灵宝市学生健康体检表.doc

灵宝市学生健康体检表学号： 学校名称： 班级： 建表日期： 年 月 日学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 年龄： 家庭住址 联系电话： 既往重要病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其他（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日检查项目体 检 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形体指标身高 cm体重 Kg医生签名生理机能血压mmHg医生签名内科常规心肺肝脾医生签名外科头部颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结医生签名检查项目体 检 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日眼科视力右左沙眼结膜炎医生签名口腔牙齿牙周医生签名实验室检查结核菌素试验*医生签名谷丙转氨酶*胆红素*医生签名检查结论综合评价建议主检医师签名