急性肾功能衰竭的定义.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾功能衰竭的定义,急性肾功能衰竭,(ARF):,是指数小时至数日内发生的肾小球滤过率急速下降，导致体内氮质代谢产物潴溜，常伴有水、电解质及酸硷平衡紊乱，并产生一系列临床症状。,无,ARF,的,BUN,及,Scr,升高的原因,BUN,升高,Scr,升高,产生增加从肌肉释放增加,蛋白摄入增加从近端肾小管分泌减少,静脉输入氨基酸西咪替叮,胃肠道出血,trimethoprim,分解状态因,Jaffer,反应的干扰,用肾上腺皮质激素酮体,(,乙酰乙酸盐,),四环素头孢菌素,异丙基乙醇,ARF,的发病率,二次大战期间：每,10,例严重创伤者,1,例,ARF,，,死亡率90,朝鲜战争期间：每200例严重创伤者1例,ARF,，,死亡率60,越南战争期间：1867例严重创伤者1例,ARF,，,死亡率5060,人群中140,/100,万,/,年,5,住院患者,30,ICU,患者并发,ARF,。,EPIDEMIOLOGY OF ACUTE RENAL FAILURE,study Period study Population Incidence,Investigator,year county(city)(study Length)(millions)(Pmp/y),Eliahou et al.,19734Israel 1965-1966(2yrs)2.2 52,Abraham et al.,19895 Kuwait 1984-1986(2yrs)0.4 95,McGregor et al.,19926United Kingdom1986-1988(2yrs)0.94 185,(Glasgow),Sanchez et al.,19927Spain(Cuenca)1988-1989(2yrs)0.21 254,Feest et al.,19938United Kingdom 1986-1987(2yrs)0.44 175,(Bristol and Devon),Madrid ARF StudySpain(Madrid)1991-1992(9mo)4.23 209,(Group,19961,急性肾功能衰竭的病因,ARF,的分类,病因,ARF,分类,ARF,急性肾灌注不足肾前性,ARF55-60,肾实质性疾病肾性,ARF35-40,泌尿系统急性梗阻肾后性,ARF,5,肾前性,ARF(,病因,),低血容量、出血、胃肠道、皮肤及肾脏丢失液体过多。,心输出量下降、心力衰竭、心包填塞、血管床开放。,肾后性,ARF(,病因,),尿路梗阻,:,结石,、,前列腺肥大、肾盂或腹部肿瘤。,医源性：使用器械后造成水肿出血,。,肾实质性,ARF,（病因）,肾小球肾炎：,RPGN,、,AGN,。,血管损害：炎症性：结节性多动脉炎、过敏性紫癜。,大血管闭塞：血栓栓塞、动脉粥样硬化、硬皮病。,小血管闭塞:,DIC,、,TTP,、,HUS,。,间质性肾炎:感染性、炎症性、过敏性。,肾实质性,ARF,（急性肾小管坏死,ATN,）,血液动力学因素,大手术,:,主动脉瘤修补、心脏、胆道；,妇科:感染性流产、胎盘前置、胎盘早剥；,创伤:挤压综合征、大出血；,内科情况:胰腺炎、胃肠道、感染中毒性休克。,肾毒性肾功能衰竭,外源性,:,重金属,(,汞、砷、铅、铬,),、抗菌素、氨基糖 甙类抗菌素、四环素、两性霉素,B,及,造影剂。,内源性:钙(高钙血症)、尿酸、血红蛋白及肌红蛋白。,肾实质性,ARF,（急性肾小管坏死,ATN,）,氨基糖甙类抗菌素诱发,ARF,的易发因素,年龄,35,岁以上,有肾脏病史或有蛋白尿,文化程度不高,与头孢类抗菌素合用,糖尿病患者,胆道感染患者,肾实质性,ARF,（急性肾小管坏死,ATN,）,造影剂所致,ARF,的易发因素,年龄,55,岁,糖尿病患者,高尿酸血症患者,文化程度不高,有蛋白尿或肾脏病史,近期内使用过肾毒性药物,肾实质性,ARF,（急性肾小管坏死,ATN,）,ARF,各种病因的相对发生率,19591972(n=2300),19671978(n=638),19791991(n=1295),TOXIC,MEDICAL/SEPSIS/MULTIPLE,TRAUMA/SURGERY,年龄与,ARF,病因的关系,Very elderly,Elderly,Young,急性肾功能衰竭发病机制,ARF,（,ATN,）,发病机理,(1),反漏学说：,肾小球形态基本正常，小管上皮破坏，,做穿刺可见正常情况下被吸收的物质消失。,阻塞学说,:,管腔内压力明显升高。,肾血流动力学说,：,ARF,时,肾血流量为正常的25-50,肾皮质血流比率减少、肾小球血流接近於零,入球小动脉收缩,出球小动脉收缩,肾小球滤过缺陷,(,非血流量依赖性小球滤过下降,),：,毛细血管内皮变性,肾小球机能改变,ARF,（,ATN,）,发病机理,(2),ATN,中细胞损伤的机制,(1),细胞能量,(ATP),贮存缺乏,肌动蛋白细胞骨架和黏附分子破坏,细胞浆功能及微粒体膜泵的损伤,细胞内电解质浓度的改变,细胞水肿,细胞内可溶性游离钙增加,细胞内酸中毒,酶的激活,磷酸脂酶,蛋白酶,再灌注损伤,外侧髓质持续缺氧,产生活化氧簇,(ROS),细胞内酸中毒逆转,白细胞引起损伤,ATN,中细胞损伤的机制,(2),缺血性肾损伤,血液动力学异常,小管损伤,系膜收缩,血管收缩,髓质充血,小管阻塞,回漏,减少氧输送至外侧髓质,肾小球超滤系数减低,肾小球血流量及肾小球内压力降低,GFR,降低,细胞损伤,肾缺血,再灌注,持续肾内血管收缩,外侧髓质血管充血,外侧髓质持续缺氧,细胞的持续功能障碍及进行性坏死,肾缺血,亚致死性内皮损伤,内皮素释放增加,一氧化氮产生减少,肾内血管收缩,病理学表现,(1),肾小管坏死可不显著或不存在,主要病理学表现：,斑片样或灶性肾小管上皮细胞丢失,产生裂隙或裂孔,使,TBM,裸露,近端小管刷状缘变薄及暗淡,主要受损部位为近端小管直部，但也可在远端小管，髓质亨利氏袢厚壁升段。,在远端小管可见管型，由蛋白变性的,TH,蛋白、细胞或细胞碎片形成。,有细胞再生的证据，往往再生与新的坏死并存。,病理学表现,(2),急性肾功能衰竭的临床表现,ARF,的临床表现分期,可逆性阶段,典型表现,少尿期：从发生不可逆性,ARF,开始，到尿量开始增加；从数小时8周；少尿型平均1016天、非少尿型平均68天。,多尿期：始於肾小球滤过功能的改善。,恢复期：体力於半年内恢复，肾功能1数年内恢复。,ARF,主要临床表现,(1),毒性代谢产物的潴留,钾代谢紊乱,低钠血症,、,高磷血症、低钙血症,代谢性酸中毒,血液系统异常,精神及神经系统异常,血管合并症,胃肠道症状,感染,ARF,主要临床表现,(2),非少尿型,ARF,非少尿型,ARF,的发生率,70年以前2%、目前5971,.2%,发生率升高的原因,提高了对本病的认识,氨基糖甙及其他抗菌素所致,ARF,比例升高,早期使用了速尿、多巴胺等扩血管药,急救水平提高，及时纠正低血容量，肾缺血时间缩短。,少尿型,ARF,与非少尿型,ARF,的区别,少尿型非少尿型,病因多为肾缺血多为肾中毒,BUN,最高值,(mg/dl)110,4.7564.5 4.75,Scr,最高值,8.6,0.54 0.8,尿钠,(mMol/L)4020-30,肾小球滤过率,(ml/min)14,并发症,消化道出血,29%19%,感染,42%20%,代谢性酸中毒,45%20%,症状重轻,透析率,84%26%,死亡率,50%25%,高分解型,ARF,与非高分解型,ARF,非高分解型高分解型,BUN,每日升高,(mg/dl)25-30,Scr,每日升高,(mg/dl)2,K,每日升高,(mMol/L)0.5,HCO3,每日下降,(mMol/L)2,尿酸每日升高,(mg/dl)1,诊断与鉴别诊断（,1,）,询问病史,排尿特点,完全无尿 尿路梗阻 血管造影,(,导尿后仍无尿,),肾小血管阻塞 同位素检查,X-ray,特点,IVP,检查：,完全不显影：血管、,RPGN,延迟显影：,ATN,诊断与鉴别诊断（,2,）,测定尿组成,尿,Na,肾衰指数,RFI=,尿,/,血,Cr,尿,/,血,Na,滤过钠排泄分数,FENa=,100,尿,/,血,Cr,少尿型,ARF,与肾前性氮质血症的鉴别,肾前性氮质血症少尿型,ARF,尿渗透压,(mOsm/L)50084020,肾衰指数*,1,FENa1,*,90,可鉴别,A,肝肾综合征,烧伤后,ARF,造影剂致,ARF,可无高尿钠.,B,使用甘露醇,利尿剂,大量,GS,后短时间内收集尿,则应对尿渗透压改变持慎重态度,将使,ARF,者尿渗透压升高,肾前性氮质血症者尿,Na.,ARF,时尿测查的特点,可见活动性尿沉渣 上皮细胞 细胞碎片 典型的色素性棕色管型 少量,Rbc,及,Wbc Pr.+,+,急性肾功能衰竭的治疗,ARF,的治疗原则（1）,排除任何引起肾功能变坏的因素,如避免使用肾毒性抗菌素,纠正肾前性因素,努力维持一定尿量,ARF,的治疗原则（2）,支持及对症治疗,(1),每日2次检测生化指标,，必要时随时重复,高热卡,35,50,千卡,/kg/d,低蛋白,0.6,0.8g/kg/d,（,非透析）透析时,1,1.2g/kg/d,高碳水化合物，每日不少於,100,克,GS,补充,EAA,支持及对症治疗,(2),维持,水平衡：限钠、限水入水量=基础补液量,+,显性失液量基础补液量=不显性失液量,(,600-800,ml)-,内生水,(400ml),为400-500,ml,或使体重下降,0.5kg/d,纠正酸中毒,ARF,的治疗原则（2）,ARF,的治疗原则（3）,高钾的治疗,方法 机制 发生作用持续时间限制因素,10,葡萄酸钙 直接对抗 立即 短暂,Ca,负荷,10-30ml,NaHCO3,重新分布 数分钟 数小时盐碱负荷,45mMol,高渗糖,-,胰岛素 重新分布 数分钟 数小时低血糖容量,降钾树脂,透析疗法 排出 数小时 数小时,ARF,的透析指征,(1),分解型,ARF,应立即开始透析治疗,非分解型,ARF,凡符合以下任何一项者,，,均应采取透析治疗。,无尿、少尿超过48小时,BUN,100mg/dl,Scr6mg/dl,K,+,6.5mMol/L,HCO,3,15mMol/L,明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍。,ARF,的透析指征,(2),ARF,透析方式,间断血液透析,(intermittent hemodiaysis,IHD),持续肾脏替代治疗,(continuous renal replacement therapy,CRRT),HD,68%,CRRT,1%,PD,31%,HD,60%,CRRT,33%,PD,5%,UF,1%,EDTA(1982),Madrid study(1992),A2221 patients,B270 patients,古 人 箴 言,即使不为良相，,也要成为良医。,圣人不治已乱治未乱,，,不治已病治未病。,