1、PBL教学教学:呼吸衰竭护理呼吸衰竭护理呼吸衰竭护理第1页定义定义l呼吸衰竭,简称呼衰,是由各种原因引发肺通气和(或)换气功效严重障碍,以致不能进行有效气体交换,造成缺氧或伴有二氧化碳潴留,引发一系列病理生理改变及临床表现综合征。呼吸衰竭护理第2页定义定义l海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下、动脉血气分析l呼吸商指数 RFI=PaO2/FiO2 (300)呼吸衰竭护理第3页病因病因l中枢神经系统疾病l神经肌肉疾病l胸壁及胸膜疾患l气道阻塞性疾病l肺实质及肺血管病变呼吸衰竭护理第4页呼吸衰竭有几个分型呼吸衰竭有几个分型?呼吸衰竭护理第5页分型按血气分析分为二型:1、型呼衰:缺氧而无CO2
2、潴留 (PaO2 60mmHg,PaCO2正常或降低)。见于换气(弥散)功效障碍 2、型呼衰:缺氧伴CO2潴留 (PaO2 60mmHg,伴有PaCO2 50mmHg)。见于通气功效障碍按病程分为二型:1、急性呼衰 2、慢性呼衰按病理生理分:泵衰竭(神经肌肉)和肺衰竭(呼吸器官)呼吸衰竭护理第6页发病机制发病机制(一)肺通气功效障碍 1.限制性通气不足:吸气时肺泡扩张受限制所引发肺泡通气不足 呼吸肌活动障碍 胸廓顺应性降低 肺顺应性降低 胸腔积液或气胸呼吸衰竭护理第7页发病机制发病机制 2.阻塞性通气不足:气道狭窄或阻塞所致通气障碍 (1)中央性气道阻塞 胸外:吸气性呼吸困难 胸内:呼气性呼吸
3、困难 (2)外周气道阻塞:呼气性呼吸困难呼吸衰竭护理第8页呼吸衰竭护理第9页发病机制发病机制(二)弥散功效障碍 气体经过肺泡-毛细血管膜进行交换,即弥散。影响弥散原因如肺泡-毛细血管膜面积、厚度、通透性、肺泡与毛细血管间气体分压差、气体弥散力、气体与血液接触时间及气体在体液内溶解度。当弥散功效发生改变时,因为二氧化碳弥散力比氧弥散力大21倍,故首先表现为氧交换障碍,产生缺氧,待病情严重,肺泡通气量严重下降时可合并有二氧化碳潴留。呼吸衰竭护理第10页发病机制发病机制(三)肺泡通气和血流百分比(V/Q)失调 是缺氧最常见发生机制,正常V/Q为0.8 当病变部位肺泡通气降低或全无通气,而血流未对应降
4、低,(V/Q0.8)致使未经氧合肺动脉血流入肺静脉,称为静脉血掺杂,类似动-静脉短路故又称功效性分流。当病变部位通气良好而血流降低(V/Q0.8)吸入气体在该区不能进行气体交换,形成无效腔通气,从而造成缺氧,普通不引发二氧化碳潴留;呼吸衰竭护理第11页发病机制发病机制(四)氧耗量 氧耗量增加是加重缺O2原因之一,发烧、寒战、呼吸困难和抽搐均将增加氧耗量。寒战耗氧量可达500ml/min,严重哮喘,伴随呼吸功增加,氧耗量可为正常十几倍。氧耗量增加,肺泡氧分压下降,正常人藉助增加通气量以预防缺氧。呼吸衰竭护理第12页临床表现临床表现一、缺O2、CO2潴留中枢神经影响?呼吸衰竭护理第13页 脑组织耗
5、氧量约占全身耗量1/51/4。急性缺氧引发烦躁不安,全身抽搐,可在短时间内死亡。慢性轻度缺氧可引发注意力不集中,定向障碍;低于30mmHg,神志丧失;低于20mmHg,脑细胞死亡。CO2轻度潴留引发皮质兴奋;若CO2继续升高,皮质下层受抑制,使中枢神经处于麻醉状态。呼吸衰竭护理第14页二、缺O2、CO2潴留对心脏、循环影响?呼吸衰竭护理第15页 缺O2可刺激心脏,使心率加紧和心搏量增加,血压上升。CO2浓度增加,可使心率加紧,心搏量增加,皮下浅表毛细血管和静脉张,而使脾和肌肉血管收缩,再加心搏量增加,故血压仍升高。呼吸衰竭护理第16页三、缺O2、CO2潴留对呼吸影响?呼吸衰竭护理第17页 缺O
6、2主要经过颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射作用刺激通气,这种反射迟钝。CO2是强有力呼吸中枢兴奋剂,急性CO2潴留出现深大快速呼吸;但当 吸入超出12CO2浓度时,通气量不再增加,呼吸中枢处于被抑制 状态。呼吸衰竭护理第18页四、缺O2、CO2潴留对肝、肾和造血系统影响?呼吸衰竭护理第19页 缺O2可直接或间接损害肝使谷丙转氨酶上升 动脉血氧降低时,肾血流量、肾小球滤过量、尿排出量和钠排出量都有降低;呼吸衰竭护理第20页五、缺O2、CO2潴留对酸碱平衡和电解质影响?呼吸衰竭护理第21页l 严重缺O2可抑制细胞能量代射中间过程,产生乳酸和无机磷引发代谢性酸中毒。钠泵遭损害,造成细胞内酸中毒和高钾
7、血症。代谢性酸中毒产生固定酸与缓冲系统中碳酸氢盐起作用,产生碳酸,使组织二氧化碳分压增高。呼吸衰竭护理第22页酸碱失衡怎样判断酸碱失衡怎样判断?呼吸衰竭护理第23页反应机体酸碱状态主要指标反应机体酸碱状态主要指标l1、酸碱度(pH)(7.35 7.45)l2、PaCO2(35 45mmHg)反应肺泡通气 效果l3、碳酸氢根(HCO3-)(21 27mmol/L)受代谢和呼吸双重影响l4、剩下碱(BE)(-3 +3mmol/L)只反应 代谢改变呼吸衰竭护理第24页酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗l1、分清酸中毒或碱中毒?原发和继发(代偿)?l2、分清单纯性或混合性酸碱失衡?l1、pH7.45 碱中毒(失
8、代偿)2、PaCO2同时伴HCO3-,必为呼酸合并代酸 PaCO2同时伴HCO3-,必为呼碱合并代碱呼吸衰竭护理第25页酸碱失衡判断病例酸碱失衡判断病例1l慢性支气管炎伴有气胸 PH 7.31;PaCO2 60.3mmHg PaO2 84.7mmHg;HCO3-31mmol/L BE 2.7mmol/L 判断为失代偿性呼吸性酸中毒呼吸衰竭护理第26页酸碱失衡判断病例酸碱失衡判断病例2l急性哮喘发作 PH 7.42;PaCO2 25.7mmHg PaO2 74.7mmHg;HCO3-18mmol/L BE-2.9mmol/L 判断为代偿性呼吸性碱中毒呼吸衰竭护理第27页酸碱失衡判断病例酸碱失衡判
9、断病例3l男性,50岁,有两周腹泻史,查体可见脱水、呼吸深而急促。PH 7.21;PaCO2 23.7mmHg PaO2 91.7mmHg;HCO3-13mmol/L BE-12.9mmol/L 判断为代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒呼吸衰竭护理第28页氧疗方法氧疗方法l对没有通气障碍病人,应用无控制性氧疗,以到达解除低氧血症目标。l患有慢性肺部疾病,PaCO2 上升,呼吸中枢对CO2 改变已不敏感,病人依赖低氧刺激来维持其通气量时应用控制性氧疗。对这一类呼吸衰竭病人必须在维持满意PaO2 与渐进性意识障碍之间。呼吸衰竭护理第29页一、无控制性氧疗(一)鼻管给氧法l鼻管系一根塑料管l鼻管给氧较舒适,
10、对鼻腔无刺激,吸入气中氧浓度与氧流量相关。l FiO2 24-44%,flow 1-6lpmlFiO2=0.20+0.4氧流量呼吸衰竭护理第30页(二)面罩给氧法l在防漏条件下,面罩给氧,每分钟给氧必须在5L以上,不然呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入,造成CO2 蓄积。l增加供氧流量,FiO2 也对应 增高,但超出8L/min,因为 贮备腔固定未变,吸入气中 氧浓度极少增加。呼吸衰竭护理第31页l若需增高FiO2 超出60%,必须增加氧贮备腔,即在面罩后接一贮气羹,此种装置即部分重复呼 吸法。氧流量应调整至 吸气时贮气囊不塌陷为 度。呼吸衰竭护理第32页(三)氧帐和保温箱给氧法l氧帐是一个大
11、容积给氧系统,对于需要高浓度氧疗病人,氧帐给氧法不理想;实用方面还存在与医疗和护理不方便,病人也不能离帐活动。l氧帐较舒适、有大量O2 冲洗 不致有CO2 存积等优点。目 前氧帐可行处于于与保温箱 结合,适合用于婴幼儿。既可 行氧疗,又可保温及控制箱 内湿度。呼吸衰竭护理第33页二、控制性氧疗l进行控制性氧治疗,需要有特制面罩,才能到达控制吸入氧浓度。l这种面罩按通气原理,氧以喷射状进入面罩,而空气从面罩侧面开口处进入。假如氧流量增加,进入空气量也对应地增加,以保持吸入气中氧浓度不变。l其缺点是饮食、吐痰时都要去掉面罩,中止给氧,若不小心将面罩进口封闭,会造成严重影响。呼吸衰竭护理第34页呼吸
12、衰竭护理第35页病人基本资料l男性l71岁l农民l入院时间:.12.29呼吸衰竭护理第36页入院时主要护理病史l患者因重复胸闷气急咳嗽40余年,再发伴加重5天入院l胸片提醒支气管病变,肺气肿,两下胸膜改变lCT提醒有两侧慢性支气管炎伴肺气肿,右下肺大泡;右肺中叶感染性病变l胸闷气急显著,咳黄色脓痰,痰液难以咳出,口唇紫绀呼吸衰竭护理第37页lT:37.4 R:28次/分 BP:149/91mmHg HR:96次/分 SpO2:92%l两肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿罗音,桶状胸,肋间隙增宽,浅表淋巴结未及l血气分析:PH 7.34 PaCO2 69.8mmHg PaO2 91.1mmHg HCO3
13、-30mmol/Ll血常规:N:84.5%l生化全套正常 呼吸衰竭护理第38页既往史l高血压病史30年l磺胺类药品过敏l妻子及儿女体健呼吸衰竭护理第39页对该病人所进行护理评定你认为完善吗?还需评定哪些内容?呼吸衰竭护理第40页该病人病情发展l2.1患者血气分析示PH7.22 PaCO2 106mmHg PaO2 65.1mmHg HCO3-39mmol/Ll血常规:N:93.8%l2.1痰培养:中等量曲霉菌l2.4痰培养:鲍曼不动杆菌l两肺呼吸音低,左肺闻及哮鸣音,颈静脉怒张,SpO2:80%,处于嗜睡状态l2.1行气管插管,并于2.3转入ICU继续治疗,2.6行气管切开呼吸衰竭护理第41页
14、该病人插管后你认为存在护理问题?l 气体交换受损l 清理呼吸道无效l 组织灌注异常l 活动受限l 睡眠型态改变呼吸衰竭护理第42页该病人插管后应采取哪些护理办法?l评定病人全身情况(生命体征、饱和度、意识、两侧肺部情况、胸廓起伏情况、皮肤、心理情况等)l呼吸机模式和参数l血气分析l痰液颜色和性状l降压药、抗生素及呼吸兴奋使用l基础护理(口腔护理、会阴护理、翻身、叩背)呼吸衰竭护理第43页呼吸衰竭并发症?l肺心病、右心功效不全l消化道出血l休克l多器官功效衰竭呼吸衰竭护理第44页该病人插管时及插管后还会出现哪些并发症?l出血l呼吸、心跳停顿l感染(如呼吸机相关性肺炎)l损伤气道l呼吸性碱中毒l水
15、、电解质紊乱l循环功效障碍l气压伤(如气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿)呼吸衰竭护理第45页针对上述全部并发症应采取护理办法?l合理使用抗生素l定时痰培养l定时胸片l监测出入量l监测酸碱、水及电解质平衡l血PTl心脏B超观察心输出量呼吸衰竭护理第46页除了以上护理办法外还需做哪些护理工作?呼吸衰竭护理第47页基础护理l口腔、会阴及皮肤清洁l保持空气流通、环境舒适和平静l注意病人安全、预防坠床或自行拔管l烦躁病人或人机反抗显著可用镇静药品l导管护理(如鼻饲管)呼吸衰竭护理第48页营养支持l高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、各种维生素和微量元素饮食l多饮水,1500ml/日l鼻饲护理呼吸衰竭护理第49页机械通气护理l检验管道通畅度l检验湿化器温度和水位l定时翻身、叩背l定时吸痰l听诊呼吸音是否对称、痰鸣音、哮鸣音、呼吸音是否低l观察模式和参数及报警l检验气管套管位置呼吸衰竭护理第50页呼吸衰竭护理第51页