重症支气管哮喘的分级诊断和治疗.pptx

重症支气管哮喘的重症支气管哮喘的 分级诊断和治疗分级诊断和治疗广州医学院广州呼吸疾病研究所广州医学院广州呼吸疾病研究所支气管扩张剂支气管扩张剂70年代和80年代初的哮喘认识“痉挛痉挛学说学说”哮喘主要是支气管痉哮喘主要是支气管痉挛挛舒张支气管平滑肌是舒张支气管平滑肌是最重要的最重要的80年代和90年代初的哮喘认识“炎炎症学说症学说”哮喘是哮喘是Th2驱动的嗜酸细驱动的嗜酸细胞浸润为主的气道炎症胞浸润为主的气道炎症吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症炎症细胞的浸润炎症细胞的浸润/活化活化粘膜水肿粘膜水肿细胞的增殖细胞的增殖上皮损伤上皮损伤基底膜增厚基底膜增厚支气管狭窄支气管狭窄气道高反应性气道高反应性增生增生炎症介质释放炎症介质释放长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂糖皮质糖皮质激素激素现在认为哮喘本质现在认为哮喘本质-气道炎症气道炎症+平滑肌功能平滑肌功能障碍障碍 治疗策略：抗炎+解痉联合治疗临床表现 一、症状 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。(运动性哮喘)。二、体征 有广泛的哮鸣音，呼气音延长;非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸(silent chest)。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。临床特征临床特征(1)发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发 作性加重;(2)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重;(3)季节性：常在秋冬季节发作或加重;(4)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明 显的缓解期。往往可根据临床特点并结合支气管激发试验、支气管舒张试验或PEFR变异率监测而作出诊断。实验室和其他检查(一)痰液检查 较多嗜酸性粒细胞。(二)呼吸功能检查 l.通气功能检测：在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍。2支气管激发试验，激发剂为乙酰甲胆碱、组胺,如FEV1下降20，可诊断为激发试验阳性。3支气管舒张试验 沙丁胺醇等，如FEVl较用药前增加15，且其绝对值增加200ml，可诊断为舒张试验阳性。4PEF及其变异率测定 若昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率20，(三)动脉血气分析严重发作时可PaO2降低。PaC02下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重并出现C02潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。(四)胸部X线检查 在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态；要注意气胸或纵隔气肿等并发症的存在。2.在体试验 皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗吸入变应原测试：该检验有一定的危险性，在体试验应尽量防止发生过敏反应。(五)特异性变应原的检测 1.体外检测 可检测患者的特异性IgE2.在体试验 皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗吸入变应原测试：该检验有一定的危险性，在体试验应尽量防止发生过敏反应。诊断一、诊断标准 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。符合l4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。支气管哮喘的分期及病情严重程度分级1急性发作期 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2慢性持续期 在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等）3缓解期 系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上鉴别诊断一、心源性哮喘 常见于左心衰竭二、喘息型慢性支气管炎 实际上为慢性支气管炎合并哮喘三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。并发症:气胸、纵隔气肿、肺不张；慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病；哮喘急性发作定义哮喘急性发作定义哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，加重，常伴有呼吸困难，以呼气流以呼气流速下降为特征。速下降为特征。GINA 2002哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级*轻度发作轻度发作*中度发作中度发作*重度发作重度发作*危重发作危重发作哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级一般情况：一般情况：体位体位 精神状态精神状态 说话方式说话方式 出汗出汗心血管体征：心血管体征：心率心率 奇脉奇脉呼吸系统：呼吸系统：呼吸频率呼吸频率 气促气促 辅助呼吸肌参与运动及三凹征辅助呼吸肌参与运动及三凹征 喘鸣音喘鸣音 吸入吸入2激动剂后激动剂后PEFR占正常预计值或平常最高值占正常预计值或平常最高值%血气分析结果血气分析结果 哮喘急性发作分度的诊断标准哮喘急性发作分度的诊断标准(1)哮喘急性发作分度的诊断标准哮喘急性发作分度的诊断标准(2)哮喘急性发作分度的诊断标准(3)哮喘急性发作分度的诊断标准哮喘急性发作分度的诊断标准(4)哮喘急性发作治疗目的哮喘急性发作治疗目的 尽快缓解气道阻塞尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症纠正低氧血症 尽快恢复肺功能，达到完全缓解尽快恢复肺功能，达到完全缓解 预防下一步恶化或再次发作预防下一步恶化或再次发作 建立长期治疗方案，争取达到长期稳定建立长期治疗方案，争取达到长期稳定哮喘急性发作主要治疗措施哮喘急性发作主要治疗措施*缓解气道痉挛缓解气道痉挛*抗炎抗炎*其它：去除诱因、防治感染、稀其它：去除诱因、防治感染、稀 化痰液及排痰、纠正水电解质平化痰液及排痰、纠正水电解质平 衡紊乱（注意低钾补充）、衡紊乱（注意低钾补充）、禁用禁用 镇静剂镇静剂等。等。平喘药物分类平喘药物分类长期控制药（抗炎药）长期控制药（抗炎药）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素吸入长效吸入长效 2激动剂激动剂口服长效口服长效 2激动剂激动剂白三烯调节剂白三烯调节剂长效茶碱类长效茶碱类色酮类色酮类全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素 快速缓解药快速缓解药速效速效 2激动剂激动剂短效茶碱短效茶碱M受体阻断剂受体阻断剂全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素哮喘急性发作期治疗哮喘急性发作期治疗一线治疗药物一线治疗药物 速效速效 2-2-激动剂激动剂 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素二线治疗药物二线治疗药物 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱茶碱吸入速效吸入速效 2 2受体激动剂受体激动剂基本结构：儿茶酚胺类药物基本结构：儿茶酚胺类药物肾上腺素能受体：肾上腺素能受体：，1 和和2：血管：血管1：心脏：心脏2：支气管，肌肉：支气管，肌肉药物分代与特点药物分代与特点2 2受体受体激动剂激动剂分类分类(PolitiekPolitiek法法)起效速度急急 救救 药药 物物4 4类类起效快，作用时间短起效快，作用时间短u吸入特布他林吸入特布他林u吸入沙丁胺醇吸入沙丁胺醇3 3类类起效慢，作用时间短起效慢，作用时间短u 口服特布他林u 口服沙丁胺醇u 口服福莫特罗快速缓慢2 2类类起效慢，作用时间长起效慢，作用时间长u 吸入沙美特罗u 口服班布特罗短长持续时间维维持持药药 1 1类类起效快，作用时间长起效快，作用时间长u 吸入福莫特罗吸入福莫特罗哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的处理首选高剂量、高频度雾化吸入速效首选高剂量、高频度雾化吸入速效 2激动剂激动剂。高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次0.15mg/kg（0.5%雾化溶液雾化溶液0.03ml/kg)，最大量，最大量5mg/次；次；叔丁喘宁（博利康尼）叔丁喘宁（博利康尼）0.3mg/kg(0.25%雾化溶液雾化溶液0.1ml/kg),最大量最大量10mg/次。次。高频度：严重发作可高频度：严重发作可每每20min一次一次，甚至持续雾化，甚至持续雾化 吸入吸入(0.5mg/kg/h)。定量气雾剂（定量气雾剂（MDI）+贮雾罐：贮雾罐：轻度发作：沙丁胺醇气雾剂轻度发作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/次，次，q48 h,严重发作：严重发作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量最大量10Puff/次。次。2受体激动剂的常见副作用受体激动剂的常见副作用肌肉痉挛、震颤肌肉痉挛、震颤心率加快、心律失常心率加快、心律失常其它：低钾血症、头痛等其它：低钾血症、头痛等Chest.2003 Jun;123(6):1817-24.Cardiovascular safety of salmeterol in COPD.Ferguson GT,Funck-Brentano C,Fischer T,Darken P,Reisner C.DESIGN:Randomized,double-blind,parallel group,multiple-dose studies,which included salmeterol,50 micro g bid,and placebo arms.A total of 1,443 patients received placebo,1,410 patients received salmeterolThe median duration of treatment was 24 weeks(range,12 to 52 weeks).Both groups had a similar incidence of cardiovascular events(8%)There were NO episodes of sustained ventricular tachycardia,and NO clinically significant differences were observed in:24-h heart rate,ventricular and supraventricular ectopic events,qualitative ECGs,QT intervals,or vital signsbetween the salmeterol,50 micro g bid,group and the placebo group.治疗剂量的2 2受体受体激动剂是安全的激动剂是安全的肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素重要的平喘药：针对哮喘的主要发病环节重要的平喘药：针对哮喘的主要发病环节糖皮质激素糖皮质激素结构细胞结构细胞结构细胞结构细胞。炎症细胞炎症细胞炎症细胞炎症细胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨唑细胞巨唑细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量（凋亡）（凋亡）细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量皮质类固醇作用的分子学机制皮质类固醇脂类皮质素脂类皮质素-1 2肾上腺受体肾上腺受体糖皮质激素受体（GR）信息核糖核酸mRNA细胞因子细胞因子 粘附分子粘附分子 酶类酶类细胞核糖皮质激素应答成份糖皮质激素应答成份类固醇应答的靶基因（GC-GR复合物）+GRE-GRE细胞膜吸入激素可以增加呼吸道粘膜B2-受体数量2-受体密度受体密度0.400.300.200.10基线基线BDP100g 3天天*p0.04Baranluk,et al.1997Baranluk,et al.1997激素减少 2-受体功能下调淋巴细胞淋巴细胞 2-受体密度受体密度0.40.30.20.1沙丁胺醇沙丁胺醇1600g/天天 2 周周基线基线对照对照强的松强的松50mg*p 0.05Tan et al 1997哮喘急发时全身使用激素的指征中重度发作中重度发作吸入吸入 2 激动剂后缓解不理想激动剂后缓解不理想 (PEF:60-80%pred)患者已长期服用激素患者已长期服用激素前一次发作需用激素前一次发作需用激素有哮喘致呼衰的病史有哮喘致呼衰的病史脆性哮喘脆性哮喘常用激素制剂的特点：支气管舒支气管舒张作用张作用血药浓度血药浓度血血药药浓浓度度平平喘喘作作用用激素的药物浓度与平喘作用的时间差激素的药物浓度与平喘作用的时间差甲基强的松龙 起效最快！激素的用量有争议有争议重症、危重哮喘发作：重症、危重哮喘发作：足量，及时。足量，及时。甲基强的松龙：甲基强的松龙：成人：成人：80160mg/次次 儿童：每次儿童：每次1-1.5mg/kg/次次,q6h.氢化可的松：氢化可的松：成人：成人：200-300 mg/次次 儿童：儿童：4mg/kg/次次,q6h.中度发作：中度发作：强的松强的松40-60mg/天天(儿童儿童1-2mg/kg/d)个体化个体化全身使用激素的疗程全身使用激素的疗程个体化个体化重症、危重哮喘：重症、危重哮喘：完全缓解后完全缓解后2-4天开始减天开始减 量停药，成人量停药，成人10-14天，天，儿童儿童3-7天。天。中度哮喘发作：中度哮喘发作：成人成人4-7天，天，3-4天。天。选择性阻断胆碱能选择性阻断胆碱能M受体，受体，M1-阻断节后迷走神经传出支阻断节后迷走神经传出支 M3平滑肌细胞平滑肌细胞cAMP 缓解气道平滑肌痉挛缓解气道平滑肌痉挛 抑制反射性支气管收缩抑制反射性支气管收缩抗胆碱药抗胆碱药作用机制常用药物常用药物 异丙托溴胺（溴化异丙托品，爱喘乐）异丙托溴胺（溴化异丙托品，爱喘乐）：0.025%雾化溶液雾化溶液12ml/次（次（4y:0.5 1ml/次）。次）。抗胆碱药临床地位抗胆碱药临床地位次选药物次选药物,不推荐单独使用不推荐单独使用常与常与2受体激动剂同时应用受体激动剂同时应用用于较严重的哮喘用于较严重的哮喘0102060 12018024030036005101520253035404550爱喘乐喘乐宁联合用药时间（分钟）FEV1改变百分比2受体激动剂受体激动剂+抗胆碱能药物抗胆碱能药物增强平喘作用增强平喘作用 延长作用时间延长作用时间 不增加不良反应不增加不良反应异丙托溴铵异丙托溴铵+沙丁胺醇沙丁胺醇:基本原理基本原理舒张气道的机制不同舒张气道的机制不同作用于气道的部位不同作用于气道的部位不同作用时间不同作用时间不同副交感神经副交感神经交感神经交感神经1胆碱能受胆碱能受体拮抗剂体拮抗剂222受体受体 激动剂激动剂激动激动2受体受体抑制乙酰胆碱抑制乙酰胆碱与与M受体结合受体结合细胞膜细胞膜舒舒张张气道气道作用机制作用机制舒舒张张 M受体受体分布于大中气道分布于大中气道M受体阻断剂受体阻断剂 阻断阻断M受体受体 支气管舒张支气管舒张2 受体受体分布于小气道分布于小气道2受体激动剂受体激动剂 兴奋兴奋2受体受体 支气管舒张支气管舒张 气道受体分布气道受体分布22受体受体M M受体受体0 15 30 60 100 180 2000 15 30 60 100 180 200 300 300 400 400 分分FEV1%改善率302520151050 异丙托溴铵异丙托溴铵沙丁胺醇沙丁胺醇 药物作用时间药物作用时间异丙托溴铵：15分钟起效，持续6-8小时沙丁胺醇：3-5分钟起效，持续3-4小时 茶碱类抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，松弛支气管平滑肌。口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱，其安全有效浓度为6-15ugm1静脉注射氨茶碱首次剂量为4-6mg/kg注射速度不超过0.25mg(kgmin)，静脉滴注维持量为0.60.8mg(kgh)日注射量一般不超过1.0g。不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。其他治疗:硫酸镁 其他治疗:BIBAP哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA 2002年严重度严重度Step1间歇发作间歇发作每日控制用药每日控制用药无需用药无需用药其他选择方案其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA 2002年严重度严重度Step2轻度持续轻度持续每日控制用药每日控制用药吸入激素吸入激素(200-500 gBDP或等剂量或等剂量其他选择方案其他选择方案缓释茶碱，或缓释茶碱，或色甘酸钠，或色甘酸钠，或白三烯调节剂白三烯调节剂严重度严重度Step3中度持续中度持续每日控制用药每日控制用药吸入激素吸入激素(200-1000 g BDP或等剂或等剂量量)加上长效吸入型加上长效吸入型 2受体激动剂受体激动剂其他选择方案其他选择方案吸入激素吸入激素(500-1000 g BDP或等剂量或等剂量)加上缓释茶加上缓释茶碱碱或吸入激素或吸入激素(500-1000 g BDP或等剂量或等剂量)加上口服长加上口服长效效 2受体激动剂受体激动剂或吸入高剂量激素或吸入高剂量激素(1000 g BDP或等剂量或等剂量)或吸入激素或吸入激素(500-1000 g BDP或等剂量或等剂量)加上白三烯加上白三烯调节剂调节剂哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA 2002年哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA 2002年严重度严重度Step4重度持续重度持续每日控制用药每日控制用药吸入激素吸入激素(1000 g BDP或等剂量或等剂量)加上长效加上长效吸入型吸入型 2受体激动剂受体激动剂根据病情需要，加用以根据病情需要，加用以下一种或几种药物下一种或几种药物缓释茶碱缓释茶碱白三烯调节剂白三烯调节剂长效口服长效口服 2受体激动剂受体激动剂口服激素口服激素其他选择方案其他选择方案哮喘急性发作的处理：医院治疗哮喘急性发作的处理：医院治疗 初步评价初步评价 病史，体格检查（听诊,有无辅助呼吸肌肉动用，心率，呼吸频率，PEF 或 FEV1,SpO2或动脉血气，以及其它需要的化验)初步治疗初步治疗 吸入速效2受体激动剂，通常用雾化吸入。Q 20 min X 3次 吸氧，使得SpO2 90%(儿童 95%)如果没有立即的效果，或病人最近有口服糖皮质激素，或是严重发作，就全身 应用糖皮质激素 镇静剂有禁忌再次评价再次评价体格检查,PEF 或 FEV1,SpO2，以及其它需要的化验GINA 2002中度发作中度发作 PEF 占预计值或个人最佳值的 60-80%体格检查:中度体征，动用辅助 呼吸肌肉 每60min吸入2-受体激动剂和 抗胆碱能药物 考虑应用糖皮质激素 如果有效继续治疗13小时重度发作重度发作 PEF 70%没有呼吸窘迫 SPO2 90%（儿童 95%)12小时内疗效一般小时内疗效一般 病史:高危病人 体格检查:轻中度体征 PEF 70%SPO2 无改善1小时内疗效差小时内疗效差病史:高危病人体格检查:轻中度体征，嗜睡，神志模糊 PEF 45 mmHg PO2 占预计值或个人最佳值的 60%和可以只是应用吸入和口服药物入入ICU治疗治疗 如果 612 小时内无改善 注意注意:首选的治疗是吸入高剂量的首选的治疗是吸入高剂量的2-受体激动剂和糖皮质激素。如果没有吸入型的受体激动剂和糖皮质激素。如果没有吸入型的2-受受体激动剂体激动剂,可以考虑应用甲基黄嘌呤类药物。可以考虑应用甲基黄嘌呤类药物。