重症病人营养支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,重症病人营养支持,神经外科,任丽华,1,.,2,.,学习内容,营养筛查,消化系统与营养支持,肠内营养支持的并发症处理,胃内注气法在留置鼻肠管中的应用,肠内营养途径的建立与规范操作,解读“肠内营养输注泵应用指南”及操作规范,3,.,重症患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理策略,糖尿病患者的肠内营养支持,机械通气患者的肠内营养,老年患者的肠内营养支持护理,全程密闭 输注安全,4,.,5,.,营养风险筛查,(ESPEN NRS 2002),6,.,如何进行营养筛查？,学会推荐用欧洲肠外肠内营养学会（,ESPEN,）制定,NRS,营养风险筛选,NRS-2002,2002,的规范方法。,这是目前世界上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。,7,.,什么人需要营养支持？,有：营养不良（不足）,营养风险,肥胖也属于 营养不良,8,.,营养不良,（,malnutrition,）指能量、蛋白质及其它营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响,.,营养不足,(undernutrition),通常指蛋白质,能量营养不良（,protein-energy malnutrition,PEM,）,指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状,。,？,9,.,营养风险,是指对患者结局（感染有关并发症、住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良风险。,通过发现患者的营养风险、预测患者的临床结局，监测患者使用临床营养支持的效果,10,.,营养支持治疗适应证,已有营养不良（不足）或有营养风险,（,Nutrition Risk,）的患者进行营养支,持大部分可改善其临床结局。如减少,并发症，缩短住院时间等。,11,.,没有营养不足或营养风险的患者,在围手,术期接受全肠外营养（,TPN,），其临床结,局并无改善，甚至感染并发症发生率更高。,1987,年有关,PN,首篇,meta,分析发表,1991,年新英格兰医学杂志发表,RCT,文章,12,.,NRS,（,2002,）,首次营养风险筛查,：,BMI(,身体质量指数，简称体质指数又称体 重指数,),20.5,近,3,个月是否有体重下降,过去一周是否有摄食减少,是否有严重疾病（如需,ICU,治疗）,如果有任何一项为,“,是,”,就进入第二次筛查，如果全部答,“,否,”,，则每周重复筛查一次,13,.,BMI,（,体重,Kg/,身高,m2,）正常,18.5-23.9,超重,24-27.9,肥胖,28,“,中国成人超重和肥胖症预防指南”,中国卫生部颁发,14,.,第二次筛查,NRS,总评分,疾病严重程度评分,营养状态低减评分,年龄评分（若,70,岁以上加,1,分）,总评分,15,.,NRS,（,2002,）对于疾病严重程度的定义,1,分,：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补,2,分,：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复,3,分,：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少,根据,128,个欧洲的有循证医学证据的报告界定,16,.,NRS,对营养状态低减的评定标准,0,分,正常营养状态,轻度,（,1,分）,3,个月内体重丢失,5%,或,食物摄入为正常需要量的,50,75,中度,（,2,分）,2,个月内体重丢失,5%,或,BMI,20.5-18.5,或前一周食物摄入为正常需要量的,25,50,重度,（,3,分）,1,个月内体重丢失,5%,（,3,个月内体重下降,15,）或,BMI,18.5,或者前一周食物摄入为正常需要量的,0,25,3,项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准,17,.,评分的循证医学基础,疾病严重程度,营养需要量增加,没有：,0,分,正常营养量,轻度：,1,分,营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者,中度：,2,分,营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤,重度：,3,分,营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于,APACHE10,分的,ICU,患者,急性生理学和慢性健康状况,(acute physiology and chronic health evaluation,，,APACHE),评分,18,.,营养风险筛查和评定是诊疗的关键，在营养支持治疗中起到了指示作用,营养风险筛查意义,19,.,临床营养支持的两大途径,肠外营养,PN,经胃肠道外输入,静脉、肌肉,肠内营养,EN,经胃肠道输入,20,.,肠梗阻、肠道缺血,严重腹胀或腹腔间室综合症,严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，推荐暂时停用肠内营养。,肠内营养的禁忌症,21,.,EN,并发症的处理,-,腹泻,厕所使用中,腹泻,22,.,腹泻的定义,腹泻（,diarrhea,）是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过,200g,，或含未消化食物或脓血、粘液。,23,.,危重病人普遍存在胃肠道功能障碍,胃肠功能障碍,消化、吸收障碍,粘膜屏障功能障碍,动力障碍,黎介寿 肠衰竭,概念、营养支持与肠粘膜屏障维护,肠外与肠内营养,2004,，,3 11,（,2,）,65-67,24,.,危重病人腹泻的原因分类,肠内营养相关性腹泻,肠道感染性腹泻,抗生素相关性腹泻,胃肠动力药物引起腹泻,机械通气引起的腹泻,25,.,肠内营养相关性腹泻,诊断标准,；,应用肠内营养,2d,后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。,26,.,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物,抗生素治疗改变了肠道内正常菌群,营养不良或低蛋白血症,小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降,膳食因素,膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压,细菌污染,配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等,中国实用外科杂志,1995;15(6):362-364.,27,.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量,+,退热,+,避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收,+,避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养,+,尽量停用药物,+,霉菌感染，可添加益生菌,28,.,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在,24-35,摄氏度,每,24,小时更换泵管及输注管,+,严格遵守操作规程,不含乳糖,+,含纤维,+,低脂配方,+,稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,29,.,护理要点（一）,与医生一起评价患者的肠道功能,要点：,肠道功能评价的方法,掌握肠内营养开始的时机,听不到肠鸣音不是肠内营养不能开展的理由,30,.,护理要点（二）,关注细节,要求：,温度,速度,浓度,角度,清洁度,31,.,讨论,-,营养液需要加温吗？,1,、,米汤、中药、菜汁、肉汤、混合奶等制剂可,以加温的营养,2,、肠内营养制剂,整蛋白：瑞先 瑞代 瑞高 瑞能 瑞素,肽类：百普力、百普素,(,谷氨酰胺）,氨基酸型：维沃,(,谷氨酰胺）,3,、温度：,37-38,度或室温为宜,不宜高温,32,.,营养过程中一旦出现腹泻是否需要立即停止,判断肠道吸收功能，存在吸收功能可继续使用营养液，使用小剂量要素饮食,监测胃潴留,:,胃潴留,200-500ML,减慢速度，大于,500ML,停止喂养,与抗生素相关腹泻区分开,33,.,护理要点（三）,皮肤护理,要求：,1,告知医生，分析原因，积极采取治疗措施,2,保持肛周皮肤清洁干燥,3,及时使用皮肤保护剂,赛肤润、护臀霜等,4,密切观察皮肤，做好交班、记录,5,告知患者及家属,34,.,原因,?,便秘,EN,并发症的处理,-,便秘,35,.,肠内营养中缺乏膳食纤维,?,采用富含膳食纤维的肠内营养,长时间禁食后，开始实施肠内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后逐渐增加膳食纤维的量,应关注配方中液体量的多少,!,含膳食纤维的肠内营养仅含约,75-80%,的游离水,(e.g.1000 ml,食物,=750-800 ml,游离水,),便秘的原因及处理,36,.,液体量提供不足,?,增加液体的提供,!,正常液体需要,:,大约,30 ml/kg,体重,/,天,液体需要增加情况,:-,发热,-,环境温度高,-,持续呕吐,-,服药,(e.g.,利尿剂，钾,),液体平衡,注意,：,1000 ml,的肠内营养不等于,1000 ml,液体,!,便秘的原因及处理,37,.,药物所致？,(e.g.,鸦片制剂,其他精神类药物,etc.),与医生一同检查药物的使用状况,!,采用富含膳食纤维的肠内营养,!,足够液体供给,!,采用泻药与动力药物,!(,如,:,镁剂,)(,如,:,西沙比利、吗丁啉,),便秘的原因及处理,38,.,原因,?,EN,并发症的处理,-,饱胀、恶心与呕吐,39,.,容量超载,?,减低输注速率,!,减少总液体量,!,减少一次入量，改成缓慢滴注,!,改用泵连续喂养,饱胀、恶心与呕吐原因与处理,40,.,胃排空延迟,经肠喂养,使用动力药物,!,(e.g.,吗丁啉，西沙比利),始终采用泵输注方式，开始时剂量应小,!,右侧体位有利于胃内容物通过幽门,用不含膳食纤维、低脂肪,饱胀、恶心与呕吐原因与处理,41,.,THANK YOU,SUCCESS,2024/12/13 周五,42,.,卧床患者,?,如有可能，增加运动,!,饱胀、恶心与呕吐原因与处理,43,.,?,EN,并发症的处理,-,腹部痉挛,44,.,食物组成,(,乳糖,脂肪,纤维,)!,如有必要，予以更换,恢复后采用不含膳食纤维的,EN,，,从小剂量膳食纤维开始,采用泵喂养方式,!,降低渗透压,(,用水对,EN,进行稀释,),腹部痉挛的原因及处理,45,.,.,原 因,EN,并发症的处理,-,误吸,46,.,吞咽困难,?,管饲喂养或经肠喂养,抬高床头部位,!(,约,30 45),持续喂养过程中或推注后持续,3060,分钟,吸除正常唾液,!,，清洁口腔,!,误吸的原因及处理,47,.,意识障碍,?,采用经肠喂养,!PEG,J,采用泵喂养方式,!,抬高床头,!(,约,30,45),定期对护理队伍及家庭成员,的培训,!,PEG/J,PEG,空肠细针穿刺造口术,鼻空肠管,鼻胃管,PEJ,误吸的原因及处理,48,.,管道移位,?,(,常发生于鼻胃管,),鼻管,:,定期检查鼻管位置,!,灌食前、搬动、咳嗽、呕吐后。,误吸的原因及处理,49,.,水肿,液体平衡,!,心脏与肾脏功能的不全,:,-,原发疾病的治疗,!,由医师决定是否限制液体的摄入,!,-,限制水,-,更换高浓度的配方,-,使用利尿剂,EN,并发症的处理,-,代谢紊乱的原因及处理,50,.,低白蛋白血症,:,使用高蛋白的肠内营养,!,电解质紊乱,?,每天检测血清电解质直至稳定状态,!,快速，过量体重的增加,?,改变肠内营养配方,or,减慢输注速率,提高电解质,代谢紊乱的原因及处理,51,.,脱水,?,液体平衡,!,液体提供至少达到,30-40ml/kg,体重,!,以下状况液体需要会增加,:,发热,环境温度高,神经系统功能紊乱,etc.,丢失,?,瘘,腹泻,呕吐,?,利尿剂的使用,?,如有可能应避免,代谢紊乱的原因及处理,52,.,血糖问题,?,定期血糖的检查,!,采用糖尿病型特殊,EN,配方,采用喂养泵,!,根据医师要求检查所使用的抗糖尿病药物,!,代谢紊乱的原因及处理,53,.,液体药物优先,!,每天上午、中午、晚上,服用125片药,怎样通过管道提供药物,54,.,将所有药物分开,压碎,溶解,or,稀释,!,分别给予药物,给药前后用,20ml,水冲洗管道,不要将药物与肠内营养彼此混合,!-,改变生物利用度,-,管道阻塞,-,微生物污染,用药前 才将药物压碎,警告,:,药物与食物存在相互作用,怎样通过管道提供药物,55,.,柠檬片剂与粒剂,如果浓度过高将损害粘膜组织，溶解于,50-90 ml,水中,薄膜片剂,/drages,可以,因为能分解成碎片并溶解,硬凝胶胶囊,打开并溶解于,10-15 ml,水中,软胶囊,刺破，或将整个胶囊溶解于温水中,延迟性药物,大多不适用,!,起始剂量太大,咨询药剂师,!,怎样通过管道提供药物,56,.,用,10,ml,注射器，,用温水脉冲式冲管,Q4-6H!,用可乐、含消化酶的酒、,酸性果汁或含维生素,C,的溶液进行冲洗,-,等待数分钟,-,吸出液体,-,重复数次,直至冲洗干净为止,将胰酶胶囊,(,如,:,得美通,),溶解于,碳酸氢钠,(8.4%),中，并进行冲洗,(,仅在医师允许下使用,!),堵管的处理,57,.,抬高床头,30-45,C,，减少吸入性肺炎的发生,使用经肠喂养管,加用动力药,-,胃复安（,10mg QID,）或吗叮啉,(10-20mg/d),控制营养液速度、浓度和温度,减少,EN,并发症,58,.,告知重要性,59,.,厕所使用中,腹泻,腹部痉挛,便秘,恶心、呕吐、饱胀感,胃潴留,60,.,如何避免肠内营养制剂污染,61,.,肠内营养制剂存放临床常见的问题,肠内营养没有存放在避光、阴凉、干燥的环境。,瓶装肠内营养液打开后，常温下放置时间超过,4,小时，或,2-10,条件下放置超过,24,小时。,肠内营养液输注时间超过,4,小时。,目前临床中把肠内营养倒入营养袋进行输注的现象比较普遍。由于是开放的环境，容易引起细菌的滋生，从而导致病人的腹泻以及病情的加重。,62,.,喂养管的选择,外径,内径,Charriere=,外径,1 CH=1/3 mm,15 CH=5 mm,PVC,聚氨酯,硅胶-,kautschuk,聚氨酯管道：,在相同的外径条件下最大的内径,63,.,医用聚氨酯（,PUR,）,：现代喂养管的理想材质,柔软性好，感觉舒适,良好的组织相容性，放置安全,外径变细而有效输注内径增加，有效输注,管径均匀，内壁光滑，杜绝挂壁现象,耐腐蚀，可长期放置,64,.,内置中空金属导丝，,增加导管的柔韧性与弹性,管壁有不透,X,光的细线，,透视下可显示,65,.,1:,材质相对较差。,2:,放置时间短。,3:,患者不易耐受。,4:,并发症较多。,如,:,咽喉部炎症,鼻窦炎，食管炎,胃炎。,传统的,PVC,及硅橡胶鼻胃管,选择材质，患者舒适,66,.,【,置管方法,】,体位：上半身抬高,30,或半坐位，头稍前倾,测量插入的深度 鼻尖耳垂距离耳垂剑突距离,10,15cm,选择通畅的鼻孔,轻柔地将喂养管沿鼻腔底来回试探,缓慢插入导管，直至到达预定深度,(,一般,50-60CM),撤出金属丝,固定喂养管,.,确定喂养管位置是否正确：,a.,抽吸；,b.,注气听诊论；,c.X,光检查,67,.,置管操作过程,68,.,69,.,70,.,71,.,72,.,73,.,74,.,75,.,76,.,77,.,78,.,79,.,鼻胃,(,肠,),管固定,80,.,Nightingale,1820-1910,信心,耐心,细心,81,.,感谢聆听！,82,.,THANK YOU,SUCCESS,2024/12/13 周五,83,.,