申报信息一览表.docx

申报信息一览表
申报企业（盖章）： 采购文件编号：SJLHCG-2021-1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：1.同品种有多个规格的，申报企业仅需填写代表品规格的申报价。
通用名
剂型
规格
转换比
包装材质
生产企业
（或药品上市
许可持有人）
最小零售包装计
价单位
申报价（元）.
在线最低交易 价格
在线最低交
易价格所在
省（市）

如：盒

2 .报价原那么上不得高于以省为单位集中采购实际最低在线交易价格。
3 .以省为单位集中采购实际最低在线交易价格：是指截止为2021年11月10日以省为单位集中采购挂网（中标）且实际在线交易价格信息，含已产生中标结果待执行产品，不含集中带量采购中选价格。
符合申报条件的供应品种清单
通用名
剂型
规格
转换比
包装材质
计价单位
生产企业

注：供应品种清单应包含采购品种目录内本企业生产的所有符合申报品种资格的规格。
申报企业（盖章）：
日期：年 月 日