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1、模板工程验收记录(精) LJA12—2 模板工程验收记录 施工单位: 临沂三维建筑工程公司 工 程 名 称： 白沙小区13＃住宅楼 日 期： 2007年9月 日 资料员（章）： 姚 道 英 山东省建筑施工安全监督总站监制 模板工程验收表 LJA12—2—1-1 工程名称 白沙小区12#住宅楼 支模部位 储藏室30—44轴GZ 支模日期 2007年 9 月 日 验收日期 2007年9 月 日 序号
2、验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果 1 施工 方案 专项施工方案 砼输送安全措施 1、内容全面，能指导施工,手续完备 2、有具体的输送安全措施 内容全面,能指导施工， 手续完备 2 支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 1、计算准确，符合规定，绘制图纸 2、按图纸进行安装 支撑系统计算准确，符合规定 3 立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 模板材料 1、符合设计要求 2、200＊20＊5（cm)或按设计 3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道,或按设计 4、符合设计要求 5、符合设计
3、验收要求 4 施工荷载 施工荷载 荷载堆放 1、10KN/m2 2、不集中堆放，不超载 施工荷载:3.9KN/m2 荷载均分散堆放. LJA12—2-1—2 序号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果 5 模板存放 大模板存放 模板堆放 1、要有可靠的安全措施，70°角斜放 2、不超高堆放，摆放整齐 2、模板堆放高度均小于1米 6 支拆模板 警戒措施 拆模申请 砼强度报告 1、有专业监护人员 2、必须有 3、必须达到砼强度的85％以上，且履行审批手续 1、
4、支模时设专业监护 7 运输道路 宽度 走道垫板 1、满足使用荷载的要求 2、铺设牢固 采用塔吊 垂直运输 8 作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业 1、按方案和规定进行临边防护 2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板 验收签字 搭设负责人: 使用负责人： 安全负责人: 项目负责人: 验收结论 技术负责人： 2
5、007 年 月 日 模板拆除申请报告书 LJA12—2—2 2007年 月 日 工程名称 白沙小区13#住宅楼 拆除部位 标一层30-44轴LBT 设计砼标号 C20 浇筑砼日期 2007— 10 - 试压标号 C20 试压砼报告编号 模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。 申请班组：
6、 2007年 月 日 批复意见: 同意/不同意拆除条基模板 技术负责人： 2007年 月 日 模板工程验收表 LJA12—2-1-1 工程名称 白沙小区13#住宅楼 支模部位 标五层1-29轴GZ 支模日期 2008年 5 月 日 验收日期 2008年 5 月 日 序号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结
7、 果 1 施工 方案 专项施工方案 砼输送安全措施 1、内容全面，能指导施工，手续完备 2、有具体的输送安全措施 内容全面，能指导施工， 手续完备 2 支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 1、计算准确，符合规定,绘制图纸 2、按图纸进行安装 支撑系统计算准确，符合规定 3 立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 模板材料 1、符合设计要求 2、200＊20*5（cm）或按设计 3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计 4、符合设计要求 5、符合设计验收要求 4 施工荷载 施工荷
8、载 荷载堆放 1、10KN/m2 2、不集中堆放，不超载 施工荷载:3.9KN/m2 荷载均分散堆放。 LJA12—2—1-2 序号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果 5 模板存放 大模板存放 模板堆放 1、要有可靠的安全措施，70°角斜放 2、不超高堆放，摆放整齐 2、模板堆放高度均小于1米 6 支拆模板 警戒措施 拆模申请 砼强度报告 1、有专业监护人员 2、必须有 3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续 1、支模时设专业监护 7 运输道路 宽度
9、 走道垫板 1、满足使用荷载的要求 2、铺设牢固 采用塔吊 垂直运输 8 作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业 1、按方案和规定进行临边防护 2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板 验收签字 搭设负责人： 使用负责人: 安全负责人： 项目负责人： 验收结论 技术负责人： 2008 年 5 月 日
10、 模板拆除申请报告书 LJA12-2-2 2008年 5 月 日 工程名称 白沙小区13#住宅楼 拆除部位 标五层1-29轴GZ 设计砼标号 C20 浇筑砼日期 2008— 5 — 试压标号 C20 试压砼报告编号 模板以达拆模的要求,根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。 申请班组：
11、 2008年5 月 日 批复意见: 同意/不同意拆除条基模板 技术负责人: 2008年 5 月 日 模板工程验收表 LJA12—2-1-1 工程名称 白沙小区13＃住宅楼 支模部位 标一层30—44轴LBT 支模日期 2007年 10 月 日 验收日期 2007年 10 月 日 序号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果 1 施工
12、方案 专项施工方案 砼输送安全措施 1、内容全面，能指导施工，手续完备 2、有具体的输送安全措施 内容全面，能指导施工， 手续完备 2 支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 1、计算准确，符合规定,绘制图纸 2、按图纸进行安装 支撑系统计算准确，符合规定 3 立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 模板材料 1、符合设计要求 2、200*20＊5（cm）或按设计 3、4米上、下一道，每增高2米,增加一道,或按设计 4、符合设计要求 5、符合设计验收要求 立柱为优质木顶柱立柱下垫2米长0。2米宽0.5米厚的
13、木板纵横向木条连接＜1米 4 施工荷载 施工荷载 荷载堆放 1、10KN/m2 2、不集中堆放,不超载 施工荷载：3。9KN/m2 荷载均分散堆放。 LJA12—2-1-2 序号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果 5 模板存放 大模板存放 模板堆放 1、要有可靠的安全措施，70°角斜放 2、不超高堆放，摆放整齐 2、模板堆放高度均小于1米 6 支拆模板 警戒措施 拆模申请 砼强度报告 1、有专业监护人员 2、必须有 3、必须达到砼强度的85％以上，且履行审批手续
14、 1、支模时设专业监护 7 运输道路 宽度 走道垫板 1、满足使用荷载的要求 2、铺设牢固 采用塔吊 垂直运输 8 作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业 1、按方案和规定进行临边防护 2、有可靠的隔离措施,5cm厚木板 验收签字 搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人: 项目负责人： 验收结论 技术负责人：
15、 2007 年 10 月 日 模板拆除申请报告书 LJA12-2—2 2007年 月 日 工程名称 白沙小区13#住宅楼 拆除部位 标一层30-44轴LBT 设计砼标号 C20 浇筑砼日期 2007— 10 — 试压标号 C20 试压砼报告编号 模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。 申请班组：
16、 2007年 月 日 批复意见： 同意/不同意拆除条基模板 技术负责人: 2007年 月 日 模板工程验收表 LJA12—2—1—1 工程名称 白沙小区12#住宅楼 支模部位 标四层1-29轴LBT 支模日期 2008年5月 日 验收日期 2008年5月 日 序号
17、验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果 1 施工 方案 专项施工方案 砼输送安全措施 1、内容全面，能指导施工,手续完备 2、有具体的输送安全措施 内容全面,能指导施工, 手续完备 2 支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 1、计算准确，符合规定，绘制图纸 2、按图纸进行安装 支撑系统计算准确，符合规定 3 立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 模板材料 1、符合设计要求 2、200*20*5(cm）或按设计 3、4米上、下一道,每增高2米,增加一道，或按设计 4、符合设计要求 5、符合设计
18、验收要求 立柱为优质木顶柱立柱下垫2米长0。2米宽0.5米厚的木板纵横向木条连接＜1米 4 施工荷载 施工荷载 荷载堆放 1、10KN/m2 2、不集中堆放，不超载 施工荷载：3。9KN/m2 荷载均分散堆放。 LJA12-2—1-2 序号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果 5 模板存放 大模板存放 模板堆放 1、要有可靠的安全措施，70°角斜放 2、不超高堆放，摆放整齐 2、模板堆放高度均小于1米 6 支拆模板 警戒措施 拆模申请 砼强度报告 1、有专业监护人员 2、必须有
19、 3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续 1、支模时设专业监护 7 运输道路 宽度 走道垫板 1、满足使用荷载的要求 2、铺设牢固 采用塔吊 垂直运输 8 作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业 1、按方案和规定进行临边防护 2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板 验收签字 搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： 验收结论 技术负责人：
20、 2008 年 5月 日 模板拆除申请报告书 LJA12—2-2 2008年 6 月 日 工程名称 白沙小区12＃住宅楼 拆除部位 标四层1-29轴LBT 设计砼标号 C20 浇筑砼日期 2008— 5 — 试压标号 C20 试压砼报告编号 模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。 申请班组： 2008年 6 月 日 批复意见: 同意/不同意拆除条基模板 技术负责人： 2008年 6 月 日
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
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