乳腺癌护理查房01980.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,教学查房,1,例乳腺癌化疗,+,靶向治疗护理查房,病例介绍,患者，女，44岁，住院号：218603，患者于2011年9月初无意中发现左乳内上象限肿块，约4x3cm大小，在外院行经皮穿刺，病理提示,“,恶性肿瘤,”,。2011年9月29日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径2厘米，术后病理示：,左乳浸润性导管癌,级；癌周浸润级，左腋下（6,8）淋巴结见转移癌；周围脂肪组织脉管内见癌栓。,病例介绍,术后,免疫组化：,ER,(,雌激素受体）+80%，,PR,（,孕激素受体）+80%，c-erbB2+，,P53+40%，KI-67+40%,TOP2+-10%,，,MDR+80%,GST-P局灶+,病例介绍,化疗药物敏感性相关基因检测,BRCA1,高表达，表示对抗微管类药物敏感（紫杉醇）,TUBB3,低表达，表示对抗微管类药物敏感,TOP2A,低表达，表示对依托泊苷敏感性低,ERCC1,低表达，表示对铂类敏感,TYMS,高表达，表示对抗代谢类不敏感（对,5-FU,不敏感,),RRM1,高表达，表示对吉西他滨不敏感,STMN,高表达，表示对抗微管类药物不敏感？,病例介绍,患者术后于2011-10-11日经右臂贵要静脉置入PICC一根，同日经PICC导管行,E,C方案,（艾达生,+,环磷酰胺）化疗,，,共4周期。,本,次入住我科,时间,2012-01-31，,拟,序贯,TH,方案,化疗。入院体格检查：T36.6，P:80次/分，R:18次/分，BP110/80mmHg；神清，心肺无明显异常，左乳缺如，右乳未及明显异常。入院诊断为,左乳癌改良根治术后化疗后，T,1,N,2,M,0,，a期,，kps:80分,病例介绍,患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，于,2012-02-03,起,序贯赫赛汀治疗,+,多西他赛,化疗。输注赫赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面色潮红、巩膜充血症状，时心电监护显示心率,118,次分，血压,120,80mmHg,，呼吸,20,分。医师查看后初未予特殊处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌症状持续,6,小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定,10mg,肌注，患者,2,小时后心慌症状消失，心率恢复至,80,次分。次日如期行多西他赛化疗，未见明显化疗反应。患者于,2012-02-06,顺利出院。,该病例相关的知识要点,手术方式：,左乳癌改良根治术,式,病理分型：,浸润性导管癌,级,免疫组化：,ER+80%，PR+80%，c-erbB2+，,KI-67+40%,临床分期：,T,1,N,2,M,0,，a期,治疗方案：,ACx4-序贯TH方案,护理问题,舒适的改变,与化疗反应有关,潜在感染可能,与,PICC,有关,自我形象紊乱,与脱发有关,生命体征改变,与用赫赛汀有关,护理诊断,舒适的改变,护理措施：,1,、环境安静、整齐,2,、做好饮食指导,3,、注意休息,4,、按医嘱予止吐处理,5,、心理支持,评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。,护理诊断,潜在感染,护理措施：1、注意个人卫生,2、多休息，防受凉感冒,3、,PICC,导管的正确维护,4,、严格执行无菌操作,5,、及时复查血象,评 价：患者住院期间未出现任何感染症状。,护理诊断,自我形象紊乱（与脱发有关）,护理措施：,1,、告知脱发的原因，化疗后头发会再生,2,、多吃富含维生素,B,的食品，如胡萝卜、黑芝麻,3,、洗发水性质宜温和，可用婴儿用洗发水,4,、不要用尖齿发梳，可用指腹替代,5,、枕头宜柔软，避免阳光曝晒,6,、化疗时可根据体质选戴冰帽,评 价：病人无明显脱发。,生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）,护理措施：,1,、嘱卧床休息,2,、予心电监护，密切观察生命体征,3,、遵医嘱用药,4,、心理支持,评 价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理,后恢复正常。,查房目标,了解乳房癌的病因、病理分型,了解,乳房癌的常见临床表现,了解乳房癌的辅助检查,熟悉乳癌临床分期、治疗原则,熟悉常见护理诊断、护理措施,掌握赫赛汀治疗护理常规,下面围绕病例相关知识点讲起：,一、乳房的解剖,乳腺的淋巴分布,二、乳癌,病因,目前认为与下列因素有关：,雌酮和雌二醇水平,乳房癌家族史,月经初潮早于,12,岁，绝经年龄晚（,50,）,不孕和未哺乳,部分乳房良性疾病,高脂饮食,环境因素和生活方式,三、病理分型,以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等,以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌,以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌,以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌,临床常用分型,1,非浸润性癌,2,、早期浸润性癌,3,、,浸润性癌,4,、其他罕见癌,浸润性癌,浸润性癌：,浸润性非特殊癌,浸润性特殊癌,浸润性非特殊癌,包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，,是乳腺癌中最常见的类型，占,80%,，,浸润性非特殊癌,组织学,分级,组织学分级依据：,1,腺管形成数量,2,细胞核的异形性,3,核分裂计数,该病例为浸润性导管癌,级,四、转移途径,1直接浸润,2淋巴转移,（1）经胸大肌外侧淋巴管,同侧腋窝淋巴结,锁骨下淋巴管,锁骨上淋巴结,胸导管静脉远处转移。,（2）向内侧淋巴管,胸骨旁淋巴结,锁骨上淋巴结,静脉远处转移。,3血液转移,腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结,五、临床表现,乳房肿块多发生于,外上象限,，其次内上象限。,早期：无痛性肿块，多无意中发现，质硬，边缘不清,五、临床表现,晚期：,肿块固定、卫星结节、铠 甲 胸、皮肤溃破,酒窝征,橘皮样改变,（一）影像学检查,钼靶,X,线摄片,-,普查,B,超,近红外线扫描,六、辅助检查,辅助检查,（二）细胞学和组织病理检查,（三）乳腺导管内镜检查,七、乳癌,TNM,分期,国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：,T（原发癌瘤）,T0：原发癌未查出,Tis：原位癌,T1：癌瘤直,径小于等于,2cm,T2：癌瘤直,径大于,2cm小于等于5cm,T3：大于5cm,N（局部淋巴结）,N0：同侧腋窝无肿大淋巴结,N1：同侧腋窝有肿大淋巴结,（,1-3,）,，尚可推动,N2：同侧腋窝肿大淋巴结,（,4-9,）,，,融合,或与周围组织粘连,N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移,M（远处转移）,M0：无远处转移,M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移,按,TNM,临床分期,:,期：,T1-T2,（,2cm,），,N0,，,M0;,期：,T1-T2,（,5cm,），,N1,，,M0;,期：,T1-T2,，,N2-N3,，,M0;,或,T3-T4,，,N0-N3,M0,期：任何,TN,组合,+M1,临床分期,一起做道题：病例分期,T,1,N,2,M,0,a,期代表什么,T,1,N,2,M,0：,T,1,表示,肿瘤不大于2厘米,N,2,同侧腋下淋巴结有(4-9个)转移或互相融合,M,0,无远处转移,a期：,T,0,N,2,M,0,，,T,1,N,2,M,0,，,T,2,N,2,M,0,，,T,3,N,1,正确答案,八、治疗原则,手术治疗,化 疗,放 疗,内分泌治疗,生物靶向治疗,常用手术方式,（一）保乳手术,:,（二）改良根治术,（三）乳腺癌根治术,该病例手术方式,-,改良根治,1,式,（,1,）,改良根治术：,1,）,改良,1,式,：保留胸大肌及胸小肌,2,）改良,2,式：保留胸大肌，切除胸小肌,包括清扫胸大肌间淋巴结，清扫腋淋巴结,八、治疗原则,手术治疗为主,化 疗,放 疗,内分泌治疗,生物靶向治疗,了解制定化疗方案依据,病 期,病理类型,免疫组化,基因检测,年龄、身体状况,考虑经济因素等,免疫组化概念,免疫组化,：应用免疫学及组织化学原理，对组织切片或细胞标本中的某些化学成分进行原位的定性、定位或定量研究，这种技术称为免疫组织化学技术。,常用方法：,免疫荧光方法,免疫酶标方法,免疫组化的意义,雌激素受体(,ER+,)、,PS2,阳性、,nm23,高表达、,P27,高表达等提示乳腺癌预后较好。,不利于乳腺癌预后的因素有,ki,一,67,、,Her-2,的过度表达、,P53,基因突变、癌胚抗原,(CEA),、,CA-153,、组织蛋白酶,D,阳性等。,何为,ER,、,PR?,ER,、,PR,：正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体（,ER,）、孕激素受体（,PR,）。当细胞发生癌变时，细胞仍保留,ER,和（或）,PR,，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为,激素依赖性乳腺癌,；如果,ER,和（或）,PR,缺失，称为非激素依赖性乳腺癌。,了解,Her-2,Her-2,是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。,约,25,30%,的乳腺癌,Her-2,过度表达。,Her-2,的过度表达的乳腺癌患者预后差。,Her-2,是乳腺癌治疗的理想靶点,国内,HER2,检测,CISH/FISH,3+,0/1+,2+,IHC,CISH/FISH,重新检测,-,+,赫赛汀,治疗,赫赛汀,治疗,-,+,赫赛汀,治疗,IHC:,免疫组织化学法,CISH:,显色原位杂交法,FISH:,荧光原位杂交法,肿瘤标本,（石蜡包埋）,CISH/FISH,重新检测,+,试分析该病例化疗方案,该病例化疗方案,制定,依据,蒽环类,化疗药是乳腺癌治疗的,基石,紫杉醇用于治疗转移癌,患者药物敏感性基因检测,BRCA1,高表达、,TUBB3,低表达，两者均表示对抗微管类药物（紫杉醇）敏感。,文献报导：,45,例晚期乳腺癌患者采用,TAC,方案治疗,.,结果,CR5,例,PR30,例、,SD8,例、,PD2,例,有效率,77.78%.,CR:,完全缓解,PR,：部分缓解,SD:,稳定,PD,：进展,该病例化疗方案,制定,依据,患者腋窝淋巴结阳性，,AC-T,或,EC-T,方案,是此类乳腺癌术后常用辅助化疗方案,患者免疫组化,Her-2+,，,FISH,复测,Her-2+,，提示,有赫赛汀靶向治疗,指征,术后常用辅助化疗方案,低危的腋淋巴结,阴,性：,CMF(,环磷酰胺,/,氨甲喋呤,/,氟尿嘧啶,),AC(,多柔比星,/,环磷酰胺,),或,EC(,表柔比星,/,环磷酰胺,),有高危复发因素的腋淋巴结阴性：,CAF(,环磷酰胺,/,多柔比星,/,氟尿嘧啶,),或,CEF(,环磷酰胺,/,表柔比星,/,氟尿嘧啶,),腋淋巴结,阳,性：,AC-T(,多柔比星,/,环磷酰胺,/,多西他赛,),EC-T(,表柔比星,/,环磷酰胺,/,多西他赛,),HER-2,过表达辅助化疗方案：,ACTH(,多柔比星,/,环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗,),分析得出病例化疗方案,ECTH(,表柔比星,/,环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗,),新辅助化疗及其意义,新辅助化疗,：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗。,临床意义：,缩小瘤体，减少手术创伤,使部分肿瘤降期达到可以手术根治,减少手术中的微小转移,是体内最好的药物敏感性试验，为以后治疗提供借鉴,此时肿瘤的血管完整，具有良好的杀伤肿瘤细胞的作用,了解三阴乳腺癌,三阴乳腺癌,是指,ER,、,PR,、,Her-2,均缺乏表达。,乳癌中有,20%,左右属于三阴型乳腺癌,内分泌及赫赛汀靶向治疗无效,蒽环类联合紫杉类仍为基础的化疗方案,可能对,DNA,损伤类药物如,顺铂,比较敏感,预后差，,5,年生存率,15%,八、治疗原则,手术治疗为主,化 疗,放 疗,内分泌治疗,生物靶向治疗,单纯根治性放疗,：对某些年老体弱的,I,、,期乳 癌患者；同时患有其他疾病而不适合手术者,姑息放疗,：对某些丧失手术机会的乳癌，实施放射治疗，以达到抑制肿瘤进展的目的。,乳癌术前、术中、术后辅助放疗,放疗分类,八、治疗原则,手术治疗为主,化 疗,放 疗,内分泌治疗,生物靶向治疗,内分泌治疗适应症,1,、术后,ER,阳性，无论绝经前后，是否有腋窝淋巴结转移，都应采用内分泌治疗,2,、晚期或复发的患者，,ER,阳性应首选内分泌治疗,3,、,术后,ER,阴性的高危患者也应采用内分泌治疗,，高危因素包括：肿瘤直径,3cm,、分化程度,-,级、年龄,35,岁、淋巴结阳性等。,内分泌治疗药物,常用药物有：,芳香化酶抑制剂：来曲唑、依西美坦,氟维司群,雌激素受体桔抗剂，如他莫昔芬,孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。,八、治疗原则,手术治疗为主,化 疗,放 疗,内分泌治疗,生物靶向治疗,重点介绍赫赛汀 相关知识,赫 赛 汀,用于治疗Her-2阳性乳腺癌,转移性乳腺癌：生存率提高达45%,早期乳腺癌：复发风险降低52,赫赛汀：注射用曲妥珠单抗,人源化单克隆抗体,HER2,过度表达细胞,赫赛汀,与,HER2,受体结合,生长信号 被阻断,抑制肿瘤 细胞生长,赫赛汀,作用机制,常用的两种罗氏公司产品,赫赛汀,使用护理常规,严格执行无菌操作,由配送的,20mL,灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂量加入,250mL0.9%NaCl,中,（稀释后按,21mg,ml,抽取），,禁用,5%,葡萄糖液体。,注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免泡沫产生，最好现配现用。稀释后药液理论上可在常温下放置,24,小时。,赫赛汀,使用护理常规,用配套提供的注射用水溶解后的余液在,2-8,C,冰箱中可稳定保存,28,天,剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人姓名、开瓶时间、余量，,交病人自行保管,，告知储存条件,2-8,。,加药前要算好剂量，必须,双人核对，,问清楚有无上次余药，如为余液，一定要看清是否在效期内，双人确认药液澄清度，确保无变质。,赫赛汀,使用护理常规,赫赛汀输注对输液器无特殊要求，一般用精密输液器,赫赛汀输注前,30,分钟，常规使用抗组胺药如盐酸异丙嗪,不建议应用嵌入式输液泵,全程心电监护,赫赛汀使用观察要点,赫赛汀一般初次负荷量为,4mg/kg,，,90,分钟内静脉输入，维持剂量每周,2mg/kg,。如果初次使用正常耐受，以后可于,30,分钟内输完,第一次输注赫赛汀时，约,40%,患者会出现寒战、发热等症候群。其它包括恶心、呕吐、头痛、眩晕、呼吸困难、低血压、皮疹和乏力等。这些症状一般为轻或中度，可用解热镇痛药（如百服宁）或抗组织胺药（如盐酸异丙嗪）治疗，适当减慢输注速度或暂停，上述症状缓解后一般可继续用药。这些症状在以后的输入本药过程中很少出现。,观察赫赛汀的心血管毒性,临床试验中观察到使用本药治疗的患者中有心功能不全的表现。在,单独使用赫赛汀治疗,的患者中，中至重度心功能不全的发生率为,5%,。,在加蒽环类药和环磷酰胺治疗的患者中为,16%,。,使用赫赛汀前应进行全面的基础心脏评价，如,ECG,、心脏彩超检查。,谢谢！,心功能分级,级：一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛；,级：体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级：，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，,级：体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏,乳腺癌病理分型,1,、非浸润性癌：又称为原位癌，指癌细胞局限在上皮基底膜内生长，癌灶没有转移。包括小叶原位癌、导管内癌。,2,、早期浸润癌：包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。,3,、浸润癌：又分为浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。浸润性非特殊癌：包括有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、腺癌。浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头,Pagets,病。罕见癌：癌肉瘤、包括梭形细胞癌、纤维腺瘤癌变和印戒细胞癌等,前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结。理论上讲，如果患者的前哨淋巴结没有转移，那么腋窝淋巴引流区的其他淋巴结也不会出现转移。,前哨淋巴结的定位方法：,1,术前在肿瘤周围注射放射性核素，术中利用探测放射性的高低来识别前哨淋巴结。,2,术前注射生物蓝色染料，术中通过蓝染的程度来识别前哨淋巴结。,3,联合应用上述二种方法。,对于前哨淋巴结未转移的患者可以免除行全麻下腋窝淋巴结清扫，缩小了手术范围，提高了生活质量,乳腺癌的环磷酰胺、甲氨蝶呤、铂类，氟类，蒽环类，紫杉醇类、长春碱类化疗药物，针对不同患者药效完全不同，在众多药物中如何正确选择效果最佳的药物，如何节约治疗的时间成本和经济成本，基因检测能为临床医生提供指导性方案。,ERCC1,基因,是人类细胞,DNA,损伤后核苷酸切除修复途径基因家族的重要成员之一。近年来的研究显示,高表达,往往与化疗,多药耐药,有关，,顺铂（肺癌治疗前查）,TUBB3,微管蛋白与抗微管化疗药相关，低表达敏感,紫杉醇,为新型抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合，抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂。体外实验证明紫杉醇具有显著的,放射增敏作用,，可能是使细胞中止于对放疗敏感的,G2,和,M,期。,TYMS,基因编码的胸苷酸合酶（,TS,）是嘧啶核苷酸合成的限速酶，它是,5-FU,发挥细胞毒作用的目标酶,RRM1,是,DNA,修复过程限速酶，是抑癌基因，也是吉西他滨作用的靶点，高表达对吉西他滨不敏感,STMN,阻止微管聚合，与紫杉醇相反，高表达对紫杉醇、长春瑞滨不敏感,BRCA1,、,BRCA2,为乳癌易感基因，本身有抑癌作用，参与,DNA,损伤修复,BRCA1,、,BRCA2,突变,诱发乳腺癌和卵巢癌,BRCA1,、,BRCA2,与家族遗传性乳腺癌高度相关,