肿瘤标志物检测的临床应用介绍ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,肿瘤标志物免疫检测,临床应用要注意的几个问题,陆汉魁,上海交通大学附属第六人民医院,核医学科,上海糖尿病研究所,交流背景,来自一个特大型医院,科室从事免疫检测的历史比较长,有多种免疫检测设备,承担了,50,多项免疫检测项目的比对研究,有较好的临床背景,快速、操作界面友好,检测灵敏度高,检测量程宽,稳定性好（包括仪器、试剂和质控）,时间性误差和其他误差概率小,ROCHE,电化学发光免疫分析的优势,内容,免疫检测的实质,肿瘤标志物的定义问题,肿瘤标志物临床应用中的几点关键点,和大家交流讨论,免疫学可能是现代医学科学最难的学科之一,超微量测量,表达多元化,方法多样化,个体多变化,Immunology is not really science,it,s rather an art!,免疫分析技术,可能是近五十年免疫学最显著的进展,放射免疫分析、免疫放射分析、放射受体分析,酶联免疫分析,时间分辨荧光免疫分析,化学发光免疫分析,电化学发光免疫分析,放射免疫分析,-RIA,独特的测量技术,可能也是人类历史上最戏剧性的测量技术,Ag+Ab,AgAb,Ag*,Ag*,Ab,超微量免疫分析的,独特性,利用异种免疫反应性测量含量,!,可测物与被测物只是相似而不是一致,(RIA),！,被测物的含量是通过计算推测得到的,!,Ag+Ab,AgAb,Ag*,Ag*,Ab,免疫测量的现实,多数大分子被测物的抗原性不清楚,病毒、蛋白、酶、特殊药物,特殊生物活性物质,测量抗体只针对多数被测物的一部分抗原性,微量物质的免疫测量,_,是比较和筛查的结果,大分子在抗原性表达方面有多面性,分子的空间结构和影响因素仍然未知,!,抗体的筛选仍然也只能是综合因素的选择！,可比性差,批间差异不可避免,免疫反应性与个体样品测量的差异（以及干扰因素）很难解决。,质控是必要的，而标准化只能是一个相对的概念！,免疫测量现状提醒临床,多数情况下，免疫分析的测量值为临床诊断提供依据！,大约有,1530%,的检测结果与临床预期不一致！,免疫性与生物表达量不相一致！而且免疫个体差异大！,激素、药物、定量分析等临床解释要慎重,不同实验室测量结果差异大,对比研究会出现很多问题,待测样品中的干扰因素仍然过于复杂,.,免疫测量报告可能会出现以下的可接受的差误：,偶尔出现,:,非常高的浓度测量值测量结果为低值（,HOOK,效应）,经过稀释测量或样本预处理后才出现高值。,不少见,:,稀释不成比例：,高含量经过稀释测量后可能非比例性上升（这样对前后对比有影响）。,常见,:,同一个样品在相隔数天后重复测量，数值差异明显,;,短期内重复测量可能出现明显的差异。,医学应该是人类最谦逊的职业,Jefferson:,The real meaning of democracy is to keep politicians humble,Dennis Patton:,The real meaning of medical profession is to keep doctors humble,内容,免疫检测的实质,肿瘤标志物的定义问题,肿瘤标志物临床应用中的几点关键点,和大家交流讨论,肿瘤标志物免疫检测指标和临床,医疗效率最高,争议最多、事故最好,肿瘤是什么,?,与正常相对应的异类,不受控制,多原性或无规律性,破坏性和侵蚀性,肿瘤,_,生物邪性的具体表现,Cancer:Increasing Incidence with unchanged mortality,恶性肿瘤发病率升高的因素,人类平均寿命的提高,临床诊断技术的提高,相对早期诊断,超声,肿瘤标志物,CT,普及,穿刺技术,特殊检查,手术成功率,恶性肿瘤生存率没有升高的因素,人类营养状况的改善,特殊治疗技术的提高,诊疗服务的改善,治疗技术的不确定性,属于老年性疾病,病人的恐惧,过度诊疗,为肿瘤诊断提供了客观的依据,全面性或整体性,转移的前奏,机体的免疫整体的失控性,肿瘤标志物对肿瘤临床的意义,恶性肿瘤增长的检测,肿瘤标记物,(,无形的肿瘤,),Tumor mass,1,g,10,1,m,g,10,6,1g,10,9,10-100g,10,10-11,1kg,10,12,临床可检测的肿瘤,肿瘤增长,Tumor cells,Lead time,肿瘤标志物免疫分析,理想的肿瘤标志物,特异反映特定肿瘤；,量的变化反映肿瘤：发生、发展、及对治疗的反映性。,容易检测,准确可靠,现实的肿瘤标志物,灵敏度有限；,特异性有限；,存在正常异常交错；,存在不稳定性,与临床表现存在差异,血清肿瘤标志物的生物学分类,注意,:,按临床肿瘤分类可能导致临床结论草率和医疗矛盾,糖类抗原,胚胎性抗原,细胞角蛋白,肿瘤相关酶,激素类标志物,其他蛋白质类,糖类抗原的共同特点,结构复杂，抗原决定位点多；,抗体类型较多，不同的检测试剂之间存在差异；,与多种恶性肿瘤有关,;,与同类肿瘤不同的生物特性有关,;,检查的影响因素多！,生理性和病理性的意义不清楚。,糖类抗原的一般临床应用指征,CA19-9,胰腺癌；,胃肠道和肝胆道肿瘤,CA15-3,乳腺癌,；肺腺癌、卵巢、肝等,CA125,卵巢癌,子宫内膜癌、胰腺癌、肝癌、肺癌,CA50,胰腺癌、乳腺癌、肺癌、,胃肠道和肝胆肿瘤,CA242,结直肠癌、胰腺癌、卵巢癌等,CA72-4,胃癌；,卵巢、胰腺、乳腺,糖类抗原临床应用的注意事项,对腺癌有较高的临床诊断价值：,高值与肿瘤大小有关,治疗后的测量值与疗效和预后密切相关,多种肿瘤表达,高值与肿瘤恶性程度和多元化改变有关,治疗后的测量值与疗效和预后密切相关,3.,多种良性疾病会少量升高！,血清肿瘤标志物,糖类抗原,胚胎性抗原,细胞角蛋白,肿瘤相关酶,激素类标志物,其他蛋白质类,胚胎抗原,癌胚抗原,C,arcino,E,mbryonic,A,ntigen,CEA,结直肠癌：,60,；,腺癌中敏感性高于上皮癌胃癌、肺癌等。,吸烟引起升高（,20,）,甲胎蛋白,A,lpha-,F,eto,P,rotein,，,AFP,原发性肝癌：敏感性,70%-80%,，特异性,80%,。,另见于睾丸癌、畸胎瘤、肝硬化及肝炎等。,AFP,临床应用注意点,肝癌,胆管细胞癌时,AFP,正常。,肿瘤大小、生长速度、分期或恶性程度与,AFP,浓度并不密切相关。,AFP,持续上升与肿瘤内未分化细胞比例的上升有相关性。,AFP,阳性的肝脏疾病患者发展为原发性肝细胞癌的比例较高，而且,5,年的预后较差。,AFP,临床应用注意点,非恶性疾病,人群普遍筛查,AFP,升高最常见的可能是怀孕！,肝硬化患者,AFP,水平可升高，,AFP,水平的升高或恒定维持一段时间，或只是短暂升高。,肝硬化伴有,AFP,浓度异常者，发展为原发性肝细胞癌的风险高。,急慢性活动性肝炎的患者中也可观察到,AFP,浓度暂时性升高。,暴发性肝炎,AFP,的升高,(,再生,),似乎与预后良好有关。,癌胚抗原,CEA,注意事项,已有大量用于不同特异性的单克隆抗体,对许多腺癌有辅助诊断价值,结肠直肠癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、甲状腺髓样癌等。,疗效判断的关键性指标。,对监测复发非常有效。,癌胚抗原,CEA,临床应用注意事项,以罗氏,CEA,为参考标准，不同产品,CEA,高值的检测差异非常大,血清肿瘤标志物,糖类抗原,胚胎性抗原,细胞角蛋白,肿瘤相关酶,激素类标志物,其他蛋白质类,细胞角蛋白,Cytokeratin,细胞角蛋白属于中微丝（,interme-diate filament,）蛋白家族,（,1,）角蛋白样蛋白分布于上皮；,（,2,）,Vimentin,见于间质细胞，星形细胞；,（,3,）,Desmin,见于肌原细胞；,（,4,）神经丝见于神经细胞；,（,5,）胶质丝见于星形细胞。,细胞角蛋白根据其氨基酸序列不同已发现有,20,种，肿瘤引起细胞骨架重建，也可导致部分角蛋白入血。,已经发现的主要是,8,，,18,，,19,。,细胞角蛋白,Cytokeratin,细胞角蛋白,19,片段,Cyfra21-1,较为广谱的肿瘤标志物,与肿瘤病程进展、转移密切相关。,血清肿瘤标志物,糖类抗原,胚胎性抗原,细胞角蛋白,肿瘤相关酶,激素类标志物,其他蛋白质类,肿瘤相关酶,前列腺特异性抗原,Prostate Specific Antigen PSA,鳞状细胞癌抗原,(SCC),PSA,复合物,不同年龄需要不同的,Cut-off,PSA,血清检查的现实情况,PSA,的正常值为,4ng/ml,在,210ng/ml,有交叉情况,假阳性会在,4-10ng/ml,出现,.,65%,良性错判,假阴性会在,2-4ng/ml,出现,.,20%,癌症漏检,血清肿瘤标志物,糖类抗原,胚胎性抗原,细胞角蛋白,肿瘤相关酶,激素类标志物,其他蛋白质类,激素类标志物,降钙素,C,alci,T,onin,CT,：,甲状腺髓样癌、,SCLC,(,联合,NSE,、,CEA),；,另,见于乳腺癌、胃肠道癌、嗜铬细胞瘤等,。,人绒毛膜促性腺激素,H,uman,C,horionic,G,onadotropin,hCG,：,恶性葡萄胎、绒癌睾丸癌,另见于乳腺癌、卵巢癌等。,内容,免疫检测的实质,肿瘤标志物的定义问题,肿瘤标志物临床应用中的几点关键点,和大家交流讨论,筛查,诊断,和鉴别诊断,监测和预后,评估,肿瘤标记物的临床应用,临床意义,高危人群中恶性肿瘤的早期检测,有肿瘤家族史和有症状的患者，建议筛查：,肝硬化患者检测,AFP,疑有胚胎细胞肿瘤检测,AFP,、,hcG,。,男性大于,50,岁的前列腺腺瘤患者检测,PSA,。,疑有甲状腺髓质癌或家族中出现过这类癌症的患者检测降钙素。,肿瘤标记物的临床应用,常见恶性肿瘤筛查,积极和谨慎使用,高危险人群,:,老年人,;,比较长期住院病人,;,相关的慢性病人,;,有恶性肿瘤家族病史,;,高度怀疑自己患有恶性肿瘤需要检测和其他检查排除,;,项目选择,:,AFP,CEA,PSA,CA125,CA19-9,其他,肿瘤标记物的临床应用,_,筛查,阴性,:,告诉受检者乐观,患相关恶性肿瘤的概率很低,;,指导有肿瘤家族史的患者定期复查,并结合其他检查,;,阳性,:,首先告诉受检者,:,检测可能有假阳性或患良性疾病,;,优先考虑马上或短期内复检,复检仍然阳性者进行基本检查,;,12,个月内进行复检,如果升高要提醒病人患恶性肿瘤的概率比较高,!,注意病史记录,!,筛查,诊断,和鉴别诊断,监测和预后,评估,肿瘤标记物的临床应用,临床意义,初步诊断中的应用,恶性肿瘤的初步诊断：,多数由临床检查、影像检查、内镜检查以及手术探查作出的；部分通过肿瘤标志物检测到。,有几种肿瘤的瘤体大小与术前肿瘤标志物的水平显著相关，如：,CEA,和结肠直肠癌。,CA125,和卵巢癌。,CYFRA 21-1,和肺癌,各种肿瘤的肿瘤标志物表达和分泌特性明显不同，而且受多种变量影响。,肿瘤标记物的临床应用,诊断和鉴别诊断,积极使用,有恶性肿瘤史患者均应该定期检测相关指标,;,时间,13,个月一次,项目选择,:,首选针对性要强,注意适当联合使用,(,尤其中晚期病人）,肿瘤,首选标志物,补充标志物,肺癌,肝癌,乳腺癌,胃癌,前列腺癌,直结肠癌,胰腺癌,卵巢癌,睾丸肿瘤,CYFRA21-1,、,CEA,、,NSE,AFP,CA15-3,、,CEA,CA72-4,PSA,、,f-PSA,CEA,CA19-9,CA125,AFP,、,hCG,CA125,、,CA19-9,、,CT,等,CA125,、,CA19-9,，铁蛋白等,hCG,、,CT,、铁蛋白等,CEA,、,CA19-9,、,CA125,等,CA19-9,、,CA125,、,CA724,等,CEA,、,CA125,、,CA724,等,CA72-4,、,CEA,、,hCG,等,CA125,、,CEA,等,筛查,诊断,和鉴别诊断,监测和预后,评估,肿瘤标记物的临床应用,继续治疗期间的肿瘤标志物的行为,months,初始浓度高,.,治疗响应，减少,缓解，低浓度,复发，浓度逐渐增加,.,化学治疗,Serum conc,.,经治疗缓解的病人,治疗监测：应根据不同肿瘤标志物的,生物半衰期,间隔时间太短，可能误解为肿瘤未完全切除！,间隔太长，无法区分是肿瘤复发还是初次治疗疗效不佳。,还要考虑手术是否破坏了肿瘤组织？,不同肿瘤标志物的生物半衰期,肿瘤标志物,半衰期,(d),参考范围上限,AFP,CA 125,CA 19 9,CA 1 5 3,CA 72-4,CEA,CYFRA 21-1,hCG,NSE,PSA,SCC,2,8,-,4,8,5,7,3,7,2,8,-,-,-,2,3,-,9U,ml,35 U,ml,37U,ml,25 U,m1,4 U,ml,3,g/L,2,g/L,2 U,L,10(20)U,L,4,g/L,1.5,g/L,临床意义,预后应用,治疗后的水平与治疗前的基础水平存在关系：,基础水平高,可能处于癌症晚期，通常预后较差,基础水平正常或仅轻微升高,不表达或者表达受到抑制,存活期延长。,存活曲线,Tumour Markers,TM,水平高,生存期（月）,2 10 20,存活率,(%),100,80,60,40,20,TM,水平低,肿瘤标志物临床应用的其他几个问题,“,正常参考值,”,问题,检测技术上存在多种影响因素,灵敏度和特异性是一对矛盾,敏感性,/,特异性图,100,80,60,40,20,敏感性,特异性,浓度分析,敏感性,/,特异性,(%),影响肿瘤标志物浓度变化的因素（一）,肿瘤标志物的表达；,产生肿瘤标志物的肿瘤细胞的总数量；,肿瘤的质量；,肿瘤的扩散以及肿瘤的分级；,肿瘤标志物的合成速度和释放速度；,肿瘤的血供；,影响肿瘤标志物浓度变化的因素（二）,肿瘤组织坏死的程度：肿瘤标志物的浓度与肿瘤的大小明显不成比例。,肿瘤标志物的分解速度：如果机体出现排泄障碍，如肾功能衰竭、肝功能不全或胆汁淤积，肿瘤标志物浓度将不成比例地升高。,抗体的影响：抗体的存在可能生成免疫复合物，其清除速度取决于复合物大小。,测量技术的差异。,肿瘤标志物临床检测的基本原则（一）,标志物对肿瘤的,辅助诊断、鉴别诊断、预后、观察疗效、监测复发,有一定价值。,不提倡对无症状人群普查，个别指标可用于高危人群筛查,。,仅少数肿瘤标志物（如,PSA,、,AFP,、,TG,）对器官定位有一定价值。,肿瘤标志物临床检测的基本原则（二）,多数情况下，标志物浓度与临床分期之间存在一定关联。,但不能根据肿瘤标志物浓度高低来判断肿瘤的大小和进行临床分期。,TM,的定期随访,原则：,治疗后,6,周、头,3,年每,3,月、,3,5,年每半年、,5,7,年每年一次。在,1,月内,2,次复测连续升高，可预示复发或转移。,相对合理选择灵敏度和特异性互补的肿瘤标志物联合检测。,内容,免疫检测的实质,肿瘤标志物的定义问题,肿瘤标志物临床应用中的几点关键点,和大家交流讨论,谢谢,