重症哮喘的诊断及治疗.ppt

1重症哮喘的诊断及治疗 呼吸科 曾宗鼎2支气管哮喘：一个全球性的严重健康问题支气管支气管哮喘（哮喘（bronchial asthmabronchial asthma）是一种）是一种严重危害人民重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球健康的慢性呼吸道疾病，全球约有有3 3亿哮喘患者。哮喘患者。中国有中国有29002900万哮喘患者万哮喘患者.临床患病率达床患病率达2.1%.近十年来近十年来许多国家和地区中，哮喘的多国家和地区中，哮喘的发病率和病死率病率和病死率均呈上升均呈上升趋势。3哮喘的定义 哮喘是一种由多种哮喘是一种由多种细胞和胞和细胞成分参与的胞成分参与的慢性气道炎症慢性气道炎症性疾病；性疾病；慢性炎症慢性炎症导致致气道高反气道高反应性性，进而而导致常致常发生于夜生于夜间和和清晨的清晨的发作性喘息、气短、胸作性喘息、气短、胸闷和咳嗽；和咳嗽；这些症状通常与患者广泛的、易些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有关，的气流阻塞有关，这种气流阻塞常常可自行种气流阻塞常常可自行缓解或解或经治治疗后后缓解。解。4 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症粘液分泌粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出血浆渗出引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔5哮喘的诊断流程确定确定诊断诊断哮喘分类哮喘分类评价哮喘危险因素和疾病的严重程度评价哮喘危险因素和疾病的严重程度6哮喘的分期与分级慢性持慢性持续期（期（persistent)急性急性发作期作期（exacerbation）轻度度、中度、中度、重度、危重、重度、危重发作作 缓解期解期7急性发作期 气促、咳嗽、喘息或胸气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然等症状突然发生或呈生或呈进行性加行性加重，常伴有呼吸困重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降以呼气流速下降为特征特征。8急性发作期 间歇状歇状态-间歇有症状歇有症状=每周每周1次次，=1000ug/d）和）和应用用长效效-受体激受体激动剂或茶碱或茶碱类药物物治治疗后，哮喘症状仍持后，哮喘症状仍持续存在或存在或继续恶化；或哮喘呈爆化；或哮喘呈爆发性性发作，从哮喘作，从哮喘发作后短作后短时间内即内即进入危重状入危重状态，临床上常常床上常常难以以处理，也称理，也称为难治性急性重症哮喘治性急性重症哮喘.11重症哮喘这类哮喘患者可能迅速哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出展至呼吸衰竭并出现一系列的一系列的并并发症，既往也称之症，既往也称之为“哮喘持哮喘持续状状态”。发病机制中，支气管粘膜水病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管和粘液栓塞比支气管痉挛起了更起了更为重要的作用。重要的作用。12重症哮喘的类型重度持重度持续哮喘哮喘哮喘重度、哮喘重度、严重重发作作急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘13重度持续性哮喘症状持症状持续存在，夜存在，夜间频繁繁发作作频繁使用短效繁使用短效2激激动剂日常生活日常生活严重受限重受限一般治一般治疗效果不佳效果不佳持持续气流受限和气流受限和/或血气异常或血气异常频繁加重或使用全身激素繁加重或使用全身激素频繁急繁急诊治治疗FEV1，PEF30%14重度、严重度哮喘急性发作哮喘呈暴哮喘呈暴发性性发作，从哮喘作，从哮喘发作后短作后短时间即即进入危重状入危重状态，临床上床上难以以处理，也称理，也称难治性急治性急性重症哮喘（性重症哮喘（severe acute intractable asthma）急性气道阻塞和急性气道阻塞和/或血气异常或血气异常15急性窒息性哮喘首首次次哮哮喘喘发作作到到呼呼吸吸停停止止往往往往不不到到3小小时，发作作前前症症状状很很轻甚至无症状，但气道反甚至无症状，但气道反应性很高。性很高。16重症哮喘的发病原因哮喘触哮喘触发因素持因素持续存在。存在。呼吸道感染呼吸道感染糖皮糖皮质激素使用不当激素使用不当水、水、电解解质紊乱和酸中毒紊乱和酸中毒精神因素精神因素阿司匹林或其他非甾体阿司匹林或其他非甾体类抗炎抗炎药物（物（NSAID）的使用、）的使用、B受体阻滞受体阻滞剂。出出现严重的并重的并发症症 17病理生理机制重重症症哮哮喘喘的的气气体体交交换、血血流流动力力学学均均有有明明显的的异异常常，气气道道的的阻阻力力明明显升升高高。重重症症哮哮喘喘的的组织学学特特点点是是气气道道壁壁水水肿、粘粘液液腺腺肥肥大大、粘粘稠稠的的分分泌泌物物广广泛泛地地阻阻塞塞大大小小气气道道。也也引引起起了了肺肺泡泡通通气气/血血流流比比例例的的失失调。在在重重症症哮哮喘喘患患者者常常见中中度度低低氧氧血血症症，但但此此种种低低氧氧血血症症易易被被高高流流量量的的氧氧疗所所纠正。正。18重症哮喘的临床表现重重症症哮哮喘喘患患者者多多有有喘喘息息、咳咳嗽嗽、呼呼吸吸困困难，呼呼吸吸频率率增增加加，30 次次/分分。患患者者有有强迫迫端端坐坐呼呼吸吸，不不能能平平卧卧，不不能能讲话，大大汗汗淋淋漓漓，焦焦虑，表表情情痛痛苦苦而而恐恐惧惧。病病情情严重重的患者可出的患者可出现意意识障碍，甚至昏迷。障碍，甚至昏迷。19重症哮喘的临床表现患患者者面面色色苍白白、口口唇唇发绀、可可有有明明显的的三三凹凹征征。常常常常有有辅助助呼呼吸吸肌肌参参与与呼呼吸吸运运动，有有时呼呼吸吸运运动可可呈呈现为矛矛盾盾运运动。呼呼气气时间明明显延延长，呼呼气气期期双双肺肺满布布哮哮鸣音音，危危重重哮哮喘喘患患者者呼呼吸吸音音或或哮哮鸣音音可可明明显降降低低甚甚至至消消失失，表表现为所所谓“静息胸静息胸”（silentchest）。）。注意与急性左心衰竭鉴别注意与急性左心衰竭鉴别20哮喘严重程度的评估气道阻塞程度的气道阻塞程度的检查 需需要要动态观察察呼呼出出气气峰峰流流速速（PEFR）。如如果果在在急急诊室室，哮哮喘喘患患者者就就诊时PEFR30%预计值，并并且且在在治治疗1小小时后后PEFR40%预计值，则需需要要在在急急诊室室继续治治疗或或入入院院治治疗，有有学学者者认为急急诊哮哮喘喘患患者者至至少少应每每小小时测定一次定一次PEFR，同，同时应密切密切观察患者的察患者的临床床进展。展。21哮喘严重程度的评估动脉血血气分析脉血血气分析常常规实验室室检查痰痰液液检查 可可见到到大大量量嗜嗜酸酸性性粒粒细胞胞，若若怀疑疑过敏敏性性支气管肺曲菌病，支气管肺曲菌病，则需需查痰液中是否存在菌痰液中是否存在菌丝。胸部胸部线检查 表表现为肺肺过度充气。度充气。心心电图检查22重症哮喘的治疗 重重症症哮哮喘喘需需要要紧急急处理理，严密密监护，并并及及早早地地判判断断是是否有呼吸衰竭的否有呼吸衰竭的发生生.哮喘持哮喘持续状状态的治的治疗强调个体化。个体化。去除病因和去除病因和诱因因23重症哮喘的治疗氧氧疗支气管支气管扩张剂糖皮糖皮质激素激素纠正水、酸碱失衡和正水、酸碱失衡和电解解质紊乱紊乱控制感染控制感染机械通气机械通气营养养疗法法防治并防治并发症症24支气管扩张剂首首选高高剂量、高量、高频度度雾化吸入速效化吸入速效 2激激动剂。高高剂量量：沙沙丁丁胺胺醇醇每每次次0.15mg/kg（0.5%雾化化溶溶液液0.03ml/kg)，最大量，最大量5mg/次；次；高高频度度：严重重发作作可可每每20min一一次次，甚甚至至持持续雾化化 吸吸入入(0.5mg/kg/h)。注意支气管舒注意支气管舒张剂量的副作用量的副作用 25支气管扩张剂定量气定量气雾剂（MDI）+贮雾罐：罐：轻度度发作：沙丁胺醇气作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/次，次，q48 h,严重重发作：作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量最大量10Puff/26支气管扩张剂茶碱茶碱类 常用的常用的药物物为氨茶碱氨茶碱，最好的，最好的办法是根据个体化法是根据个体化剂量及量及监测血氨茶碱血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱度，以确定氨茶碱应用的量及速用的量及速度。一般度。一般认为，最适合的，最适合的浓度度为微克毫升，微克毫升，低于此量低于此量则药效效较差；高于此量易差；高于此量易产生毒性反生毒性反应。27支气管扩张剂24小小时内内未未使使用用过茶茶碱碱类药物物的的患患者者 氨氨茶茶碱碱的的负荷荷剂量量5-6mg/kg静静注注20-30分分钟，继以以0.6mg/（kg.h）静滴静滴维持。成人每日氨茶碱持。成人每日氨茶碱总量一般不超量一般不超过1.5g。多索茶碱与氨茶碱效果相当，副作用小。多索茶碱与氨茶碱效果相当，副作用小。28支气管扩张剂抗胆碱抗胆碱类药可吸入异丙阿托品气可吸入异丙阿托品气雾剂，但必，但必须与与 2-激激动剂同同时吸入，每吸入，每2小小时可重复可重复应用。用。29糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。l干干扰花生四花生四烯酸代酸代谢；l减少白三减少白三烯和前列腺素的合成；和前列腺素的合成；l抑制嗜酸性粒抑制嗜酸性粒细胞的胞的趋化与活化；化与活化；l抑制抑制细胞因子的合成；胞因子的合成；l减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；l增加增加细胞膜上胞膜上2 2受体的合成。受体的合成。正常人正常人哮喘哮喘30哮喘的激素治疗-静脉给药l适适应症：症：严重急性哮喘重急性哮喘发作；作；危重哮喘。危重哮喘。l治治疗原原则：尽早尽早使用全身激素，并使用全身激素，并给予氧予氧疗、吸入速效、吸入速效2 2受体激受体激动剂、氨茶碱、必要氨茶碱、必要时机械通气等。机械通气等。31哮喘的激素治疗-静脉给药l常用激素常用激素剂量及方法：量及方法：甲甲泼尼尼龙琥珀酸琥珀酸钠：40mg/40mg/次，静滴，开始次，静滴，开始4848小小时内每内每8 8小小时1 1次，（次，（8080160mg/d160mg/d）2 2天。有效后激素减量天。有效后激素减量50%50%3 3天，改天，改口服甲口服甲泼尼尼龙8mg bid8mg bid5 5天。天。总疗程程约7-147-14天。天。过渡到吸入激渡到吸入激素素剂型。或：型。或：氢化可的松琥珀酸化可的松琥珀酸钠：100-200mg/100-200mg/次，静滴，开始次，静滴，开始2424小小时内内每每8 8小小时1 1次（次（400400600mg/d600mg/d），有效后减量。），有效后减量。总疗程程7-147-14天。天。逐逐渐改口服改口服泼尼松或吸入激素尼松或吸入激素剂型。型。地塞米松磷酸地塞米松磷酸钠注射液：抑制注射液：抑制HAPHAP轴，尽量避免使用或短期，尽量避免使用或短期使用。使用。32哮喘的激素治疗-静脉给药l停用全身激素：停用全身激素：无激素依无激素依赖倾向者向者,控制哮喘症状后可在短期控制哮喘症状后可在短期(3(35 5天天)内停内停药改吸入激素；改吸入激素；有激素依有激素依赖倾向者向者应延延长给药时间,控制哮喘症状后控制哮喘症状后改改为口服口服给药,并逐步减少激素用量，并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。渡至吸入激素。注意激素的副作用注意激素的副作用33纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱补液：液：由于哮喘由于哮喘时过度呼吸、度呼吸、发热、出汗及出汗及摄入量不足等原因，致水分入量不足等原因，致水分丧失失过多而引起血容量不足及气道多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，痰分泌物粘稠，痰难以排出。故必以排出。故必须及及时纠正脱水，如不能正脱水，如不能经口口摄入，入，可由静脉路可由静脉路给予予补充。充。输液量液量为0200毫升毫升/小小时，若有心衰，若有心衰时补液液量可减少。量可减少。34纠正酸碱失衡和电解质紊乱 由于二氧化碳由于二氧化碳储留留产生呼吸性酸中毒，以及低氧血症、生呼吸性酸中毒，以及低氧血症、乳酸生成增加可致代乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。因此可适当性酸中毒。因此可适当应用用碳酸碳酸氢钠，但，但应避免反避免反馈性通气量减少，使二氧化性通气量减少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，碳潴留加重。由于酸中毒，钾从从细胞内移出，胞内移出，血血钾升高，升高，但在但在应用用 2激激动剂和激素后，和激素后，钾排出增多，排出增多，加上加上进食少等因素，食少等因素，可无高血可无高血钾产生生。但当使用碳。但当使用碳酸酸氢钠及机械通气后，血及机械通气后，血钾可明可明显下降，而出下降，而出现碱碱中毒及心律紊乱。故中毒及心律紊乱。故应注意注意监测电解解质变化，及化，及时补钾。35控制感染视感染情况，感染情况，选用相用相应抗生素，并抗生素，并应注意注意厌氧菌及二重氧菌及二重感染。感染。36机械通气机械通气的原机械通气的原则对重症哮喘患者重症哮喘患者进行机械通气的目的：行机械通气的目的：对已已处于呼吸衰竭或于呼吸衰竭或边缘状状态下的哮喘患者，降低下的哮喘患者，降低其呼吸功；其呼吸功；改善患者的通气和气体交改善患者的通气和气体交换；清除气道内的分泌物。清除气道内的分泌物。37危重型哮喘机械通气的适应证绝对适应证绝对适应证 1.心跳和呼吸停止；2.意识障碍或明显受损；3.呼吸浅慢、不规则和/或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。38危重型哮喘机械通气的适应证相对适应证相对适应证 1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒(例如pH40次/分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。40上机时机的把握重症哮喘重症哮喘(severe asthma)病情重且不病情重且不稳定，常可危及定，常可危及生命。生命。经氧氧疗、全身、全身应用糖皮用糖皮质激素、激素、2受体激受体激动剂等等药物治物治疗后病情后病情继续恶化者，化者，应及及时给予予辅助机械通助机械通气治气治疗。可先采用无创机械通气，若无效及早建立人工气道给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平，减少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息。41哮喘机械通气的基本原则在保证SaO290%的前提下，减少分钟通气量、延长呼气时间、避免过度肺充气。42哮喘机械通气的通气模式开始全部选择同步间歇指令通气和呼气末正压(SIMV+PEEP)，是目前抢救重症哮喘时常规使用的通气方式。由于重症哮喘时气道严重痉挛和广泛痰拴形成，如行定容正常通气极易发生气压伤；如有报道，40%重症哮喘“正常机械通气”可致气压伤。可试用允许性高碳酸血症通气策略。43拔除气管内导管的操作程序拔管后如有呼吸费力现象，可应用鼻（面）罩无创通气序贯治疗。MeduriGU,GookTR,TurnerRE,etal.Noninvasivepositivepressureventilationinstatusasthmaticus.Chest,1996,110:767-774.44全面控制哮喘的目的最少的哮喘症状，包括夜最少的哮喘症状，包括夜间症状症状最少的最少的(不常有的不常有的)哮喘哮喘发作作无急无急诊就医就医需用最少量的需用最少量的(或不用或不用)2 2激激动剂活活动不受限，包括一些运不受限，包括一些运动PEFPEF昼夜昼夜变异率异率20%20%正常或接近正常的正常或接近正常的PEF PEF 最少的最少的(或无或无)药物副作用物副作用45希望对大家有帮助！希望对大家有帮助！