哮喘的诊断和分级.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,哮喘的诊断和分级,内容提要,1,2,3,疾病基础,诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活,在一年中，因,哮喘而需要住,院或急诊治疗,的患者,33%,因哮喘而失去,就业机会的患者,58%,因哮喘而无法进行,运动和休闲活动,的患者,79%,因哮喘而有睡,眠障碍的患者,68%,因哮喘而改变自己,原来生活方式,的患者,63%,因哮喘而无法进行,正常的体力活动,的患者,74%,Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;,111(2)263-268,目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观,Presented from ERS07,ATS07,ATS08,40.6,50,47.4,0,20,40,60,80,100,控制或,ACT25,分,未控制或,ACT19,分,患者比例（,%,）,美国（,AIA,）,西欧（,AIRE,）,亚太（,AIRAP2,）,部分控制或,ACT20-24,分,1.9,50.7,40,10,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，,T,淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）参与的,气道慢性炎症性疾病,慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的,可逆性气流受限,并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和,/,或清晨发作、加剧。,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,炎 症,危险因素,(,哮喘的发生,),气道高反应性,危险因素,(,哮喘的发作,),症状,气道阻塞,环境因素,使易感的个体发生,哮喘，或诱发症状，,或使症状加重,/,持续,宿主因素,使个体易于或免于,发生哮喘的因素,哮喘发病机制,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,炎症是哮喘发病的核心,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,炎症细胞通过炎症介质介导的作用,炎症细胞,肥大细胞,嗜酸粒细胞,Th2,细胞,嗜碱粒细胞,中性粒细胞,血小板,结构细胞,上皮细胞,平滑肌细胞,内皮细胞,成纤维细胞,神经细胞,介质,组胺,白三烯类,前列腺素类,PAF,激肽类,腺苷,内皮缩血管肽类,一氧化氮,细胞因子,炎症趋化因子类,生长因子,效应,支气管痉挛,血浆渗出,黏液分泌,AHR,结构改变,Asthma and COPD(Second Edition),2009,Pages 399-423,成人或儿童期发病的哮喘具有相似的气道炎症改变,儿童,成人,细胞（,%,）,中性粒细胞,细胞（,%,）,巨噬细胞,淋巴细胞,嗜酸性粒细胞,两组比较：,P=NS,Respiratory Medicine(2006)100,14421450,典型或咳嗽变异性哮喘具有相似的气道炎症改变,Yoo,Y.,et al.Allergy 2004:59(10):10551062.,n=41,n=41,n=20,n=41,n=41,n=20,急性炎症发作,时间,慢 性 炎 症,气道重塑,哮喘炎症发展过程,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,增加炎症细胞数量,上皮损伤,支气管收缩,粘膜水肿,气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气流可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖,细胞外基质,增多,哮喘的病理生理改变,气流受限的,形式,气道壁重塑,纤维化,慢性粘液栓形成,(,粘液分泌增加和炎症渗出,),急性支气管痉挛,(,平滑肌收缩,),继发于炎症的,气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,气道重塑,呼气,容积,吸气,气流,呼气,容积,吸气,气流,其他因素,炎症,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症,（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,炎症是哮喘发病的核心因素,小 结,慢性气道炎症性疾病,涉及多种细胞和细胞组分,各种细胞和生物活性物质网络的相互作用,慢性炎症可导致气道结构的变化气道重塑,上皮下纤维化,气道平滑肌增生和肥大,新生血管的形成,内容提要,1,疾病基础,诊断标准,及鉴别诊断,分期及分级,2,3,哮喘的临床诊断,通常基于以下症状,阵发性的气急,喘息,胸闷,咳嗽,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,哮喘的诊断,家族史,症状特征,体格检查,过敏状况检查,:,发现过敏原,肺功能检查,FEV1,PEF,变异率,支气管激发和舒张试验,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org,如何选择肺功能检查项目,通气功能正常,/,不正常均可,PEF,日内变异率,通气功能下降,支气管舒张试验,FEV,1,70,预计值,支气管激发试验,支气管舒张试验,支气管舒张试验：,通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后,FEV1,的变化来判断气道阻塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效,方法：,要求受试者试验前,4h,内停用短效,激动剂,;12h,内停用普通剂型的茶碱或,激动剂口服,;,对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用,24h,。首先测定受试者基础,FEV1,，然后吸入,2,激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后,15,20min,重复测定,FEV1,，计算吸药后,FEV1,改善率。,FEV,1,改善率,x 100,用药后,FEV,1,-,用药前,FEV,1,用药前,FEV,1,结果阳性判断标准：,一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）增加,12%,且,FEV1,增加绝对值,200 ml,结果阴性不足以否定哮喘诊断,林江涛,殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,北京,:,人民卫生出版社,2008:98-99,支气管激发试验,受试者应具备的条件,疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音,试验前,FEV,1,70%,预计值,停用茶碱类、,2,-,激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素,12,小时，停止口服糖皮质激素,48,小时，停用抗组织胺药物,48,小时,进行激发试验前须经医生检查，心和,(,或,),肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验,林江涛,殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,北京,:,人民卫生出版社,2008:98-99,支气管激发试验,结果评价：,PC20,是使,FEV1,下降,20,时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。,PC207.8mol(,组织胺,),PC2012.8mol(,乙酰甲胆碱,),FEV,1,下降率,x,100,基础,FEV,1,吸入药物后,FEV,1,基础,FEV,1,提示气道反应性增高,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org,PEF,变异率,PEF,昼夜波动率主要用于观察病情变化,许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定,PEF,有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。,测定方法：每日清晨及下午,(,或黄昏,),定时测定,PEF,，至少连续监测,1,周后，计算每日,PEF,昼夜波动率。,计算方法：,在连续观察中，若,PEF,昼夜波动率增加或,PEF,曲线有进行性下降趋势,提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险,阳性：,PEF,日内（或,2,周）变异率,20,（最大值最小值）,/2,最大值,-,最小值,PEF,变异率,=100%,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项,支气管激发试验或运动试验阳性；,支气管 舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积（,FEV1,）,12%,以上，且,FEV1,增加绝对值,200 ml,；,最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,。,符合,1-4,条或,4+5,条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org,内容提要,1,疾病基础,诊断标准及,鉴别诊断,分期及分级,2,3,哮喘的鉴别诊断,哮喘,COPD,支气管扩张,支气管炎,ABPA,变应性支气管肺曲霉病,CSS,变应性肉芽肿性血管炎,上气道阻塞,病变,心脏病变,相关检查,肺通气功能测定,支气管舒张试验或激发试验,PEF,变异率,痰液中嗜酸性粒细胞计数,呼出气,NO,检测,变应原测定,和血清特异性,IgE,测定,相关诊断试验的临床意义,肺通气功能测定,有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一,气道反应性和,PEF,日内变异率,对于有,/,无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘,痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分,NO(FeNO),评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案,变应原皮试或血清特异性,IgE,测定,可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者,内容提要,1,疾病基础,诊断标准及,鉴别诊断,分期及分级,2,3,哮喘的分期,急性发作期,(acute exacerbation),慢性持续期,(chronic persistent),临床缓解期,(clinical remission),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期,急性发作期,哮喘急性发作期,:,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期,慢性持续期,慢性持续期,:,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和,(,或,),不同程度出现症状,(,喘息、气急、胸闷、咳嗽等,),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期,临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月以上,判断标准,:,临床缓解,临床表现,(,症状体征,),呼吸生理学指标,(,肺功能,),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,确立缓解期概念的意义,树立医患战胜疾病的信心,在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”和“临床缓解”的概念,哮喘的分级,病情严重程度的分级,控制水平的分级,急性发作时严重程度的分级,哮喘的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,分 级,临 床 特 点,间歇状态,（第,1,级）,症状,每周,1,次,短暂出现,夜间哮喘症状每月,2,次,FEV,1,80%,预计值或,PEF,80%,个人最佳值,，,PEF,或,FEV,1,变异率,20%,轻度持续,（第,2,级）,症状,每周,1,次，但,每月,2,次，但,30%,重度持续,（第,4,级）,每日有症状,频繁出现,体力活动受限,经常出现夜间哮喘症状,FEV,1,60%,预计值或,PEF,30%,病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,儿童哮喘,病情严重程度的分级,病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据,严重程度,（,5,岁）,日间症状,夜间症状,/,憋醒,应急缓解药的使用,活动受限,肺功能,(5,岁适用,),急性发作,(,需使用全身激素治疗,),间歇状态,(,第,1,级,),2,次,/,周，发作间歇无症状,2,次,/,月,2,次,/,周,无,FEV1,或,PEF,正常预计值的,80%,，,PEF,或,FEV1,变异率,2,次,/,周，但非每天有症状,3-4,次,/,月,2,次,/,周，但非每天使用,轻微受限,FEV1,或,PEF,正常预计值的,80%,，,PEF,或,FEV1,变异率,20%-30%,2,次,/,年，根据发作的频率和严重度确定分级,中度持续,(,第,3,级,),每天有症状,1,次,/,周，但非每晚有症状,每天使用,部分受限,FEV1,或,PEF,达正常预计值的,60%-79%,，,PEF,或,FEV1,变异率,30%,重度持续,(,第,4,级,),每天持续有症状,经常出现，通常每晚均有症状,每天多次使用,严重受限,FEV1,或,PEF 30%,注,：（,1,）评估过去,2-4,周日间症状、夜间症状,/,憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（,2,）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（,3,）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,控制水平的分级,任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘,任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制,对,5,岁及,5,岁以下的儿童，,肺功能并不是一项可靠的测试指标,临床特征控制,（包括以下各项）,控制,（,满足以下所有条件,）,部分控制,（任,何,1,周内,出现,以下,1-2,项,特征,）,未控制,(,在任何,1,周内,),日间症状,无,(,或,2,次,/,周,),2,次,/,周,出现,3,项的部分控制,特征,活动受限,无,有,夜间症状,/,觉醒,无,有,需要使用缓解药物的次数,无,(,或,2,次,/,周,),2,次,/,周,肺功能（,PEF,或,FEV,1,）,正常,或,正常预计值,/,本人最佳值的,80%,2 d/,周或,2 d/,周但多次出现,有,2,次,/,周,有,3,次,/,年,注,：（,1,）评估过去,2-4,周日间症状、夜间症状,/,憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；,（,2,）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,临床控制,无（或,2,次,/,周）日间症状,无日常活动和运动受限,无夜间症状或因哮喘夜间憋醒,无需（或,2,次,/,周）接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,复合指标,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org,分 级,强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级,认为这种分级方法更容易被临床医师掌握,有助于取得更好的哮喘控制,病情严重程度的分级,主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断,在临床研究中更有其应用价值,“严重程度”应当同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应,基于以上第三点的考虑,GINA2006,不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据,变化较大，需要深刻理解和掌握,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大,汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/min,辅助呼吸肌活动及,三,凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,散在，呼气相末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,100,100,120,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,常有，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,或作用时间,2 h,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,pH,降低,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,儿童哮喘,哮喘急性发作严重度分级,哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,走路时,说话时,休息时,体位,可平卧,喜坐位,前弓位,讲话方式,能成句,成短句,说单字,难以说话,精神状态,可有焦虑，烦躁,常焦虑、烦燥,常焦虑、烦躁,嗜睡、意识模糊,呼吸频率,轻度增加,增加,明显增加,减慢或不规则,辅助呼吸肌活动及,三,凹征,常无,可有,通常有,胸腹反常,运动,哮鸣音,散在，呼气末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,、双相,减弱乃至,消失,脉率（次,/min,）,略增加,增加,明显增加,减慢或不规则,奇脉,（,kPa,）,不存在,1.33,可有,1.33,3.33,通,常有,2.75.33,不存在,提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,占正常,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,治疗效应维持,2 h,8,8,，可能有紫绀,呼吸衰竭,PaCO,2,(,kPa,),6,0.,9,2,0.,95,0.,90,0.92,0.90,小 结,分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容,完整的诊断应包括,疾病诊断 如：支气管哮喘,分期 如：急性发作期（重度）,分级 如：未控制,所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3,谢谢,!,