细胞计数；白细胞计数 6.26*109/L6.26*109/L；红细胞计数；红细胞计数 2.55*1012/L2.55*1012/L；20142014年年6 6月月2020日日生化急诊八项生化急诊八项:葡萄糖葡萄糖 3.88mmol/L3.88mmol/L；二氧化碳结合力；二氧化碳结合力 30mmol/L30mmol/L；钙；钙 2.02mmol/L2.02mmol/L；钠；钠134mmol/L134mmol/L；钾；钾 3.29mmol/L3.29mmol/L；生化提示：；生化提示：低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理及监测血电解质。低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理及监测血电解质。目前状况（1 1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗治疗,SIMVSIMV模式模式FiOFiO2 250%,50%,分钟通气量百分比分钟通气量百分比100%100%，PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O。痰液较多。痰液较多。T T：36.536.5，P P：9696次次/分，分，R R：1616次次/分，分，BpBp：94/65mmHg94/65mmHg，SPOSPO2 2 99%99%。双侧瞳孔等圆等大。双侧瞳孔等圆等大直径约直径约2.5mm2.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音，对光反射迟钝。双肺呼吸音较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。目前状况 （2 2）管道：尿管；鼻胃管。）管道：尿管；鼻胃管。（3 3）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四肿。双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四肢轻度浮肿。肢轻度浮肿。6-206-20 18 18：4040患者病情、生命体征尚平稳，通知呼吸科，患者病情、生命体征尚平稳，通知呼吸科，医护人员立即护送住呼吸科。医护人员立即护送住呼吸科。三、主要的护理内容1 1、护理诊断、护理诊断（1 1）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。（2 2）气体交换受损）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。（3 3）营养失调）营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。（4 4）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。与皮肤水肿，长期卧床有关。2、护理措施（1 1）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。观察痰液的性质与量，并准确记录。观察痰液的性质与量，并准确记录。遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。不良反应。（2 2）气体交换受损）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。等引起呼吸面积减少有关。机械通气机械通气 气管插管，持续呼吸机辅助通气，气管插管，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。密切观察病情密切观察病情 评估患者的呼吸频率，节律评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。决病人异常状况。（3 3）营养失调）营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。加有关。评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性等情况。和弹性等情况。补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给予鼻饲饮食，保持给予鼻饲饮食，保持鼻饲管鼻饲管通畅。通畅。观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。（4 4）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。与皮肤水肿，长期卧床有关。做好六勤：勤观察患者皮肤做好六勤：勤观察患者皮肤，做好皮肤护理，每做好皮肤护理，每2 2小时小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。给予气垫圈、气垫床。喷。给予气垫圈、气垫床。保持床单位的整洁、干净；保持皮肤清洁、干燥。保持床单位的整洁、干净；保持皮肤清洁、干燥。患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会阴清洁，肛周、患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予爽身粉外擦；阴囊潮红瘀紫、水肿阴囊底部潮红糜烂予爽身粉外擦；阴囊潮红瘀紫、水肿予棉垫等垫高。四肢浮肿予垫高，脚跟用保护垫保护。予棉垫等垫高。四肢浮肿予垫高，脚跟用保护垫保护。每天予床上擦浴并更换干洁衣物。每天予床上擦浴并更换干洁衣物。准确、及时记录出入量。准确、及时记录出入量。知识拓展：健康教育1.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。动所造成呼吸困难等不良后果。2.配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升升/分）分）3.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。餐。4.尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.预防感冒、戒烟，戒酒。预防感冒、戒烟，戒酒。6.出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。7.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。知识拓展：机械吸痰1 1、吸痰频率根据分泌物的量决定。吸痰频率根据分泌物的量决定。2 2、每次吸痰前后给予纯氧吸入、每次吸痰前后给予纯氧吸入180s180s，每次吸痰时间，每次吸痰时间少于少于15s15s，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 3 35 5 分钟，患者耐受后再进行。分钟，患者耐受后再进行。3 3、插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜的损伤。、插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜的损伤。4 4、采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道、采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。分泌物的充分吸引。5 5、吸痰时注意观察患者的反应，如面色、呼吸、心、吸痰时注意观察患者的反应，如面色、呼吸、心律、血压等。律、血压等。6 6、吸痰管退出后吸痰管退出后再抽吸无菌注再抽吸无菌注射用水，以免分泌物堵塞吸射用水，以免分泌物堵塞吸痰导管。痰导管。7 7、吸痰时严格无菌操作吸痰时严格无菌操作，手法，手法正确，动作轻柔快速，避免正确，动作轻柔快速，避免产生肺部感染、支气管粘膜产生肺部感染、支气管粘膜损伤及支气管痉挛等不良后损伤及支气管痉挛等不良后果。果。8 8、贮液瓶贮液瓶内吸出液应及时倾倒，内吸出液应及时倾倒，不得超过不得超过2/32/3。气管插管的护理1 1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折，、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折，每班测量和记录气管插管外露的长度或门齿距离。每班测量和记录气管插管外露的长度或门齿距离。2 2、注意气囊的充气与放气。气管导管套囊内充气要适度，、注意气囊的充气与放气。气管导管套囊内充气要适度，注入套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，注入套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，一般一般35ml35ml，其压力一般不高于，其压力一般不高于25cmH2O25cmH2O。长时间留置时，。长时间留置时，需要需要4646小时放气小时放气510510分钟。分钟。3 3、及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起、及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。呛咳和肺部感染。4 4、注意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入、注意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，水量要适当，注意防止水蒸干。药物，水量要适当，注意防止水蒸干。5 5、加强口腔护理。、加强口腔护理。鼻胃管的护理1 1、保持胃管通畅，鼻饲前后用温开水冲管。、保持胃管通畅，鼻饲前后用温开水冲管。2 2、鼻饲前回抽，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留。、鼻饲前回抽，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留。3 3、鼻饲开始时，速度宜、鼻饲开始时，速度宜30ml/h30ml/h，观察患者无出现腹胀、腹，观察患者无出现腹胀、腹泻等不适，可适当加快鼻饲速度至泻等不适，可适当加快鼻饲速度至50ml/h50ml/h。4 4、鼻饲过程中注意抬高床头、鼻饲过程中注意抬高床头3030。，防止返流。，防止返流。5 5、药片应研碎溶解后注入。、药片应研碎溶解后注入。6 6、应每日进行口腔护理、应每日进行口腔护理2 2次，并定期更换胃管，普通胃管每次，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。感谢聆听！