呼吸衰竭患者的护理查房专家讲座.pptx

LOGO疾病查房疾病查房疾病查房疾病查房ICU呼吸衰竭患者的护理查房第1页病史病史普通资料：楼xx，男，76岁，农民住院号：20327041诊疗：矽肺伴感染，呼吸衰竭既往史：曾在砖瓦厂工作10余年，左股骨粗隆骨折史过敏史：青霉素及头孢曲松过敏史普通病史：患者因“重复咳嗽咳痰10余年，胸闷气促5天”于2月10号入我院呼吸内科治疗，予抗炎解痉化痰等输液处理，于2月13号6点50分出现张口呼吸，痰不易咳出，予吸痰等处理后未缓解，予气管插管后办理出院入我科治疗。呼吸衰竭患者的护理查房第2页入科查体：镇静状态，双侧瞳孔2mm，对光发射迟钝，两肺可闻及干湿罗音、少许哮鸣音，心律不齐，腹平，肠鸣音减弱，左下肢活动障碍。辅助检验：2.10血常规白细胞计数12X109/L，中性粒细胞分类数0.829，血红蛋白131g/L，血小板计数168X109/L。凝血谱PT13.6秒。肺部CT提醒：矽肺伴感染，两侧肺气肿，两肺多发结节团块影，矽肺融合团块可能。呼吸衰竭患者的护理查房第3页治疗：给予特级护理，禁食，留置胃管，留置导尿管，气管插管，机械通气+高频吸氧，比阿培南针抗炎，沐舒坦化痰，激素减轻炎性渗出，泮立苏制酸护胃等输液对症处理，深入完善检验。过程：2月14号改鼻饲流质，予百普力500ml鼻饲qd。2月15号拔除气管插管，予无创机械通气+高频吸氧。2月16号病情稳定予转十八病区继续无创机械通气等治疗。呼吸衰竭患者的护理查房第4页呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭患者的护理查房第5页概念概念v呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure)respiratory failure)是指各种原是指各种原因引发肺通气和（或）换气功效严重障碍，以因引发肺通气和（或）换气功效严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够气体交换，造致在静息状态下亦不能维持足够气体交换，造成低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引成低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引发一系列病理生理改变和对应临床表现综合征。发一系列病理生理改变和对应临床表现综合征。v明确诊疗明确诊疗 动脉血气分析：在海平面、静息动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压动脉血氧分压（PaO2PaO2）60mmHg 60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCO2PaCO250mmHg50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧原因。氧原因。呼吸衰竭患者的护理查房第6页病因病因v1.气道阻塞性病变v2.肺组织病v3.血管疾病v4.胸壁及胸膜疾病v5.神经肌肉系统疾病呼吸衰竭患者的护理查房第7页v1 1、气道阻塞性病变、气道阻塞性病变 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留 重症哮喘等重症哮喘等 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭患者的护理查房第8页v2.肺组织病 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡降低、有效弥散面积降低、通气/血流百分比失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭v3.3.血管疾病血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引发呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。呼吸衰竭患者的护理查房第9页v4.4.胸壁及胸膜疾病胸壁及胸膜疾病v脊脊柱柱疾疾病病能能够够引引发发呼呼吸吸衰衰竭竭，常常伴伴有有肺肺心心病病，胸胸腔腔积积液液、胸胸膜膜肥肥厚厚等等亦亦可可引引发发，外外伤伤、骨骨折折、气胸等常造成急性呼吸衰竭。气胸等常造成急性呼吸衰竭。v5.5.神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病：v肺肺部部正正常常，原原发发疾疾病病主主要要在在脑脑、神神经经通通路路或或呼呼吸肌，造成无力通气。吸肌，造成无力通气。呼吸衰竭患者的护理查房第10页分类分类病理生理分类病理生理分类 泵衰竭指神经肌肉病变引发者，肺衰竭指呼吸器官病变引发者。呼吸衰竭患者的护理查房第11页分类分类血气分析分类血气分析分类型呼吸衰竭见于换气功效障碍缺氧而无二氧化碳潴 PaO260mmHg;PaCO2正常或降低 型呼吸衰竭系肺泡通气不足所致,缺氧伴二氧化碳潴留 PaO250mmHg呼吸衰竭患者的护理查房第12页分类分类病程分类病程分类急性呼吸衰竭指原有呼吸功效正常,因为上述各种病因短时间内发生呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐步发生呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等呼吸衰竭患者的护理查房第13页发病机制发病机制1.肺通气功效障碍2.通气/血流百分比失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加呼吸衰竭患者的护理查房第14页1.肺通气功效障碍v在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。v肺通气功效障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。vPACO2=0.863VCO2/VAvVCO2（CO2产生量）、VA肺泡通气量呼吸衰竭患者的护理查房第15页肺泡肺泡O O2 2、COCO2 2（kpakpa）分压分压肺泡肺泡O O2 2、COCO2 2 分压分压（kpakpa）肺泡通气量（肺泡通气量（L/minL/min）肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量关系肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量关系呼吸衰竭患者的护理查房第16页2.通气/血流百分比失调V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q0.8时无效腔通气。V/Q0.8时肺动-静脉样分流。V/Q失调仅产生缺氧。严重V/Q失调也可造成CO2潴留。呼吸衰竭患者的护理查房第17页 通气通气 血流血流 无效腔通气无效腔通气正常换气正常换气 通气通气 血流血流 动动-静脉样分流静脉样分流呼吸衰竭患者的护理查房第18页3.肺动-静脉样分流增加v肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换机会，直接流入肺静脉。v肺动-静脉样分流增加引发低氧血症不能用吸入高浓度氧处理。v肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引发肺动-静脉样分流增加呼吸衰竭患者的护理查房第19页4.4.弥散障碍弥散障碍v肺内气体交换是经过弥散过程实现。v影响弥散原因：1.弥散面积2.肺泡膜厚度和通透性3.气体和血液接触时间4.气体弥散能力5.气体分压差6.其它：心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。vCO2经过肺泡毛细血管膜弥散速率力为氧21倍，弥散障碍主要是影响氧交换，以低氧为主。v吸入高浓度氧能够纠正弥散障碍引发低氧血症。呼吸衰竭患者的护理查房第20页5.氧耗量增加v氧耗量增加是加重低氧血症原因之一v发烧、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量v氧耗量增加可使肺泡氧分压下降v氧耗量增多病人同时伴有通气功效障碍，则会出现严重缺氧呼吸衰竭患者的护理查房第21页22缺缺O O2 2、COCO2 2潴留对机体影响潴留对机体影响缺缺O O2 2对机体影响：对机体影响：(1)(1)中枢神经系统中枢神经系统 临床表现：注意力不集中，烦躁不安、抽搐、昏迷甚至死亡(2)(2)心血管系统心血管系统 心脏：心脏：早期缺早期缺O O2 2 代偿性HR、CO、BP 严重缺严重缺O O2 2 HR、CO、BP、心率失常 血管血管:冠状动脉扩张,肺血管收缩肺A高压RVRHF呼吸衰竭患者的护理查房第22页(3)(3)呼吸系统呼吸系统 缺O2 颈动脉窦和主动脉体化学感受器经过反射作用通气量(4)(4)肝、肾、造血系统肝、肾、造血系统 严重缺氧和CO2潴留时,可引发肾血管痉挛、肾血流量降低、肾小球滤过率降低、肾功效不全。长久缺氧也可引发血管内皮细胞损害，血液进入高凝状态，DIC。呼吸衰竭患者的护理查房第23页COCO2 2潴留对机体影响潴留对机体影响:(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系统 出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.呼吸衰竭患者的护理查房第24页(3)呼吸系统 慢性呼吸衰竭伴随CO2浓度轻度轻度:通气量 重度重度:呼吸中枢受到抑制（4）肾 早期早期CO2肾血管扩张、血流量尿量 严重严重CO2肾血管痉挛、血流量尿量呼吸衰竭患者的护理查房第25页缺氧和缺氧和COCO2 2潴留对酸碱平衡潴留对酸碱平衡和电解质影响和电解质影响v严重缺O2可引发代谢性酸中毒、高钾血症。vCO2潴留可引发呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。呼吸衰竭患者的护理查房第26页临床表现临床表现1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6.酸碱失衡和电解质紊乱呼吸衰竭患者的护理查房第27页1.呼吸困难 呼吸频率、节律和幅度改变v慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；v严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参加呼吸运动；v并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。v危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽咽样呼吸。呼吸衰竭患者的护理查房第28页2.发绀 是缺O2经典表现。v当SaO290%或PaO250mmHg时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。v发绀程度与还原型血红蛋白含量相关,贫血病人发绀不显著。v休 克 致 末 梢 循 环 障 碍 引 发 发 绀（SaO2正常）称为外周性发绀。vSaO2减低引发发绀称为中央性发绀。呼吸衰竭患者的护理查房第29页3.精神、神经症状v急性缺氧可快速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。v慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍vCO2潴留常表现先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。v肺性脑病表现为表情冷淡、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等呼吸衰竭患者的护理查房第30页4.血液循环系统vCO2潴留体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿心率增快、血压升高脑血管扩张，产生搏动性头痛v严重缺氧、酸中毒周围循环衰竭血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；v慢性缺氧和CO2潴留引发肺动脉高压右心衰竭体循环淤血。呼吸衰竭患者的护理查房第31页5.消化和泌尿系统症状v肝功效异常丙氨酸氨基转移酶v应激性溃疡、上消化道出血。v肾功效不全尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型。v上述症状均可随缺O2和CO2潴留纠正而消失呼吸衰竭患者的护理查房第32页6、酸碱失衡和电解质紊乱v呼吸性酸中毒v代谢性酸中毒v代谢性碱中毒v呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒v呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒v呼吸性碱中毒v三重酸碱失衡呼吸衰竭患者的护理查房第33页34诊诊 断断v有造成呼吸衰竭疾病或诱因v有低氧血症或伴高碳酸血症临床表现v血气分析：PaO260mmHg，可伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时，呼衰诊疗即可成立。呼吸衰竭患者的护理查房第34页诊诊 断断vPaO260mmHg、PaCO2正常为型呼吸衰竭vPaO260mmHg、PaCO250mmH为型呼吸衰竭。vPaCO250mmHg，pH7.35时，代偿性呼吸性酸中毒 pH7.35时，失代偿性呼吸性酸中毒。呼吸衰竭患者的护理查房第35页36治疗标准治疗标准v保持呼吸道通畅v快速纠正缺O2和CO2潴留v纠正酸碱失衡和代谢紊乱v防治多器官功效受损v主动治疗原发病、消除诱因v预防和治疗并发症呼吸衰竭患者的护理查房第36页保持呼吸道通畅v去除口咽鼻部分泌物或胃内反流物v化痰、祛痰、排痰、吸痰。v缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。v病情危重者，采取经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，方便吸痰和机械辅助通气。呼吸衰竭患者的护理查房第37页氧疗v惯用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧v缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（35%）。长久吸入高浓度氧可引发氧中毒，所以宜将吸入氧浓度控制在50%以内。缺O2伴CO2潴留氧疗标准为低流量1-3L/min、连续24小时，最少15小时给氧。呼吸衰竭患者的护理查房第38页机械通气v分类:1.无创性面罩或鼻罩人工通气2.有创性经口插管3.有创性经鼻插管4.有创性气管切开v上机指征：1.意识障碍、呼吸不规则2.呼吸道分泌物多且排痰障碍3.有较大呕吐反吸可能性4.全身状态较差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功效损害呼吸衰竭患者的护理查房第39页机械通气v目标:维持适当通气量,改进肺氧合功效,减轻呼吸作功,维持心血管功效稳定。对于严重呼衰病人，机械通气是抢救生命主要办法。呼吸衰竭患者的护理查房第40页纠正电解质紊乱v低钾、低氯时补给氯化钾v低钠为常见，应及时纠正。呼吸衰竭患者的护理查房第41页抗感染治疗v呼吸道感染是呼衰最常见诱因呼吸道感染是呼衰最常见诱因v免疫功效低下易重复感染免疫功效低下易重复感染v气管插管、机械通气易增加感染气管插管、机械通气易增加感染v痰培养及药敏试验选择适当抗生素痰培养及药敏试验选择适当抗生素v通常需要使用广谱高效抗菌药品，如第通常需要使用广谱高效抗菌药品，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以快速控制感染。烯类以快速控制感染。呼吸衰竭患者的护理查房第42页护理评定护理评定v健康史和相关原因v身体情况 局部、全身、辅助检验v心理和社会支持病人普通情况病人普通情况饮食、生活习惯饮食、生活习惯个人癖好个人癖好症状和用药史症状和用药史家族史家族史呼吸衰竭患者的护理查房第43页护理诊疗护理诊疗/问题（问题（1 1）1.1.气体交换受损气体交换受损 患者呼吸困难、发绀，血气分析异常等。与肺气肿引发肺顺应性降低、呼衰、气道分泌物过多、不能维持自主呼吸，造成通气、换气功效障碍等相关。2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 患者不能有效咳嗽、痰多粘稠使气道不通畅。与气道分泌物过多、粘稠，呼吸肌衰竭，无效咳嗽，咳嗽无力等相关。3.3.营养失调营养失调 低于机体需要量,患者营养不良、消瘦、疲乏无力等与胃肠功效减退、进食不足、禁食、代谢率增加等相关 呼吸衰竭患者的护理查房第44页护理诊疗护理诊疗/问题（问题（2 2）4.4.活动无耐力活动无耐力 与禁食、长时间卧床，使用镇静剂等相关5.5.担心、焦虑担心、焦虑 与环境改变、各种有创治疗、疾病诊疗及预后不佳、死亡威胁等相关6.6.潜在并发症潜在并发症 自发性气胸、慢性肺源性心脏病、肺结核等呼吸衰竭患者的护理查房第45页护理目标护理目标1.患者肺部感染减轻或得到控制，能配合进行有效咳嗽2.患者恐惧、焦虑减轻或得到控制，患者能够了解和讨论疾病4.确保足够营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。5.患者并发症得到预防、及时发觉和处理呼吸衰竭患者的护理查房第46页护理办法护理办法1.1.休息与体位休息与体位 半卧位休息，以利于膈肌下降，利于呼吸,保持室内 空气流通,湿度、温度适宜，定时消毒，预防交叉感染。2.2.心理护理心理护理 主动介绍ICU环境及主管医护人员，设法了解患者心理改变，多与其交流，以耐心、细致护理工作赢得患者信任和配合。指导家眷帮助心理支持，降低担心焦虑情绪，共同促进患者心理平衡。3.3.营养支持营养支持 从禁食到鼻饲流质,量由少到多，进高蛋白，高脂肪，低碳水化合物，富含各种维生素及微量元素营养液。尽可能满足机体对能量需求。忌产气、生冷、刺激食物呼吸衰竭患者的护理查房第47页护理办法护理办法4.4.保持气道通畅保持气道通畅 遵嘱进行无创通气，适当补充水分，湿化痰液,保持口腔清洁，指导并帮助患者进行有效咳嗽。加强翻身拍背，帮助患者更换体位。及时去除痰液、口咽部分泌物，必要时进行吸痰，注意无菌操作。呼吸衰竭患者的护理查房第48页护理办法护理办法5.5.病情观察病情观察 (1)亲密监测生命体征及氧饱和度，观察患者有没有呼吸困难及胸闷气促等情况，每日查体，尤为肺部听诊情况等 (2)统计24小时出入量，关注出入量是否平衡，汇报医生决定是否需要利尿或者补液。(3)遵医嘱监测血象、血气等 (4)并发症观察6.6.用药护理用药护理 严格遵医嘱用药，观察用药后反应。呼吸衰竭患者的护理查房第49页护理评价护理评价1.患者呼吸困难已经有缓解,发绀已消失.2.患者能进行有效咳嗽,可自行咳出中等量痰液,气道通畅.4.患者情绪稳定。恐惧、焦虑已显著减轻5.患者摄入饮食合理(鼻饲能全力1000/QD),可基本保持机体营养所需.6.患者心衰已及时处理,心衰症状已显著缓解.呼吸衰竭患者的护理查房第50页呼吸衰竭患者的护理查房第51页