计划性剖宫产中西医结合临床路径.doc

计划性剖宫产中西医结合临床路径表 患 者 姓 名： 患 者 年 龄： 住 院 号： 病 房 床 号： 入 院 时 间： 纳入路径时间： 实际住院天数： 主 管 医 师： 主 管 护 士： 住 院 费 用： 计划性剖宫产中西医结合临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为足月宫内妊娠(ICD:O82.901)行子宫下段剖宫产术。二、诊断依据：根据妇产科学（第7版）1、病史：停经大于37周以上，无妊娠合并症及严重的并发症；2、产检：胎心胎动在正常范围内；3、辅助检查：提示胎儿宫内发育已成熟。三、临床路径标准住院日为78 天，住院费用控制55006500元。四、进入路径标准：1、第一诊断为足月妊娠行剖宫产术，不除外术中发现的子宫肌瘤剔除及卵囊剔除等； 2、进入路径的剖宫产指征：疤痕子宫、骨盆狭窄、绝对性头盆不称、臀位、横位、软产道异常、巨大胎、珍贵儿、子宫畸形、高龄初产、羊水过少、过期妊娠以及社会因素等；3、未曾试产，选择日期行子宫下段剖宫产术，包括同时行双侧输卵管结扎术。五、术前准备1 天，所必须的检查项目：1、血尿常规、血型（ABO血型及Rh血型）、凝血四项及产科胎监；2、如果孕妇无系统产检，则必须检查：产科B超、心电图、肝肾功能、空腹血糖、乙肝两对半、HIV及RPR，必要时可选查：大便常规、HCV和电解质。六、预防性抗菌药物选择与使用时机：1、按抗菌药物临床应用指导原则应用预防性抗菌药物；2、预防性抗菌药物用药时间为术后；3、术后5天内停止预防性抗菌药物使用。七、手术日为入院第2天1、麻醉方式：腰硬联合麻醉或硬外麻； 2、手术中使用：1号可吸收缝线2条和子宫收缩剂若干；3、术中用药：麻醉用药或防粘连药物的使用。八、术后住院恢复67 天1、产妇必查：血尿常规，新生儿必查：ABO血型、PKU、TSH、G6PD及地贫筛查；2、在征得产妇或家属同意的情况下，新生儿可选择血常规、两对半、听力筛查、新生儿抚触及新生儿游泳，产妇可选择乳房按摩、中药口服以及中成药治疗等。九、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1、患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；2、相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3、腹部切口愈合良好并如期拆线。十、有无变异及原因分析：1、出现严重并发症如羊水栓塞或产后出血需进行大抢救导致住院费用增加；2、术中术后发现严重的合并症需继续进行治疗导致住院时间延长。计划性剖宫产中西医结合临床路径表（1）姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_ 门诊号：_ 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 标准住院日：_天住院第一天目 标明确诊断，评估病情，确定治疗方案诊疗工作1、询问病史、体格检查与专科检查 2、制定诊疗计划 3、完成首次病程记录和大病历 4、上级医师查房与术前评估 5、术前讨论并完成记录 6、完成上级医师查房记录7、向患者及家属交代术前注意事项 8、送手术通知单到手术室 9、完成术前准备辅助检查必查项目：1、血尿常规+血型（ABO+Rh） 2、凝血四项 3、肝肾功能 4、空腹血糖 5、乙肝二对半 6、HIV+RPR 7、产科B超 8、心电图 可查项目：大便常规 HCV 电解质入院诊断西医诊断：1、主要诊断：2、次要诊断：其他：入院评估治疗一 般1、听胎心/23小时 2、早中晚自测胎动 3、胎心监护12次/日西 医术前针：1、阿托品针0.5mg im 术前30分钟 2、鲁米那针100mg im 术前30分钟 3、复方氯化钠注射液500ml ivbydrip 术前30分钟特 殊1、导尿并留置 2、备皮更衣 3、备交叉配血 4、普鲁卡因皮试 合并症饮 食1、普食 2、术前68小时禁食禁水护理工作护理级别：二级护理 具体工作：1、介绍病房环境设施、诊疗流程及医院规章制度等 2、入院护理评估 3、术前心理辅导 4、指导患者自测胎动 5、送手术通知单到手术室活 动室内休息 其他：术前会诊健康教育1、健康宣教 2、饮食调理 3、术前宣教病情变异知情告知1、入院告知签字 2、手术告知签字 3、高危妊娠告知签字 4、特殊告知签字 执行医师签名：_ 执行护士签名：_计划性剖宫产中西医结合临床路径表（2）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第二天（手术当天）目 标子宫下段剖宫产术，监测术后生命体征，术后对症处理诊疗工作1、完成手术记录 2、完成术后病程记录 3、向病人及其家属交代术后注意事项4、确定有无手术并发症 4、确定麻醉并发症（麻醉科医师随访）5、必要时心电监护辅助检查新生儿出生检查：1、新生儿ABO血型 2、G6PD和地贫筛查 3、乙肝两对半术后诊断产妇诊断：1、主要诊断：2、次要诊断：其他：新生儿诊断：治疗手术者主刀：_ 一助：_ 麻师：_ 洗手：_ 巡回：_一 般1、卧床休息 2、沙袋压宫底或腹部切口8小时 3、中流量给氧2小时 4、停留尿管 5、会阴抹洗2次/日 6、停留止痛泵 7、停留静脉管 西 医抗菌药：0.9%NS250ml+头孢他啶针3.0g ivbydrip Bid支持治疗：1、5%GS500ml+水溶性维生素粉针2支 ivbydrip Qd 2、复方氯化钠注射液500ml+核黄素针15ml ivbydrip Qd加强宫缩：5%GS500ml+缩宫素10U ivbydrip Qd 米索前列醇600mg 塞肛 必要时止血针：氨甲环酸氯化钠针100ml ivbydrip Qd特 殊产妇：乳房按摩 新生儿：新生儿抚触1次/日 新生儿头罩吸氧2小时 转儿科治疗合并症饮 食1、术前68小时禁食禁水 2、术后禁食812小时后改流质 活 动1、术后去枕平卧6小时 2、卧床休息护理工作护理级别：一级护理具体工作：1、术后心理与生活护理 2、指导早吸允和母乳喂养 陈皮汤口服术后监测1、生命体征（P、R、BP、T） 2、神志 3、尿量尿色 4、出血情况（子宫收缩、腹部伤口渗血和阴道流血情况） 5、新生儿基本情况 其它：手术并发症健康教育1、健康宣教 2、饮食调理 3、指导产后康复 4、指导新生儿护理病情变异知情告知1、住院期间沟通备忘录 2、手术告知签字 3、麻醉告知签字执行医师签名：_ 执行护士签名：_计划性剖宫产中西医结合临床路径表（3）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第三天（术后第1天）目 标术后康复诊疗工作1、上级医师查房 2、完成术后病程记录 3、向病人及其家属交代手术后注意事项4、确定有无手术并发症 5、指导产妇产后康复 6、观察并记录新生儿基本情况辅助检查无诊 断同上 其他：治疗一 般1、腹部伤口大换药1次/日 2、会阴抹洗2次/日 3、停留尿管 4、停留止痛泵 5、停留静脉管 中 医辨证使用中药汤剂：产后方（协定处方） 催乳方（协定处方）中成药：四磨汤口服液20ml口服 3次/日 养血膏方西 医抗菌药：0.9%NS250ml+头孢他啶针3.0g ivbydrip Bid支持治疗：1、5%GS500ml+水溶性维生素粉针2支 ivbydrip Qd 2、复方氯化钠注射液500ml+核黄素针15ml ivbydrip Qd加强宫缩：5%GS500ml+缩宫素10U ivbydrip Qd 特 殊产妇：1、乳房按摩 2、穴位注射 3、微波治疗新生儿：1、新生儿抚触1次/日 2、经皮胆红素测定1次/日 转儿科治疗合并症饮 食半流饮食 其他：活 动1、卧床休息 2、床上翻身活动 3、加强产后康复锻炼体 位无特殊要求 其他： 护理工作护理级别：一级护理具体工作：1、术后心理与生活护理 2、观察宫缩和腹部伤口情况 陈皮汤口服术后监测1、生命体征（P、R、BP、T） 2、神志 3、尿量尿色 4、恶露或阴道流血情况 5、新生儿基本情况 其它：手术并发症会 诊健康教育1、健康宣教 2、饮食调理 3、指导产后康复 4、指导母乳喂养 5、指导新生儿护理病情变异知情告知1、住院期间沟通备忘录 2、新生儿特殊诊疗签字执行医师签名：_ 执行护士签名：_计划性剖宫产中西医结合临床路径表（4）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第四天（术后第2天）目 标术后康复诊疗工作1、上级医师查房 2、完成术后病程记录 3、指导产妇产后康复和母乳喂养 4、观察并记录新生儿基本情况 5、观察宫底高度、腹部伤口及恶露情况并详细记录辅助检查产妇术后复查：1、血常规 2、小便常规 诊 断同上 其他：治疗一 般1、停留静脉管 2、会阴抹洗2次/日 3、腹部伤口大换药1次/日 4、输液完后拔除尿管 5、停留止痛泵 中 医辨证使用中药汤剂：产后方（协定处方） 催乳方（协定处方）中成药：1、四磨汤口服液20ml口服 3次/日 2、新生化冲剂18g口服 2次/日 养血膏方西 医抗菌药：0.9%NS250ml+头孢他啶针3.0g ivbydrip Bid支持治疗：1、5%GS500ml+水溶性维生素粉针2支 ivbydrip Qd 2、复方氯化钠注射液500ml+核黄素针15ml ivbydrip Qd加强宫缩：5%GS500ml+缩宫素10U ivbydrip Qd 特 殊产妇：1、乳房按摩 2、穴位注射 3、微波治疗 新生儿：1、新生儿抚触1次/日 2、经皮胆红素测定1次/日 转儿科治疗 合并症饮 食普食 其他：活 动1、加强产后锻炼 2、下床在室内活动体 位无特殊要求 其他： 护理工作护理级别：一级护理具体工作：1、术后心理与生活护理 2、观察宫缩和腹部伤口情况 陈皮汤口服术后监测1、生命体征（P、R、BP、T） 2、神志 3、尿量尿色 4、恶露情况 5、新生儿基本情况 其它：手术并发症会 诊健康教育1、健康宣教 2、饮食调理 3、指导产后康复 4、指导母乳喂养 5、指导新生儿护理病情变异知情告知1、住院期间沟通备忘录 2、新生儿特殊诊疗签字执行医师签名：_ 执行护士签名：_计划性剖宫产中西医结合临床路径表（5）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第五天（术后第3天）目 标术后康复诊疗工作1、完成术后病程记录 2、指导产妇产后康复和母乳喂养 3、观察并记录新生儿基本情况 4、观察宫底高度、腹部伤口及恶露情况并详细记录辅助检查新生儿出生72小时后检查：1、PKU 2、TSH 3、新生儿听力筛查诊 断同上 其他：治疗一 般1、下床活动 2、腹部伤口大换药1次/日 3、停留静脉管 4、拔除止痛泵中 医辨证使用中药汤剂：产后方（协定处方） 催乳方（协定处方）中成药：1、四磨汤口服液20ml口服 3次/日 2、新生化冲剂18g口服 2次/日 养血膏方西 医抗菌药：0.9%NS250ml+头孢他啶针3.0g ivbydrip Qd支持治疗：5%GS250ml+水溶性维生素粉针1支 ivbydrip Qd 特 殊产妇：1、乳房按摩 2、穴位注射 3、微波治疗 新生儿：1、新生儿抚触1次/日 2、经皮胆红素测定1次/日 转儿科治疗 饮 食普食 其他：活 动1、加强产后锻炼 2、下床在室内活动体 位无特殊要求 其他： 护理工作护理级别：二级护理 具体工作：1、术后心理与生活护理 2、术后乳房护理与按摩 3、观察腹部伤口情况 4、新生儿护理术后监测1、体温 2、腹部伤口情况 3、新生儿基本情况 其它：手术并发症会 诊健康教育1、健康宣教 2、饮食调理 3、指导产后康复 4、指导母乳喂养 5、指导新生儿护理病情变异知情告知1、住院期间沟通备忘录 2、新生儿特殊诊疗签字执行医师签名：_ 执行护士签名：_计划性剖宫产中西医结合临床路径表（6）填表日期：_年_月_日 住院号：_住院第六天（术后第4天）目 标术后康复诊疗工作1、完成术后病程记录 2、观察产妇基本情况 3、观察并记录新生儿基本情况辅助检查无诊 断同上 其它：治疗一 般1、下床活动 2、腹部伤口大换药1次/日 3、停留静脉管 中 医辨证使用中药汤剂：产后方（协定处方） 催乳方（协定处方）中成药：1、四磨汤口服液20ml口服 3次/日 2、新生化冲剂18g口服 2次/日 养血膏方西 医抗菌药：0.9%NS250ml+头孢他啶针3.0g ivbydrip Qd支持治疗：5%GS250ml+水溶性维生素粉针1支 ivbydrip Qd特 殊产妇：1、乳房按摩 2、穴位注射 3、微波治疗 新生儿：1、新生儿抚触1次/日 2、经皮胆红素测定1次/日 转儿科治疗饮 食普食 其他：活 动1、加强产后锻炼 2、下床在室内活动体 位无特殊要求 其他：护理工作护理级别： 二级护理具体工作：1、术后心理与生活护理 2、术后乳房护理与按摩 3、观察腹部伤口情况 4、新生儿护理术后监测1、体温 2、腹部伤口情况 3、新生儿基本情况 其它：手术并发症会 诊健康教育1、健康宣教 2、饮食调理 3、指导产后康复 4、指导母乳喂养 5、指导新生儿护理病情变异知情告知1、住院期间沟通备忘录 2、新生儿特殊诊疗签字执行医师签名：_ 执行护士签名：_计划性剖宫产中西医结合临床路径表（7）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第七天（术后第5天）目 标术后康复诊疗工作1、完成术后病程记录 2、观察产妇基本情况 3、观察并记录新生儿基本情况辅助检查无诊 断同上 其它：治疗一 般1、下床活动 2、腹部伤口大换药1次/日 3、停留静脉管 中 医辨证使用中药汤剂：产后方（协定处方） 催乳方（协定处方）中成药：1、四磨汤口服液20ml口服 3次/日 2、新生化冲剂18g口服 2次/日 养血膏方西 医抗菌药：0.9%NS250ml+头孢他啶针3.0g ivbydrip Qd支持治疗：5%GS250ml+水溶性维生素粉针1支 ivbydrip Qd特 殊产妇：1、乳房按摩 2、穴位注射 3、微波治疗 新生儿：1、新生儿抚触1次/日 2、经皮胆红素测定1次/日 转儿科治疗饮 食普食 其他：活 动1、加强产后锻炼 2、下床在室内活动体 位无特殊要求 其他： 护理工作护理级别：二级护理 具体工作：1、术后心理与生活护理 2、术后乳房护理与按摩 3、出院前评估4、观察腹部伤口情况 5、新生儿护理 6、出院前宣教术后监测1、体温 2、腹部伤口情况 3、新生儿基本情况 其它：手术并发症会 诊健康教育1、健康宣教 2、饮食调理 3、指导产后康复 4、指导母乳喂养 5、指导新生儿护理病情变异知情告知1、住院期间沟通备忘录 2、新生儿特殊诊疗签字执行医师签名：_ 执行护士签名：_计划性剖宫产中西医结合临床路径表（8）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第八九天（术后第67天）目 标术后康复出院诊疗工作1、向患者交待出院注意事项、复查日期 2、完成术后病程记录 3、向患者出具出院疾病诊断证明书 4、完成出院记录 5、指导产后康复锻炼辅助检查无诊 断同上 其它：治疗一 般1、室外正常活动 2、腹部伤口大换药并拆线1次/日 中 医辨证使用中药汤剂：产后方（协定处方） 催乳方（协定处方） 中成药：1、四磨汤口服液20ml口服 3次/日 2、新生化冲剂18g口服 2次/日出院带药：1、新生化冲剂 2盒 益血生胶囊3盒 养血膏2瓶 参柏洗液2瓶 三子洗剂2瓶西 医支持治疗：5%GS250ml+水溶性维生素粉针1支 ivbydrip Qd出院带药：济安舒能医用伤口护理膜1瓶 特 殊产妇：1、乳房按摩 2、穴位注射 3、微波治疗 新生儿：1、新生儿抚触1次/日 2、经皮胆红素测定1次/日 转儿科治疗饮 食普食 其他：活 动1、加强产后锻炼 2、正常室外活动体 位无特殊要求 其他：护理工作护理级别： 二级护理 具体工作：1、术后心理与生活护理 2术后乳房护理与按摩 3、观察腹部伤口情况 4、出院宣教 5、观察产后恢复情况并详细记录 6、出院评估术后监测1、体温 2、腹部伤口情况 3、新生儿基本情况 其它：手术并发症会 诊健康教育1、健康宣教 2、饮食调理 3、指导产后康复 4、指导母乳喂养 5、指导新生儿护理病情变异知情告知1、住院期间沟通备忘录 2、出院告知签字执行医师签名：_ 执行护士签名：_计划性剖宫产中西医结合临床路径分析表填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院费用分析住院总费用药品费：非药品费：药品费西药：中成药：中药：床位费产妇床位费：新生儿床位费：检查费产妇检查费：新生儿检查费：治疗费手术费：产妇治疗费：新生儿治疗费：病种质量控制分析住院天数实际住院天数：延迟或提前出院原因：治疗效果痊愈 显效 有效 无效入出院诊断符合是 否 原因：手术前后诊断符合是 否 原因：切口感染是 否 原因：并发症是 否 原因：患者满意度是 否 原因：变异分析与整改措施质控医师签名：_ 质控护士签名：_11