类风湿关节炎专业知识讲座专家讲座.pptx

类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RA）类风湿关节炎专业知识讲座第1页 类风湿关节炎类风湿关节炎 慢性破坏性关节病变为特征 全身多系统受累 本身免疫病 1、任何年纪，、任何年纪，30-50岁多发岁多发 2、男女之比、男女之比1:3 3、患病率：、患病率：0.3%4、预后因治疗而异、预后因治疗而异 类风湿性关节炎是一个累及周围关节为主多系统炎症性本身免疫性疾病。类风湿关节炎专业知识讲座第2页类风湿关节炎专业知识讲座第3页类风湿关节炎专业知识讲座第4页病因病因一、感染因子 感染因子一些成份与人体本身抗原经过分子模拟作用而造成本身免疫性产生。二、遗传倾向 当前认为RA遗传基础与H LA-DR4相关。因为感染因子致病抗原与H LA-DR4一些亚型B链第三高变区氨基酸排列次序相同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风湿关节炎是免疫介导炎症反应。类风湿关节炎专业知识讲座第5页发病机制发病机制 TcellBcell浆cell免疫球蛋白、类风湿因子 血管内皮cell前列腺素滑膜炎症 IL-1 ，A、B型滑膜cell胶原酶软骨破坏 坏骨cell骨吸收骨质疏松骨破坏 肝脏合成急性期蛋白CRP增高类风湿关节炎专业知识讲座第6页病理病理 RA基本病理改变是慢性滑膜炎 一、滑膜炎 1.滑膜细胞层增生 2.滑膜下层炎症细胞浸润 3.微血管增生 4.滑膜增厚形成绒毛状突起二、类风湿结节三、血管炎：累及中小动（静）脉类风湿关节炎专业知识讲座第7页类风湿关节炎关节受累特点类风湿关节炎关节受累特点1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节 肘关节肘关节、颞颌关节颞颌关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、连续性、连续性 6周，但因病程而异周，但因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 类风湿关节炎专业知识讲座第8页关节表现关节表现晨僵晨僵u一.关节表现（一）晨僵：病变关节在清晨时出现僵硬感 1.见与95%RA患者 2.晨僵连续时间较长，常大于60分钟 3.晨僵连续时间与关节炎症程度正 相关 4.晨僵是本病活动期指标之一类风湿关节炎专业知识讲座第9页关节表现关节表现关节痛与压痛关节痛与压痛u（二）.关节痛与压痛 受累关节及其周围组织炎症和关节错位引发疼痛。1.部位 常见部位为腕，掌指、近 端指间关节.其次为为膝、踝 、肘 等关节 2.性质 钝痛，连续性。3.远端指间关节极少受累 4.疼痛关节常伴有压痛类风湿关节炎专业知识讲座第10页关节表现关节表现关节肿关节肿u（三）关节肿 由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚滑膜所致 1.近端指间关节梭形肿胀 2.尺骨茎突肿胀 3.腕关节肿胀，能够是最 早出现 体征 4.肿胀关节多呈对称性类风湿关节炎专业知识讲座第11页关节表现关节表现关节畸形关节畸形（四）关节畸形 由关节半脱位及关节周围肌腱、韧带受损所致 1.尺侧偏斜 2.天鹅颈样畸形 3.屈曲畸形（纽扣样畸形）4.拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”类风湿关节炎专业知识讲座第12页类风湿关节炎专业知识讲座第13页类风湿关节炎类风湿关节炎关节外表现关节外表现1、全身表现、全身表现 发烧、乏力、体重下降发烧、乏力、体重下降2、类风湿结节、类风湿结节3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累、脏器受累 心、肺、肾、神经系统心、肺、肾、神经系统类风湿关节炎专业知识讲座第14页关节外表现关节外表现类风湿结节类风湿结节 1.最常见易受摩擦部分，如肘鹰 嘴突附近 2.直径大小不等.数毫米到数厘 3.质地较硬.无压痛 4.类风湿结节存在.提醒本病活动。类风湿关节炎专业知识讲座第15页关节外表现关节外表现类风湿血管炎类风湿血管炎主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素从容，内膜增生而造成血管腔狭窄堵塞 1.雷诺现象 2.甲床下点状出血 3.指端皮疹 4.巩膜炎 5.下肢溃病类风湿关节炎专业知识讲座第16页关节外表现关节外表现肺受累肺受累 1.肺间质纤维化，最常见 2.胸膜炎 3.肺渐进性坏死性结节 4.类风湿尘肺（Caplan syndrome），患有RA煤矿工人出现肺部阴 影。也可见于纺织女工等易出现 尘肺等行业工人。类风湿关节炎专业知识讲座第17页关节外表现关节外表现神经系统神经系统u腕管综合征：腕关节受累时，腕横韧带肿胀压迫了正中神经，出现手桡侧三个半手指麻木和疼痛。轻叩腕正中部位时，引发上述症状，称为Tinel（丁尼尔）征。类风湿关节炎专业知识讲座第18页关节外表现关节外表现血液系统血液系统uFelfy（费尔蒂）综合征：约1%RA患者，出现脾大（有时呈巨脾）和中性粒细胞降低时称Felfy综合征，可伴有血小板降低。类风湿关节炎专业知识讲座第19页 RA患者约3040%出现干燥综合征，为继发性干燥综合征，是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。经眼科及口腔科相关检验，确诊为干燥性角结膜炎和口干燥征。最终经唇粘膜活检、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗体等检验，诊疗为干燥综合征。关节外表现关节外表现干燥综合征干燥综合征类风湿关节炎专业知识讲座第20页关节外表现关节外表现其它脏器受累其它脏器受累 如心脏血管炎可引发冠心病，肾脏受累少见。若出现蛋白尿、管型尿及肾功损害时，首先要考虑抗风湿药品所致。类风湿关节炎专业知识讲座第21页类风湿关节炎化验检验类风湿关节炎化验检验1、本身抗体、本身抗体 RF、APF、AKA、P68、ACF、CCP抗体等抗体等2、免疫球蛋白相关化验、免疫球蛋白相关化验 IgG、IgA、IgM，CIC，g g-G、ESR3、常规检验、常规检验 血常规、尿常规、肝血常规、尿常规、肝/肾功效肾功效4、遗传标识、遗传标识 HLA-DR4/DR1类风湿关节炎专业知识讲座第22页RF阳性临床意义阳性临床意义1.70%RA患者2.其它风湿疾病如SLE.SS等3.一些感染.如肺结核.亚急性细菌性心内 膜炎4.肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等5.血液病，如多发性骨髓瘤等6.约5%正常人也可能出现低滴度 RF。类风湿关节炎专业知识讲座第23页名名 称称敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)类风湿因子类风湿因子RA33/36抗体抗体SA抗体抗体角蛋白抗体角蛋白抗体抗核周因子抗核周因子抗抗CCP抗体抗体抗抗MCV抗体抗体ACF抗体抗体抗瓜氨酸化抗瓜氨酸化CII抗体抗体隐性类风湿因子隐性类风湿因子抗抗P68抗体抗体50-70 25-45373348-9260-708267.250.3507089 99.678-9787-9570-90989784.890.070-9092RARA特异性抗体特异性抗体方法简便 临床实用 类风湿关节炎专业知识讲座第24页关节关节X线检验线检验 对RA诊疗，分期等都有主要意义。常拍摄手及腕关节X线片，X线分期：期 关节端骨质疏松 期 关节间隙变窄 期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 期 晚期 出现关节半脱位和强直类风湿关节炎专业知识讲座第25页类风湿关节炎专业知识讲座第26页诊疗诊疗u 美国风湿病学院1987年诊疗标准（7项中符合4项）1.晨僵连续最少1小时，病程最少6周 2.有3个或3个以上关节肿，最少6周 3.腕，掌指，近指关节肿，最少6周 4.对称性关节肿，最少6周 5.有皮下结节 6.手X线改变，最少有骨质疏松和关 节间隙狭窄 7.类风湿因子阳性 类风湿关节炎专业知识讲座第27页判别诊疗判别诊疗 1.强直性脊柱炎 2.牛皮癣性关节炎 3.骨性关节炎 4.系统性红斑狼疮 5.风湿性关节炎类风湿关节炎专业知识讲座第28页RA和OA判别RA OA 发病年纪发病年纪易患原因易患原因晨僵晨僵受累关节受累关节体征体征全身症状全身症状X-ray化验化验30-50岁岁HLA-DR4/DR11小时小时小关节，对称性小关节，对称性MCP,PIP,MTP软组织肿胀显著软组织肿胀显著皮下结节皮下结节 有有 关节面破坏关节面破坏间隙变窄间隙变窄RF（+）IC，r-G增加增加老年老年创伤，肥胖创伤，肥胖短暂短暂负重关节负重关节(膝膝,髋髋)DIP软组织肿胀轻软组织肿胀轻无皮下结节无皮下结节无无骨赘、软骨下硬化骨赘、软骨下硬化RF()IC,r-G正常正常类风湿关节炎专业知识讲座第29页治疗治疗 治疗本病目标 1.减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等 2.控制疾病进展，预防或降低关节骨质 破坏 3.促进关节修复 故强调早期诊疗，早期治疗 普通治疗，如急性期卧床休息，降低病变关 节活动等类风湿关节炎专业知识讲座第30页1.患者教育患者教育2.早期早期治疗治疗3.联适用药联适用药4.方案个体化方案个体化5.功效活动功效活动治疗标准治疗标准类风湿关节炎专业知识讲座第31页 药品治疗药品治疗u（一）非甾体类抗炎药（NSAID）1.作用机理：抑制环氧化酶，则花生四烯酸 不能转变为前列腺素，炎症介质降低 2.给药方法，双氯酚酸钠（扶他林）25mg,日三次 3.副作用 .胃肠道反应 .肾毒性 .血液系统损害类风湿关节炎专业知识讲座第32页 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)惯用惯用NSAIDS 扶他林、凯扶兰、奇诺力、扶他林、凯扶兰、奇诺力、萘普生、芬必得、布洛芬萘普生、芬必得、布洛芬 倾向性倾向性COX2抑制剂抑制剂 萘丁美酮（瑞力芬）、莫比可、萘丁美酮（瑞力芬）、莫比可、尼美舒利、依靠度酸尼美舒利、依靠度酸 选择性选择性COX2抑制剂抑制剂 西乐葆（西乐葆（Celecoxib，塞来昔布），塞来昔布）依靠考昔依靠考昔(Etocoxib)COX189类风湿关节炎专业知识讲座第33页慢性作用抗风湿药慢性作用抗风湿药 二.慢作用抗风湿药 与非甾体类抗炎药相比，这类药品起效时间较长，故名。这类药可能控制病情进展，又称为改变病情药（DMARDs）其中部分属于免疫抑制剂。惯用药以下：类风湿关节炎专业知识讲座第34页药品起效时间惯用剂量甲氨蝶呤12月7.5-15mg Qw柳氮磺吡啶12月1000mg Bid-Tid来氟米特12月10mg-20mg Qd氯喹24月250mg Qd羟氯喹24月200mg Bid金诺芬46月3mg Qd-Bid硫唑嘌呤23月50-150mg Qd青霉胺36月250-750mg Qd 中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志;7:250254治疗治疗RADMARDs类风湿关节炎诊治指南（草案）类风湿关节炎诊治指南（草案）*起效迟缓起效迟缓 可抑制滑膜破坏可抑制滑膜破坏类风湿关节炎专业知识讲座第35页1.甲氨喋呤甲氨喋呤.作用机理，抑制二氢叶酸还原酶，干扰 了核苷酸生成，阻断了DNA和RNA合 成，尚能抑制I L-1和I L-6等细胞因子 释放.给药方法，7.515mg每七天一次顿服.副作用 .肝脏损害 .胃肠道反应 .骨髓抑制用药期间每12周检测一次 血常规和肝功类风湿关节炎专业知识讲座第36页2.柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶.作用机理：口服后分解为5-氨基水杨酸和磺 胺吡啶。前者含有非甾体类抗炎 药作用。另外还可使循环中活化 淋巴细胞降低，抑制了免疫反 应。.给药方法 1.0g，日 2次口服.副作用：.胃肠道反应 .肝脏损害.血细胞降低磺胺类药品 过敏患者禁用类风湿关节炎专业知识讲座第37页3.抗疟药抗疟药.作用机理：抑制抗原递呈细胞递 呈功效并抑制I L-1释放.给药方法 羟氯喹，0.2g，12次/日口服.副作用 最严重副作用是视网膜损 害故用药期间每六个月检验一次眼底类风湿关节炎专业知识讲座第38页4.金制剂金制剂.作用机理 抑制单核细胞分泌I L-1.给药方法 金诺芬（瑞得）3mg 日2次口服.副作用 .胃肠道反应 .血液系统损伤 .肾毒性 因金制剂起效慢（39月）故临床上已较少应用类风湿关节炎专业知识讲座第39页5.中药中药雷公藤多甙片雷公藤多甙片抑制淋巴细胞功效，有抗炎作用使用方法1020mg 日3次口服主要副作用是性腺抑制。未婚患者慎用其次还有肝脏损害、白细胞降低等类风湿关节炎专业知识讲座第40页（三）激素（三）激素u 标准上治疗RA不用激素 但有系统性损害如肺间质纤维化时 或者关节肿胀显著又不能被非甾体类药品控制者可少许应用。如波尼松10mg/d，待症状缓解后逐步停用类风湿关节炎专业知识讲座第41页普通用小剂量普通用小剂量能短期使用者不长久使用能短期使用者不长久使用注意补充钙剂和维生素注意补充钙剂和维生素关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改进关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改进关节功效，但一年内不宜超出关节功效，但一年内不宜超出3次次 中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志;7:250254激素治疗激素治疗RA标准标准 类风湿关节炎诊治指南（草案）类风湿关节炎诊治指南（草案）类风湿关节炎专业知识讲座第42页激素治疗激素治疗RA适应症适应症 （1）正规治疗无效）正规治疗无效 （2）血管炎患者）血管炎患者 （3）“Bridge”作用作用 （4）局部应用）局部应用 Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997)类风湿关节炎专业知识讲座第43页（四）免疫吸附治疗 。适应症：正规治疗无效适应症：正规治疗无效,Ig显著增高显著增高,高滴度本身抗体高滴度本身抗体 等。等。联合治疗：联合联合治疗：联合DMARDS治疗治疗 J.Bertram,J Rheum.1999;B.Weissman,J Rheum.类风湿关节炎专业知识讲座第44页 联适用药联适用药 类风湿关节炎一经诊疗应联合应用慢作用抗风湿药 1.甲氨喋呤 十 柳氮磺胺吡啶 2.甲氨喋呤 十 羟氯喹 3.柳氮磺胺吡啶 十羟氯喹 给药方法同前，通常需服药六个月到一年半类风湿关节炎专业知识讲座第45页 第一阶段第一阶段 第二阶段第二阶段 第三阶段第三阶段缓解症状缓解症状 控制病情控制病情 巩固治疗巩固治疗 RA患者患者阶段阶段治疗治疗类风湿关节炎专业知识讲座第46页RA患者患者阶段阶段治疗治疗第二阶段第二阶段（控制病情）（控制病情）一线药一线药 减量减量 缓释剂型缓释剂型 二线药二线药（DMARDs）单用或联合治疗单用或联合治疗 足疗程足疗程 其它治疗其它治疗 益赛普益赛普 功效活动功效活动 外用药外用药 激素激素 植物药植物药 白芍总苷等白芍总苷等 第三阶段第三阶段（巩固治疗巩固治疗）一线药一线药 最小有效剂量最小有效剂量 或停用或停用 二线药二线药（DMARDs）联合或单用联合或单用 其它治疗其它治疗 功效活动功效活动 随诊随诊 第一阶段第一阶段（缓解症状）（缓解症状）一线药一线药 双氯芬酸双氯芬酸 萘丁美酮萘丁美酮 美洛昔康美洛昔康 塞来昔布塞来昔布 二线药二线药（DMARDs）12周内不用周内不用 其它治疗其它治疗 外用药：外用药：辣椒碱软膏、芬辣椒碱软膏、芬 必必 得乳膏等得乳膏等 关节腔注射：关节腔注射：得宝松、得宝松、醋酸去炎松醋酸去炎松 益赛普益赛普 小剂量激素小剂量激素 免疫净化免疫净化 类风湿关节炎专业知识讲座第47页（五）手术治疗（五）手术治疗目标是预防或延缓病情发展，矫正畸形，恢复关节功效惯用方法：滑膜切除 关节成形术或全关节置换术类风湿关节炎专业知识讲座第48页予 后1.约10%RA患者，在短期发病后可自行 缓解2.约15%RA患者在12年内快速地发展 为骨质破坏3.大多数患者呈慢性经过并可发觉关节 畸形4.本病死亡原因有内脏血管炎（如心 肌梗塞）及肺质纤维化等类风湿关节炎专业知识讲座第49页