慢性呼吸衰竭护理查房2.doc

慢性呼吸衰竭护理查房查房时间 ：2014年1月20日患者：李进秋 床号：3 住院号：277933 诊断：慢性呼吸衰竭 主持人：李元丽老师出席学生：伍艳、谭霞、肖玲、向月、魏嘉颖、唐娜、陶欢、石倩一、 概述（唐娜）慢性呼吸衰竭是指在原有慢性呼吸系统疾病和神经肌肉系统疾病的基础上，呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭。常由支气管肺疾病引起，如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着症、广泛胸膜肥厚、胸廓畸形、胸部外伤或手术及神经肌肉病变等，其中COPD最常见。急性呼吸道感染是引起慢性呼吸衰竭失代偿表现最常见的诱因，其他诱发因素有镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制，CO2潴留患者给氧浓度过高，以及引起耗氧量增加的病变，如高热、寒战、手术、甲亢等。二、 病史汇报及护理评估（伍艳）1、 既往史： 3床患者李进秋 女 87岁，患者既往有可疑冠心病病史，无胸痛及胸闷等表现，有慢支炎病史，冬春好发，有骨质疏松病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认糖尿病等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，否认输血史，血型不详，预防接种史不详。2、 现病史： 患者因“发现血压高10年，喘累3天”门诊于2013年12月08日收入我院内二科。因反复查血气分析提示呼吸衰竭，二氧化碳重度潴留，于2013年12月12日转入内3科继续治疗。2013年12月19日因CO2潴留明显，行气管插管后于11：40转入我科，患者平车送入病房，镇静状态，气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，SPO294%。入科时心率47次/分，血压94/38mmHg，测指血糖为6.5mmol/l，留置尿管固定好，尿色黄。骶尾部有3*3cm皮肤发红，压之褪色，肛周及会阴两侧均有10*3cm发红，予以棉布阻隔。医嘱立即予以重症监护，吸痰畅通气道，有创呼吸机辅助呼吸，予以比阿培南、舒普深抗感染治疗，环磷腺苷、左卡尼丁等药物营养心肌，前列地尔改善循环，予氨溴索、盐酸溴己新祛痰，多索茶碱，布地奈德、爱全乐及万托林平喘，增强免疫等对症治疗。瑞先进行肠内营养，1月10日家属已签字同意脱机拔管并序贯治疗。在充分吸痰后拔出气管导管，鼓励患者咳嗽，同时予以无创和鼻导管吸氧交替使用通气，FiO2为45%情况下，SPO2维持在96%以上，拔管后患者的自主呼吸次数为35次/分，生命体征较平稳。 目前患者神志清楚，已完全脱离无创呼吸机辅助通气，均予以鼻导管吸氧3L/min，SPO2维持在95%以上，无呼吸困难及喘累表现，有一定自主咳嗽咳痰能力，全天痰量约30ml左右，为黄白色粘痰。瑞先1000ml肠内营养，以60ml/h泵入，无返流及潴留，全天血糖波动在6.7-10.4mmol/L之间。辅查：血气分析：PH 7.52，PCO2 48mmHg，PO2 87mmHg，HCO3- 39.2mmol/L（FiO2 33% )。血常规：PLT 281109/L，WBC 9.64109/L，Hb 110g/L，RBC 3.531012/L，HCT 0.337，N 85.7%，CRP 15.10mg/L。电解质：Pi 0.88mmol/L，余正常。肾功能：尿素 11.20mmol/L，余正常。3、 个人史： 生于重庆市原籍，干部，退休，未到过外地久居，无血吸虫病疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒嗜好，无冶游史。4、 月经及生育史： 初潮13岁每次持续6天，周期28天，51岁绝经，绝经后无阴道流血等异常表现。育有3个女儿，一个女儿去世，病因不详。5、目前诊断：（1）慢性阻塞性肺病 急性加重期 （2）II型呼吸衰竭 （3）肺性脑病 （4）原发性高血压病3级 极高危 高血压心脏病 心房纤颤 心功能级（5）冠心病（6）骨质疏松症（7）急性肠炎（8）上消化道出血6、护理评估：一般资料：患者 李进秋 女87岁 汉族 家属对其病情十分关心精神状态：神志清楚，精神良好呼吸状况：无创呼吸机呼吸和鼻导管吸氧交替使用。营养状况：营养可能缺乏，流质饮食。循环状况：四肢循环可，肢端温暖运动状况：卧床休息，自主活动能力良好皮肤状况：患者双侧腹股沟及会阴部发红免疫状况：存在感染，免疫力低下消化状况：肠鸣音23次/分排泄状况：留置尿管，大便正常三、 病因及发病机制（向月）1、病因：（1）支气管、肺疾病 包括慢性阻塞性肺疾病(慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘)、慢性肺心病、重症肺结核、广泛肺纤维化和尘肺等。（2）神经及肌肉疾病 常见的有脑部疾病(炎症、肿瘤、外伤、药物麻醉或中毒等)损及延髓呼吸调节中枢;颈胸段脊髓炎、脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力等，影响呼吸运动。（3）胸廓病变 胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚和脊柱严重后、侧突等。（4）其他原因 如急性心源性肺水肿等。2、发病机制：（1）肺泡通气不足神经系统疾病使呼吸抑制，或阻塞性肺病并发感染使气道阻塞加重时，肺泡通气量减少，氧和二氧化碳不能有效交换引起缺氧和二氧化碳潴留，且两者的程度是平行的，临床表现为低氧血症伴高碳酸血症呼吸衰竭。（2）通气/血流比例失调正常通气/血流比例为o.8。若通气/血流比例大于正常，如肺栓塞，进入肺泡的部分气体没有机会与血流进行充分换气，造成无效通气，徒然增加呼吸功能和氧耗，引起缺氧。若通气/血流比例小于正常，如气道阻塞、肺不张，由于通气减少，流经肺泡周围的静脉血就不能充分取得氧和排出二氧化碳而进入动脉，造成生理性静动脉分流。不论是无效通气或是静动脉分流，都影响气体交换，但其表现往往以缺氧为主。（3）弥散障碍氧和二氧化碳对肺泡膜的通透能力：相差很大，前者仅为后者的l/20，故在病理情况下，弥散障碍主要影响氧的交换，临床表现为低氧血症呼吸衰竭。（4）氧耗量增加氧耗量增加是呼吸功能不足时，加重缺氧的原因之一。发热、寒战、呼吸困难和抽搐等都能增加氧耗量。四、 临床表现（陶欢）1、 症状与体征（1）呼吸困难：是呼吸衰竭最早出现的症状。病人有胸闷、呼吸费力等主诉，呼吸困难表现在频率、节律和幅度的改变。慢性呼吸衰竭早期表现呼吸费力，呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2麻醉时呈潮式呼吸或浅慢呼吸。（2）发绀：为缺氧的典型表现，因血中还原血红蛋白增加所致。当SaO2低于90%，可见口唇、指甲等处出现发绀。（3）精神、神经症状：慢性呼吸衰竭伴CO2潴留时，随PaCO2升高表现为先兴奋后抑制的现象。兴奋症状包括精神错乱、失眠、躁动、白天嗜睡。当慢性呼衰出现兴奋时，忌用镇静或催眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病。肺性脑病表现为神志淡漠、间歇抽搐、水肿等。（4）循环系统症状：呼衰早期心率增快，血压轻度升高，晚期严重缺氧和酸中毒，可引起心力衰竭。高碳酸血症，可有局部血管扩张、多汗、皮肤潮红、结膜充血、水肿等。（5）其他症状：严重呼衰可并存消化系统、泌尿系统表现，病人可出现蛋白尿、血尿、尿量减少或应激性溃疡引起上消化道出血。2、 并发症常见并发症为休克、心力衰竭、上消化道出血、肺性脑病等五、 治疗要点（石倩）1、 建立通畅的气道。患者查血气分析后提示呼吸性酸中毒 、二氧化碳潴留 保持呼吸道通畅是纠正缺氧和二氧化碳潴留的先决条件 包括清除呼吸道分泌物 并予呼吸兴奋剂治疗 同时予氨溴索 溴己新祛痰 多索茶碱、爱全乐及万托林平喘等对症治疗 2、机械通气。通过机械通气的方法来纠正呼吸性酸中毒 予无创呼吸机辅助通气治疗 ， 可增加通气量 ，缓解呼吸机肌疲劳 ，有利于改善肺的氧合功能。 3、抗感染。呼吸衰竭加重的常见诱因是呼吸道感染 在呼吸衰竭发生的过程中有可能继发感染 ， 故必须加以控制选择有效的抗生素哌拉西林治疗。 4、 营养支持。暂禁食鼻饲、高蛋白高脂肪、高热量，如氨基酸、活力等肠外营养支持。六、 护理诊断及措施（魏嘉颖）1. 气体交换受损：与呼吸衰竭、病人建立人工气道采用人工辅助通气有关。（1） 保持室内清洁，定时开窗通风，限制家属探视。（2） 及时清除呼吸道分泌物，吸痰时遵守无菌操作。（3） 加强气道的湿化，定时向气道内滴入湿化液。（4） 做好机械通气的护理。2. 排尿方式的改变：与患者意识模糊，行保留导尿有关。（1） 在无菌操作下导尿，保持引流通畅，防止尿管扭曲受压。（2） 保持会阴部清洁，每日使用碘伏消毒尿道口23次。（3） 勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。（4） 保持集尿系统的密闭性，引流袋隔日更换一次。3. 有皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床和营养状态有关。（1） 保持床单位清洁、平整，病情允许可使用气垫床。（2） 定时翻身，按摩受压部位。（3） 进行皮肤完整性评估，每班交接皮肤情况，注意受压处皮肤的颜色、血液循环及完整性。（4） 增加营养，提高机体抵抗力。4. 急性意识障碍：与患者急性脑缺氧或二氧化碳潴留有关。（1） 合理用氧 型呼衰应给予低浓度，低流量鼻导管持续吸氧。病情加重时，配合医生机械通气。（2） 保持呼吸道通畅，及时清理痰液，及时正确执行医嘱，观察平踹药物的疗效及副作用。（3） 加强安全防护，予床栏，约束带等措施。5. 潜在的并发症：与心脏骤停有关。（1）严密观察患者神志及生命体征变化。（2）遵医嘱正确用药。七、 护理评价（肖玲）1 患者生命体征平稳，病情无明显加重并有好转2 患者缺氧和二氧化碳潴留症状改善，呼吸困难减轻3 能通过有效的咳嗽、排痰、雾化等技巧排除气道分泌物，保持呼吸道通畅4 通过定时翻身拍背，床单位干燥清洁，未发生压疮，腹股沟发红痊愈5 肠内营养支持，营养状况有改善6协助生活护理，患者皮肤清洁7 无并发症发生八、 健康教育（谭霞）血压水平的定义和分类收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压120 80正常高值120-13980-89高血压140901级高血压140-159 90-992级高血压 160-179 100-1093级高血压 180 110单纯收缩期高血压14090高血压患者心血管危险水平分层其他危险因素和病史高血压分级1级2级3级无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素高危高危很高危靶器官损害高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危 上消化道出血量的估计：1、大便隐血试验阳性提示每天出血量5ml 2、出现黑便表明出血量在60ml以上 3、胃内积血达250300ml时可引起呕血 4、一次出血量在400ml以下时，可不出现全身症状 5、出血量超过400500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状 6、出血量超过1000ml临床即出现周围循环衰竭、休克潮式呼吸又称陈-施呼吸，特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。多见于中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者