模板工程验收记录.doc

模板工程验收记录(精)
LJA12—2

模板工程验收记录　

施工单位: 临沂三维建筑工程公司
工 程 名 称： 白沙小区13＃住宅楼
日 期： 2007年9月 日
资料员（章）： 姚 道 英

山东省建筑施工安全监督总站监制

模板工程验收表　　　　LJA12—2—1-1
工程名称
白沙小区12#住宅楼
支模部位
储藏室30—44轴GZ
支模日期
2007年 9 月 日
验收日期
2007年9 月 　日
序号
验　收　内　容
验　收　要　求
验　收　结　果
1
施工
方案
专项施工方案

砼输送安全措施
1、内容全面，能指导施工,手续完备

2、有具体的输送安全措施

内容全面,能指导施工，

手续完备
2
支撑系统
支撑设计计算书

支撑安装
1、计算准确，符合规定，绘制图纸

2、按图纸进行安装
支撑系统计算准确，符合规定
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵横向支撑
立柱间距
模板材料
1、符合设计要求
2、200＊20＊5（cm)或按设计
3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道,或按设计
4、符合设计要求
5、符合设计验收要求

4
施工荷载
施工荷载

荷载堆放
1、10KN/m2

2、不集中堆放，不超载

施工荷载:3.9KN/m2

荷载均分散堆放.

LJA12—2-1—2
序号
验　收　内　容
验　收　要　求
验　收　结　果
5
模板存放
大模板存放

模板堆放
1、要有可靠的安全措施，70°角斜放

2、不超高堆放，摆放整齐

2、模板堆放高度均小于1米
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
1、有专业监护人员
2、必须有
3、必须达到砼强度的85％以上，且履行审批手续

1、支模时设专业监护
7
运输道路
宽度

走道垫板
1、满足使用荷载的要求

2、铺设牢固

采用塔吊

垂直运输
8
作业环境

孔洞及临边防护

垂直作业

1、按方案和规定进行临边防护

2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板

验收签字

搭设负责人:　　　　　　　　　　　　　使用负责人：
安全负责人: 项目负责人:
验收结论

技术负责人：
2007 年　 月　　日
　　　　　模板拆除申请报告书　　　LJA12—2—2
2007年　 　月　　日
工程名称
白沙小区13#住宅楼
拆除部位
标一层30-44轴LBT
设计砼标号
C20
浇筑砼日期
2007— 10 -
试压标号
C20
试压砼报告编号

模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请班组：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　2007年　　月　　日

批复意见:

同意/不同意拆除条基模板

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　技术负责人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2007年 月　 日
模板工程验收表　　　　LJA12—2-1-1
工程名称
白沙小区13#住宅楼
支模部位
标五层1-29轴GZ
支模日期
2008年 5 月 日
验收日期
2008年 5 月 　日
序号
验　收　内　容
验　收　要　求
验　收　结　果
1
施工
方案
专项施工方案

砼输送安全措施
1、内容全面，能指导施工，手续完备

2、有具体的输送安全措施

内容全面，能指导施工，

手续完备
2
支撑系统
支撑设计计算书

支撑安装
1、计算准确，符合规定,绘制图纸

2、按图纸进行安装
支撑系统计算准确，符合规定
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵横向支撑
立柱间距
模板材料
1、符合设计要求
2、200＊20*5（cm）或按设计
3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计
4、符合设计要求
5、符合设计验收要求

4
施工荷载
施工荷载

荷载堆放
1、10KN/m2

2、不集中堆放，不超载

施工荷载:3.9KN/m2

荷载均分散堆放。

LJA12—2—1-2
序号
验　收　内　容
验　收　要　求
验　收　结　果
5
模板存放
大模板存放

模板堆放
1、要有可靠的安全措施，70°角斜放

2、不超高堆放，摆放整齐

2、模板堆放高度均小于1米
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
1、有专业监护人员
2、必须有
3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续

1、支模时设专业监护
7
运输道路
宽度

走道垫板
1、满足使用荷载的要求

2、铺设牢固

采用塔吊

垂直运输
8
作业环境

孔洞及临边防护

垂直作业

1、按方案和规定进行临边防护

2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板

验收签字

搭设负责人：　　　　　　　　　　　　　使用负责人:
安全负责人： 项目负责人：
验收结论

技术负责人：
2008 年　5 月　 　日
　　　　　模板拆除申请报告书　　　LJA12-2-2
2008年　5 　月 　日
工程名称
白沙小区13#住宅楼
拆除部位
标五层1-29轴GZ
设计砼标号
C20
浇筑砼日期
2008— 5 —
试压标号
C20
试压砼报告编号

模板以达拆模的要求,根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请班组：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　2008年5　月 日

批复意见:

同意/不同意拆除条基模板

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　技术负责人:
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008年 5 月 日
模板工程验收表　　　　LJA12—2-1-1
工程名称
白沙小区13＃住宅楼
支模部位
标一层30—44轴LBT
支模日期
2007年 10 月 日
验收日期
2007年 10 月 　日
序号
验　收　内　容
验　收　要　求
验　收　结　果
1
施工
方案
专项施工方案

砼输送安全措施
1、内容全面，能指导施工，手续完备

2、有具体的输送安全措施

内容全面，能指导施工，

手续完备
2
支撑系统
支撑设计计算书

支撑安装
1、计算准确，符合规定,绘制图纸

2、按图纸进行安装
支撑系统计算准确，符合规定
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵横向支撑
立柱间距
模板材料
1、符合设计要求
2、200*20＊5（cm）或按设计
3、4米上、下一道，每增高2米,增加一道,或按设计
4、符合设计要求
5、符合设计验收要求

立柱为优质木顶柱立柱下垫2米长0。2米宽0.5米厚的木板纵横向木条连接＜1米
4
施工荷载
施工荷载

荷载堆放
1、10KN/m2

2、不集中堆放,不超载

施工荷载：3。9KN/m2

荷载均分散堆放。

LJA12—2-1-2
序号
验　收　内　容
验　收　要　求
验　收　结　果
5
模板存放
大模板存放

模板堆放
1、要有可靠的安全措施，70°角斜放

2、不超高堆放，摆放整齐

2、模板堆放高度均小于1米
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
1、有专业监护人员
2、必须有
3、必须达到砼强度的85％以上，且履行审批手续

1、支模时设专业监护
7
运输道路
宽度

走道垫板
1、满足使用荷载的要求

2、铺设牢固

采用塔吊

垂直运输
8
作业环境

孔洞及临边防护

垂直作业

1、按方案和规定进行临边防护

2、有可靠的隔离措施,5cm厚木板

验收签字

搭设负责人：　　　　　　　　　　　　　使用负责人：
安全负责人: 项目负责人：
验收结论

技术负责人：
2007 年　10 月　　日
　　　　　模板拆除申请报告书　　　LJA12-2—2
2007年　 　月　　日
工程名称
白沙小区13#住宅楼
拆除部位
标一层30-44轴LBT
设计砼标号
C20
浇筑砼日期
2007— 10 —
试压标号
C20
试压砼报告编号

模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请班组：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　2007年　　月　　日

批复意见：

同意/不同意拆除条基模板

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　技术负责人:
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2007年 月　 日
模板工程验收表　　　　LJA12—2—1—1

工程名称
白沙小区12#住宅楼
支模部位

标四层1-29轴LBT
支模日期
2008年5月 日
验收日期
2008年5月 　日
序号
验　收　内　容
验　收　要　求
验　收　结　果
1
施工
方案
专项施工方案

砼输送安全措施
1、内容全面，能指导施工,手续完备

2、有具体的输送安全措施

内容全面,能指导施工,

手续完备
2
支撑系统
支撑设计计算书

支撑安装
1、计算准确，符合规定，绘制图纸

2、按图纸进行安装
支撑系统计算准确，符合规定
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵横向支撑
立柱间距
模板材料
1、符合设计要求
2、200*20*5(cm）或按设计
3、4米上、下一道,每增高2米,增加一道，或按设计
4、符合设计要求
5、符合设计验收要求

立柱为优质木顶柱立柱下垫2米长0。2米宽0.5米厚的木板纵横向木条连接＜1米
4
施工荷载
施工荷载

荷载堆放
1、10KN/m2

2、不集中堆放，不超载

施工荷载：3。9KN/m2

荷载均分散堆放。

LJA12-2—1-2
序号
验　收　内　容
验　收　要　求
验　收　结　果
5
模板存放
大模板存放

模板堆放
1、要有可靠的安全措施，70°角斜放

2、不超高堆放，摆放整齐

2、模板堆放高度均小于1米
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
1、有专业监护人员
2、必须有
3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续

1、支模时设专业监护
7
运输道路
宽度

走道垫板
1、满足使用荷载的要求

2、铺设牢固

采用塔吊

垂直运输
8
作业环境

孔洞及临边防护

垂直作业

1、按方案和规定进行临边防护

2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板

验收签字

搭设负责人：　　　　　　　　　　　　　使用负责人：
安全负责人： 项目负责人：
验收结论

技术负责人：
2008 年　5月　 　日
　　　　　模板拆除申请报告书　　　LJA12—2-2
2008年　 6 　月　 　日
工程名称
白沙小区12＃住宅楼
拆除部位
标四层1-29轴LBT
设计砼标号
C20
浇筑砼日期
2008— 5 —
试压标号
C20
试压砼报告编号

模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请班组：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008年　6 　月　　日

批复意见:

同意/不同意拆除条基模板

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　技术负责人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008年 6 月 日