腹膜透析导管涤纶套脱出28例原因分析及护理体会.pdf

手术床调整过高,容易影响正常对接.)在进行机械臂之间的距离调整时,应当确保关节能够被充分展开,以确保手术过程中器械的最大化移动范围,避免因为出现器械移动范围受限而影响整个手术进程.)在手术过程中,应当关注机械臂最低点与患者之间的距离,至少有c m的距离,避免在操作机械臂过程中对患者皮肤造成挤压损伤.)在整个手术过程中,导入机器人器械以及取出机器人器械,都必须在可视的视野下进行,避免盲目操作引起对患者的损伤;在取出机器人器械时,应注意钳子钳端张开且伸直,钳子远离组织,告知主刀,方可取出器械.)在手术中,需要注意机器人镜头清晰,避免双极线与单极线互相缠绕,避免机械臂在移动过程中被污染.综上所述,做好达芬奇机器人辅助全腔镜食管癌三野根治术的护理配合,是确保手术成功的重要保障,需要注意患者体位的调节、机械臂距离的调节、机器人器械操作以及机器人镜头管理.参考文献陈飞,王悠清 年中国食管癌疾病负担及其变化趋势分析 J中国肿瘤,():王玉璇,李强,尚志杰,等胸腔镜食管癌根治术与开放食管癌根治术后患者围手术期并发症发生率及机体创伤应激反应程度比较 J中国医师杂志,():,杨晓光,苏鹏,陈海洋全腔镜I v o r L e w i s术对食管癌根治术病人应激反应及胃肠功能的影响 J临床外科杂志,():汪赛,梁朝朝,周骏,等达芬奇机器人辅助腹腔镜手术的治疗效果分析(附 例报告)J国际泌尿系统杂志,():沈玲珊,陈晓晶,彭永熹单孔胸腔镜联合单孔腹腔镜食管癌三野根 治 术 的 手 术 配 合 J中 西 医 结 合 护 理(中 英 文),():张茂增,胡为才,姬弘涛胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术对食管癌患者血糖水平及并发症的影响 J肿瘤基础与临床,():邹维,刘枚,曾苏华达芬奇机器人食管癌围手术期护理干预的 效 果 观 察 J实 用 临 床 护 理 学 电 子 杂 志,():薛菊琴,戴莉综合保温措施对达芬奇机器人辅助食管癌手术患者快速康复的影响 J中国癌症防治杂志,():腹膜透析导管涤纶套脱出 例原因分析及护理体会福建中医药大学附属第二人民医院肾病科(福州 )陈宇清林杰林子娟腹膜透析(p e r i t o n e a ld i a l y s i s,P D,以下简称腹透)操作简便,患者能居家治疗,对生活和工作的影响较小,在慢性肾功能衰竭疾病的治疗中更具优势.腹透管为腹透患者的生命线.腹透管有两个涤纶套,深层涤纶套固定于腹直肌,起到固定导管的作用;浅层涤纶套不仅有固定作用,而且还能保护隧道不被细菌感染,一般放置在距离皮肤出口c m处的皮下隧道中.涤纶套脱出后,它的固定作用消失,细菌更容易侵入,同时腹透管向外移动,出口感染及隧道炎的发生率提高.涤纶套表面较粗糙,脱出后会反复摩擦皮肤,导致出口处皮肤损伤,继而出现感染,甚至反复感染,不易愈合.出口处感染和隧道炎的发生是P D技术失败和患者死亡的主要原因.本文对我院 年间 例腹膜透析导管涤纶套脱出的原因进行分析,提出相应的预防措施,并总结护理体会,为临床避免该情况的出现并更好地给予护理提供借鉴.临床资料 年 月至 年 月福建中医药大学附属第二人民医院肾病科共有腹透置管患者 例,年间出现涤纶 套 脱 出 例,其 中 男 例(),女 例();年龄 ()岁;常发生在术后 ()年,例患者置管 年后出现涤纶套脱出.所有患者均采用右腹直肌切口,腹透管均采用百特鹅颈腹透直管,腹透系统选用百特双联系统.因涤纶套外露导致腹膜炎例.腹透管涤纶套外露的原因分析 治疗因素:)手术因素:有文献表明,手术时皮下隧道的测量和皮下隧道的建造长短与涤纶套脱出有直接的关系.本组中有例由于手术原因致使皮下隧道太短,出现了涤纶套外露.)透析影响:例腹透患者因透析不充分,致使容量负荷过重,出现严重的心衰、气喘.故兼做血液透析治疗,大量脱水后,腹围突然缩小,导致涤纶套脱出.护理因素:)导管固定不到位:例患者因术后腹带加压固定不到位,反复牵拉腹透短管限制了浅涤纶套与组织的融合,导致浅涤纶套脱出.)出口感染:居家腹透患者,预防感染意识不强,未常规护理,发生出口处炎症后,未予重视或处理不当,出口处发生感染、糜烂,导致浅涤纶套膨隆、脱出.本组发生出口感染例.另例患者因出口处肉芽增生肿胀导致涤纶套脱出.患者因素:)过度牵拉:因过度牵拉导致浅涤纶套外露 例,占脱出患者的 .其中有例患者换液时随意取出管路,引起牵拉,日积月累,导致管路涤纶套脱出;例患者放液时随意翻身,引流液的重量导致对腹透管的持续牵拉;例患者因不良睡姿管路牵拉过度导致浅涤纶套脱出.)营养不良:有例患者营养不良导致消瘦、腹围缩小、皮下脂肪减少、皮下隧道缩短,进而导致浅涤纶套脱出.)年龄:有例患者随着腹透年限和年龄增长,皮肤松弛、弹性差,皮肤萎缩,导致皮下隧道缩短,进而涤纶套脱出.福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n ,V o l ,N o 腹透涤纶套外露的预防及护理 采取合理的治疗方案:)手术方案:通过患者既往手术的情况、腰带位置、生活习惯、肥胖程度以及腹围来确定切口和隧道出口的具体位置并做好标记,距出口处c m的皮下隧道内放置浅涤纶套.)透析方案:及时调整透析方案,对于重度水肿需联合血液透析的患者,避免一次性大量脱水,根据患者耐受情况进行透析.加强患者宣教:通过标准化的培训和宣教,让患者掌握相关的腹透知识,这也是预防腹透相关并发症的关键措施之一.大量研究表明,有效的健康教育可以提高腹透患者的生活质量及自我管理能力,从而降低导管感染的发生率 .)出口处护理:术后培训考核出口处护理,隧道、出口处异常的观察及处理;指导出口处检查以及洗澡的方法、内衣穿着要求、腰带清洗、洗澡袋使用等.年I S P D指南建议腹透患者最少每周要换药两次,淋浴后常规清洗和消毒隧道出口处皮肤,用无菌敷贴或无菌纱布覆盖.)导管制动:导管制动是预防过度牵拉的重要手段,而我科患者出现浅涤纶套外露的重要因素就是过度牵拉(占 ),故需加强导管制动的宣教.术后使用一次性腹带加压,达到止血、妥善固定的作用;术后 d内尤其要关注导管的妥善固定,若导管固定不良便会引起出口愈合不良.在操作时避免牵拉导管,可用胶布或敷贴固定;出院后根据腰围和体型选择合适的腰带,定期清洗腰带,保证腹透腰带清洁合身;指导规范的腹透换液操作,避免操作中过度牵拉.)注意观察:定期观察导管连接情况,触摸检查皮下隧道内浅涤纶套的位置有无发生变化,严密观察出口处有无红肿、疼痛、渗液.)充分透析:定期进行透析充分性评估,及时依据透析情况调整透析方案,保证透析充分.)预防水肿:严格水盐控制,指导水分控制的小窍门,全天的水分摄入为前日尿量超滤量 m L,根据体质量增减来调整饮水量.盐分摄入每日小于g.每日记录腰腹围、体质量变化及水肿程度.积极预防感染:涤纶套脱出后,极易发生隧道感染及导管出口感 染,感 染 是 腹 透 发 生 腹 膜 炎 的 重 要 危 险 因素,应该重点预防.不同的研究显示,出口处感染发生率为平均每年每位患者 次,腹膜炎发生率约为平均每年每位患者 次.腹膜炎是腹透患者较严重的并发症,当出现其他感染时应通过积极治疗来减少腹膜炎的发生.)无菌原则:严格进行无菌操作,戴好帽子和口罩再护理出口处皮肤,操作前常规洗手.)出口处保护:术后两周及伤口感染期、愈合期内,不可游泳或盆浴.淋浴时要保护出口处,淋浴结束后及时清洗和消毒出口处.)加强换药:当出口处还未完全愈合时,使用无菌纱布覆盖,选择透气性较好的纱布.若环境条件欠佳或伤口出现渗液、感染时,要及时换药并增加换药次数.换药时遵循无菌操作原则;对于未发生感染的出口,每周至少消毒次;若已经发生感染,伤口需每天换药,采集出口处分泌物进行药敏培养,并根据药敏结果局部应用消炎软膏,必要时口服给药或者静脉给药.加强腹透护士的专科培训和管理:P D专科护士在P D治疗和随访管理中起着十分重要的作用.P D护士的工作贯穿P D患者治疗的各个环节,主要包括P D相关操作、患者评估、电话随访、家庭随访指导、门诊随访、档案整理、资料收集以及参与科研等工作.这要求P D专科护士必须要有深广的理论知识、较强的沟通能力、多样的培训方法等素质.)规范腹透中心的管理:制定并严格实施临床规范,如围手术期的护理、透析患者的评估、出口处感染与腹膜炎的处理、患者的随访管理与操作培训等.)严格质量控制管理:定期报告腹膜炎发生率、出口处感染率、隧道炎发生率、涤纶套脱出率等指标及相关分析,与科室现存的具体问题相结合,总结并分析影响因素,讨论并制订解决方案.)建立病案讨论制度:定期组织特殊病案讨论,如重症出口感染或隧道炎,分析引起疾病的相关因素,给予正确的护理措施,评价护理效果,提高护士对疾病的认识及处理水平.)患者教育及再培训:每个月随访宣教次.对于反复发生隧道炎或者出口处感染的患者,应再培训考核并多次随访进行健康教育,以延长腹透管道的使用年限.保证充足的营养:有报道显示,腹透患者中营养不良的发生率 在我 国 达到 ,在 欧美 国家 为 .营养不良是指因蛋白质和热量摄入量不充分导致的营养缺乏症,突出表现为体质量降低、皮下脂肪减少等.腹透患者出现营养不良的因素有:透析前长期低蛋白饮食;腹透后因蛋白摄入不足,透析不充分,使毒素蓄积,加上腹透液的存腹饱胀感,很大程度上影响了食欲;铁剂、钙磷结合剂等常用药物也会导致患者出现消化道不良反应,而且腹透时大量的蛋白质以及氨基酸丢失,进而导致患者营养不良.营养不良所致皮下脂肪减少是浅涤纶套脱出的重要原因,因此,保证充足的营养是维持腹透患者预后指标良好的重要因素.应加强营养宣教和个体化的饮食指导,询问患者有无偏食、畏食、食物过敏等情况,饮食种类及数量,评估热量及各种营养素能否满足机体的需要.根据不同患者的饮食喜好与病情恢复程度,推荐个性化饮食方案,预防和改善腹透患者的蛋白质能量营养不良的状况.综上所述,涤纶套脱出可能导致出口及隧道感染,如果感染不及时处理或者处理不当,甚至会导致腹透治疗失败,因此腹透导管涤纶套脱出的预防和护理十分关键.临床工作中,需加强对腹膜透析患者的健康教育,规范腹透操作流程,指导患者合理膳食,加强腹透手术技术及腹透护士职业技能的培训,以降低腹透管涤纶套脱出的发生率,提高患者的生活质量,延长腹透寿命.参考文献朱翠花,高建民,朱强,等腹透治疗慢性肾功能衰竭患者的临床效果及对其肾功能指标的影响分析 J中国实用医药,():葛三玉腹透导管破裂例保守处理过程及护理措施 J基层医学论坛,():金秀名腹透相关性腹膜炎的临床特点及致病危险因素分析J中国实用医刊,():费利燕,王颖腹透管浅涤纶套外露的形成原因分析与护理J中国血液净化,():李雪,龚文姜,杨杰,等费曼式学习法对提高居家腹透患者福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o 的自我管理依从性及透析充分性的影响 J中国血液净化,():田瑞杰,王荟苹,吴歌赋能教育在腹透相关性腹膜炎患者中的应用效果 J护理研究,():陈学英,徐天,任红透析相关感染及预防策略 J中国感染与化疗杂志,():S z e t oCC,L i PK,J o h n s o nDW,e t a l I S P Dc a t h e t e r r e l a t e di n f e c t i o nr e c o mm e n d a t i o n s:u p d a t eJ P e r i tD i a lI n t,():P i r a i n oB,B e r n a r d i n i J,B r o w nE,e ta l I S P Dp o s i t i o ns t a t e m e n t o n r e d u c i n g t h e r i s k s o f p e r i t o n e a l d i a l y s i s r e l a t e di n f e c t i o n sJ P e r i tD i a l I n t,():B i e b e rS,M e h r o t r aR P e r i t o n e a ld i a l y s i sa c c e s sa s s o c i a t e di n f e c t i o n sJ A d vC h r o n i cK i d n e yD i s,():芦丽霞,赵慧萍专职腹透护士在腹透患者长期随访中的作用J中国血液净化,():汪海燕,曹艳佩,郭志勇,等国际腹透协会腹透相关指南对腹透护 理 工 作 的 启 示 J中 国 血 液 净 化,():,谢应业,陈丽,谢娜,等腹透患者营养状况与衰弱的横断面研究 J暨 南 大 学 学 报:自 然 科 学 与 医 学 版,():麦倩婷,林展华专病一体化护理在腹透患者营养管理中的应用 J广东医科大学学报,():C i a n c i a r u s oB,B r u n o r iG,K o p p l eJ,e ta l C r o s s s e c t i o n a lc o m p a r i s o no fm a l n u t r i t i o ni nc o n t i n u o u sa m b u l a t o r yp e r i t o n e a ld i a l y s i s a n dh e m o d i a l y s i s p a t i e n t sJ Am e r i c a nJ o u r n a l o fK i d n e yD i s e a s e s,():吕雅楠,周清,赵晓虹腹透导管相关性感染的护理 J世界最新医学信息文摘,():电磁导航支气管镜诊疗肺外周病变的手术配合(附 例报告)福建医科大学附属协和医院胸外科(福州 )关花梅林冰张树亮吴维栋随着越来越多的肺部病变被早期发现,早期确定这些病变的性质并给予相应的干预是临床诊疗工作的重点.经气管肺病变活检具有并发症低的优点,但对于周围型肺结节,传统支气管镜诊断率低.随着技术的不断发展,电磁导航 支 气 管 镜(e l e c t r o m a g n e t i cn a v i g a t i o nb r o n c h o s c o p y,E N B)技术的出现为解决这个难题提供了方法.E N B是在支气管镜检查过程中实时导航,将专用工具引导至目标病灶,对肺内小结节实行诊断和一站式治疗的技术 .但由于肺部的运动特性,常有导航失败或组织活检失败的情况发生 .因此,操作配合对手术的顺利完成起到至关重要的作用.本文回顾性分析近年我院 例行电磁导航支气管镜诊治肺外周病变患者的手术配合过程,并将手术配合体会报告如下.临床资料本组 例患者为 年月我院胸外科收治的肺外周病变患者,其中男性 例,女性例,年龄为 ()岁.所有患者胸部C T均提示远端肺内结节(大小c m)或肺内磨玻璃密度影.本组 例患者均在全身麻醉下行电磁导航支气管镜检查.其中前例患者术中共出现例次匹配度低,例次无法获取标准的E B U S图像,例次因获取的标本组织量较少等问题,均未出现出血、气胸等并发症;其余 例采用改良配合手法,顺利完成手术,未出现上述问题.手术配合 术前设备准备:主要设备及组件包括支气管镜系统和电磁导航系统.根据患者病灶位置采用奥林巴斯支气管镜(B F Q 外径 mm,工作孔径 mm或B F P 外径 mm,工 作 孔 径 mm);C L V S L型 氙 灯 光 源;C L V S L型图 像 处 理 装 置;腔 内 超 声 主 机(E n d o E c h oE U M );支气管腔内超声探头(UM S S);活检套装.电磁导航系统(L u n g C a r eE N B系统)由带有计算机软件的工作站、电磁定位板、定位导丝和体位探测器组成.E N B的 操 作 步 骤 及 配 合:)术 前 路 径 规 划:通 过E N B软件分析高分辨率C T(HR C T)图像,创建支气管树的 D视图和虚拟图像,软件会自动创建到达病灶的最佳路径.)术前准备:定位板放置于患者背部下方,在胸部粘贴个定位电极,形成一个等腰三角形,移除定位操作区域m内的金属物品或移动通讯设备,以免影响导航精度.)支气管镜检查:进行常规支气管镜检查,除外气管内可见病变,清除分泌物.)注册:经气管镜工作孔道放入导管鞘和定位导管,在数个解剖标志点进行注册,将C T重建图像与患者实际解剖结构相关联.)导航:E N B可提供轴状、冠状和矢状种视图以及虚拟支气管树,从不同角度观察定位导管和目标病灶的位置.将支气管镜嵌于目标支气管管口,引导鞘管和定位导管继续前进,最终到达目标病灶处.)获取E B U S图像:E B U S探头进入引导鞘管,再次确认到达病灶部位.)取样:取出定位导管,沿导管鞘放入活检工具进行标本采集.讨论 匹配度低发生的原因分析与改进措施:手术体位的摆放:本组例患者在术中出现体位探测器无法读取,查看所有仪器均能正常运转,传输正常.分析原因,患者是男性、体型较胖,没有躺在电磁板的中央位置,左侧的体位探测器位置超出电磁板,故体位探测器无法识别.重新调整患者体位后,体位探测器位置显示正常.体位探测器的放置:本组例患者术中出现匹配度低,多次进行注册配准匹配度在 .查找原因,发现体位探测器电极放置不正确.重新调整体位探测器,分别贴于患者胸骨柄正中、左右第八肋骨与腋前线交界处,形成一个等腰三角形;体位探测器尾端插入信号采集器;移除福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n ,V o l ,N o