骨髓移植的护理.pptx

造血干细胞移植病人造血干细胞移植病人 病人护理病人护理桂林医学院2024/1/24 周三1骨髓移植的护理第1页2024/1/24 周三2骨髓移植的护理第2页2024/1/24 周三3骨髓移植的护理第3页2024/1/24 周三4骨髓移植的护理第4页2024/1/24 周三5骨髓移植的护理第5页2024/1/24 周三6骨髓移植的护理第6页骨骨 髓髓 移移 植植(Bonemarrowtransplantation)骨髓移植的护理第7页概概 念念骨髓移植（骨髓移植（BMT）是指将异体或自体骨髓是指将异体或自体骨髓植入到受者体内，使其造血及免疫功效得以恢植入到受者体内，使其造血及免疫功效得以恢复。复。骨髓移植的护理第8页 BMTBMT可分为三类可分为三类:1 1 同基因骨髓移植（同基因骨髓移植（syn-BMT)syn-BMT)2 2 异基因骨髓移植异基因骨髓移植（Allo-BMTAllo-BMT）3 3 自体骨髓移植（自体骨髓移植（ABMTABMT）下面重点介绍异基因骨髓移植下面重点介绍异基因骨髓移植 骨髓移植的护理第9页适应证适应证1急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病（ANLL）2急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）3慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML）4骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDS）5多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MM）骨髓移植的护理第10页6毛细胞白血病（毛细胞白血病（HCL）7少见类型白血病少见类型白血病8恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤9再生障碍性贫血再生障碍性贫血10其其它它：如如重重症症联联合合免免疫疫缺缺点点病病（SCTD、地地中中海海贫贫血血、严严重重难难治治性性本本身身免免疫疫性性疾疾病病等等。适应证适应证骨髓移植的护理第11页 移植方法移植方法骨髓移植的护理第12页供体选择供体选择骨髓移植的护理第13页供体准备供体准备HLA配型配型混合淋巴细胞培养（混合淋巴细胞培养（MLC）血常规、血小板、血常规、血小板、ABO血型血型红细胞其它血型与同功酶红细胞其它血型与同功酶心、肺、肝、肾等主要脏器功效检验心、肺、肝、肾等主要脏器功效检验短期住院或留观，身体准备短期住院或留观，身体准备心理准备：心理反应、心理疏导心理准备：心理反应、心理疏导骨髓移植的护理第14页血生化检验血生化检验肝炎相关抗原与抗体检验肝炎相关抗原与抗体检验巨巨细细胞胞病病毒毒（CMV）、单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒（HSV）、水水痘痘带状疱疹病毒（带状疱疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗体检验病毒抗体检验供体准备供体准备骨髓移植的护理第15页受体准备受体准备1移移植植前前，要要对对骨骨髓髓移移植植受受者者进进行行全全方方面面检检验验和和准备，包含：准备，包含：原发病情况原发病情况主要脏器功效（如心、肺、肝、肾）检验主要脏器功效（如心、肺、肝、肾）检验去去除除口口腔腔、耳耳、鼻鼻、咽咽喉喉、眼眼、皮皮肤肤等等处处慢慢性性感感染染灶灶。供受者之间进行供受者之间进行HLA配型和混合淋巴细胞培养配型和混合淋巴细胞培养骨髓移植的护理第16页受者血型（受者血型（ABO血型及其它血型）血型及其它血型）肝炎相关抗原与抗体检验肝炎相关抗原与抗体检验巨巨细细胞胞病病毒毒（CMV）、单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒（HSV）、水水痘痘带带状疱疹病毒（状疱疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗体检验病毒抗体检验受体准备受体准备骨髓移植的护理第17页全环境保护全环境保护（TotalEnviromentProtection，TEP）骨髓移植的护理第18页为为了了尽尽可可能能降降低低病病人人致致病病菌菌负负荷荷，使使骨骨髓髓移移植植过过程程中中感感染染发发生生率率降降低低到到最最低低程程度度，必须对病人施行全环境保护。必须对病人施行全环境保护。骨髓移植的护理第19页全环境保护全环境保护2024/1/24 周三20骨髓移植的护理第20页入层流室前入层流室前3日口服肠道抗生素日口服肠道抗生素（新霉素）（新霉素）皮皮肤肤清清洁洁消消毒毒和和眼眼、耳耳、口口腔腔、鼻鼻、脐脐、外外阴等部位消毒阴等部位消毒住空气层流病房（住空气层流病房（LAFR）进入进入LAFR前给患者服用缓泻剂及肥皂水清前给患者服用缓泻剂及肥皂水清洁灌肠等洁灌肠等无菌饮食无菌饮食骨髓移植的护理第21页4预处理（预处理（ConditionalRegimen）预预处处理理是是指指受受者者需需常常规规接接收收骨骨1个个疗疗程程超超剂剂量化疗及放疗。量化疗及放疗。骨髓移植的护理第22页其主要作用和意义有：其主要作用和意义有：杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者）杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者）抑抑制制机机体体免免疫疫功功效效，降降低低或或毁毁灭灭受受者者对对植植入入骨骨髓髓排排斥斥反应，利于骨髓细胞顺利植入反应，利于骨髓细胞顺利植入使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。骨髓移植的护理第23页骨髓移植惯用预处理方法有：骨髓移植惯用预处理方法有：全身照射（全身照射（Totalbodyirradiation，TBI）抗抗肿肿瘤瘤化化学学药药品品治治疗疗，惯惯用用药药品品有有环环磷磷酰酰胺胺、马马法法兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等各种药品。兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等各种药品。局部放射治疗局部放射治疗勉励病人补液4000Ml/d以上，以稀释尿中药品和尿酸浓度，预防出血性膀胱炎和尿酸性肾病。骨髓移植的护理第24页5骨髓采集骨髓采集采髓前准备采髓前准备于于采采髓髓前前2-3周周对对供供者者进进行行循循环环采采血血采采血血，以以确确保保骨骨髓髓移移植植时时有有足足够够新新鲜鲜血血液液提提供供给给供供者者，以以免免发发生生失失血血性性休休克克，另外可刺激骨髓造血干细胞生长。另外可刺激骨髓造血干细胞生长。骨髓移植的护理第25页部位：部位：普普通通为为双双侧侧骼骼后后上上棘棘，有有时时须须在在髂髂前前上上棘棘等等部部位位采采集集，通通常常采采取取多多点点、多多部部位位穿穿刺刺，从从不不一一样样方方向向、不不一一样样角角度度抽抽吸吸，多多采采取取硬硬膜膜外外麻麻醉醉，也也可可采采取取全全麻麻。依依据据病病人人需需要要可可采采取取500-800ml骨骨髓髓血血。分分离离、过过滤滤后后装装入入血血袋袋，并并加加肝素抗凝。肝素抗凝。骨髓移植的护理第26页6回输骨髓回输骨髓输输注注在在无无菌菌层层流流室室进进行行。移移植植前前受受者者准准备备就就绪绪，异异基基因因造造血血干干细细胞胞在在采采集集后后当当日日经经中中心心静静脉脉插插管管快快速速静静脉脉滴滴注注，若若ABO血血型型不不合合，应应分分离离去去除除RBC。时时间间不不超超出出3h,输输注注前前给给予予地地塞塞米米松松iv。要要防防止止输输入入骨骨髓髓液液中中最最终终剩剩下下脂脂肪肪，以以预预防防发发生生脂脂肪肪栓栓塞塞。回回输输骨骨髓髓同同时时，可可给给予予鱼鱼精精蛋蛋白白，以中和输入肝素。以中和输入肝素。骨髓移植的护理第27页7促进造血功效恢复促进造血功效恢复骨髓回输后骨髓回输后35天，开始应用造血细胞刺激因子促进造天，开始应用造血细胞刺激因子促进造血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，降低感染、出血等血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，降低感染、出血等并发症发生并发症发生。骨髓移植的护理第28页三三各种并发症预防和处理各种并发症预防和处理骨髓移植的护理第29页（一）感染（一）感染 移植成败关键因因为为移移植植前前接接收收超超剂剂量量化化疗疗和和放放疗疗，造造血血组组织织受受到到严严重重破破坏坏，外外周周血血白白细细胞胞下下降降到到极极低低水水平平，免免疫疫功功效效受受到到严严重重移移植植，且且预预处处理理后后易易并并发发口口腔腔粘粘膜膜溃溃疡疡及及其其它它部部位位粘粘膜膜损损伤伤，锁锁骨骨下下静静脉脉导导管管放放置置等等，病病人人出出现现发发烧烧和和感感染染机机会会可可高高达达50-60%。细细菌菌和和真真菌菌感感染染是是最最常常见见并并发发症症，败败血血症症多多发生在移植后发生在移植后3周内。周内。骨髓移植的护理第30页常常见见致致病病菌菌依依次次为为大大肠肠杆杆菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌、肠肠杆杆菌菌、流流感感杆杆菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、棒棒状状杆杆菌菌、厌厌氧氧菌菌等等。病病毒毒感感染染常常见见病病原原体体有有巨巨细细胞胞病病毒毒（CMV）和和带带状状疱疱疹疹病病毒毒。真真菌菌感感染染病病原体常有念珠菌、曲菌等。原体常有念珠菌、曲菌等。骨髓移植的护理第31页1感染预防感染预防保保护护性性隔隔离离：将将病病人人在在移移植植前前一一周周内内置置入入无无菌菌层层流流室室，能显著降低移植后感染发生率。能显著降低移植后感染发生率。预防性应用抗微生物药品。预防性应用抗微生物药品。促促进进病病人人免免疫疫功功效效恢恢复复，如如应应用用GM-CSF、G-CSF及及大剂量免疫球蛋白等。大剂量免疫球蛋白等。骨髓移植的护理第32页（二（二)肝静脉闭塞病（肝静脉闭塞病（HVODHVOD）HVOD主要临床表现有：主要临床表现有：体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。试验室检验：试验室检验：肝功效异常，肝功效异常，GPT升高，胆红素升高升高，胆红素升高。其发生与预处理损伤肝细胞和血管内皮细胞，造成免疫、炎症和凝血机制等多原因异常相关。骨髓移植的护理第33页对对于于HVOD预预防防及及治治疗疗，当当前前尚尚无无特特效效方方法法。临临床床观观察察发发觉觉，连连续续小小剂剂量量肝肝素素静静脉脉滴滴注注，或或前前列列腺腺素素(PGE1）静静脉脉滴滴注注，有有预预防防HVOD作作用用。治治疗疗办办法法包包含含限限制制钠钠盐盐摄摄入入；改改进进微微循循环环；应应用用抗抗凝凝剂剂；利利尿尿；防防止止使使用用前列腺素抑制剂等。前列腺素抑制剂等。（二（二)肝静脉闭塞病（肝静脉闭塞病（HVODHVOD）骨髓移植的护理第34页(三三)出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC）HC是骨髓移植中最常见并发症之一，主要表现为尿急、是骨髓移植中最常见并发症之一，主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等。尿频、尿痛、血尿等。骨髓移植的护理第35页HC预防和治疗主要有以下办法：预防和治疗主要有以下办法：1水水化化：充充分分补补液液可可预预防防出出血血性性膀膀胱胱炎炎。普普通通在在用用药药前前一一天天开开始始至至用用药药后后2天天，每每日日输输液液量量在在4000-5000ml左左右右，以以确确保保充充分分肾肾脏脏排排尿尿，勉勉励励病病人人每每小小时时排排尿尿一一次次，使使尿尿量量在在150200ml/小时小时左右。左右。2利尿：可给予速尿利尿：可给予速尿20-40mg，肌注或静脉给药。肌注或静脉给药。(三三)出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC）骨髓移植的护理第36页3碱化尿液碱化尿液4如如经经以以上上治治疗疗血血块块形形成成仍仍较较多多，可可间间断断插插尿尿管管，盐盐水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，防止外源性感染。水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，防止外源性感染。(三三)出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC）骨髓移植的护理第37页（四）间质性肺炎（四）间质性肺炎(IP)IP)IP大大多多发发生生在在移移植植后后5-15周周，起起病病急急、进进展展快快，表表现现为为咳咳嗽嗽、呼呼吸吸急急促促或或进进行行性性呼呼吸吸困困难难，心心动动过过速速，本本病病尚尚缺缺乏乏有有效效治治疗疗办办法法，所所以以，预预防防更更为为主主要要。一一旦旦发发生生，死死亡亡率率80%，呼吸衰竭是主要直接死亡原因。，呼吸衰竭是主要直接死亡原因。骨髓移植的护理第38页1预防病毒（巨细胞病毒）和卡氏肺囊虫感染预防病毒（巨细胞病毒）和卡氏肺囊虫感染2制制订订合合理理预预处处理理方方案案：可可降降低低放放射射和和药药品品引引发发间间质质性性肺肺炎炎发发生生率率。近近年年临临床床研研究究表表明明，采采取取低低照照射射剂剂量量率率照照射射或肺部屏蔽或肺部屏蔽TBI、TLI、FTBI等照射，能够降低等照射，能够降低IP发生率。发生率。（四）间质性肺炎（四）间质性肺炎(IP)IP)骨髓移植的护理第39页（五）（五）移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD）GVHD是是异异基基因因骨骨髓髓移移植植主主要要并并发发症症和和造造成成死死亡亡一一个个主主要要原原因因。移移植植后后3个个月月以以内内发发生生为为急急性性GVHD(aGVHD）3个个月月以以后后发发生生为为慢慢性性GVHD(cGVHD）。10天天以以内内发发生生GVHD称称为为超超急急性性GVHD，病病情情凶凶险险。主主要要受受累累器器官官有有皮皮肤肤、肠肠道道和和肝肝脏脏。表表现现为为皮皮肤肤斑斑丘丘疹疹、腹腹泻泻、肝肝功功异异常常，GPT、胆红素、胆红素、AKP等增高。等增高。系供者免疫活性T细胞与病人白细胞货组织细胞发生免疫反应，引发组织损伤、破化。骨髓移植的护理第40页1GVHD预防：预防：细胞毒药品细胞毒药品MTX：1天天（15mgm2）、3天天、6天天、11天天（10mgm2），），以后以后每七天一次每七天一次10mgm2，直至十直至十102天。天。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（五）（五）移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD）骨髓移植的护理第41页环抱菌素环抱菌素A（CSA)和其它免疫抑制剂：和其它免疫抑制剂：CSA是是一一个个特特殊殊免免疫疫抑抑制制剂剂，可可选选择择性性地地抑抑制制细细胞胞毒毒性性T淋淋巴巴细细胞胞活活化化而而发发挥挥作作用用。CSA普普通通从从-1天天开开始始，使使用用方方法法为为：35mg/kgd静静滴滴，天天天天滴滴注注时时间间不不少少于于4-6小小时时，直直至至病病人人能能口口服服。按按125mg/kg.d口口服服，+50天天开开始按每七天始按每七天5%量递减，最少用量递减，最少用3个月。个月。（五）（五）移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD）骨髓移植的护理第42页体内应用单克隆抗体体内应用单克隆抗体拮拮抗抗IL受受体体CD25单单抗抗能能够够减减低低aGVHD发发生生率率和和严严重重程程度。度。T细胞去除（细胞去除（TCD）TCD是是当当前前预预防防GVHD最最有有效效方方法法。但但易易引引发发移移植植失失败败和白血病复发。和白血病复发。（五）（五）移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD）骨髓移植的护理第43页2024/1/24 周三44骨髓移植的护理第44页