中风后遗症康复诊疗方案.doc

中风后遗症康复诊疗方案- 18 -2020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。中风病（脑梗死）中医诊疗方案 一 病名：中医病名：中风病；（TCD编码为：BNG080；ICD10编码为I61、I63：）。是由于阴阳失调,气血逆乱,上犯于脑所引起的以猝然昏倒,不省人事,半身不遂,口眼歪斜,语言不利为主症的病症。西医病名：脑梗死：（ICD-10 编码：I63）。指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限脑组织的缺血坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。二、中风病诊断标准及中医证候诊断标准（缺血性中风）1.中风病诊断标准（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995 年）及普通高等院校“十一五”国家级规范教材中医内科学。（2）西医诊断标准：参照 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 及全国高等学校临床医学八年制教材神经病学。1.1中医诊断标准主症：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。1.2疾病分期标准 急性期 发病2周以内，中脏腑最长至1个月。 恢复期 发病2周至6个月。 后遗症期 发病6个月以后。2.中医证候诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995 年）及普通高等院校“十一五”国家级规范教材中医内科学。 痰热内闭 主症：起病急骤，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急。次症：项背身热，燥扰不宁，甚至手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，苔黄腻或干腻，脉弦滑或数。 风火上扰证主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，病势突变，神识迷蒙。次症：颈项强急，呼吸气粗，便干便秘，尿短赤，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。 痰热腑实证主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木。次症：头晕目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 风痰阻络证主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。次症：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 痰蒙清窍证主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，神昏痰鸣。次症：二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。 气虚血瘀证主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。 次症：面色白光白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。 阴虚风动证主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。次症：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 元气败脱证主症：发病神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温。次症：四肢逆冷，面白唇暗，痰涎雍盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。3. 检查项目3.1必须的检查项目。（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。（3）凝血功能检查。（4）血压、心电图。（5）胸部X 线透视或胸部X 线片。（6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。（7）血管功能评价（颈动脉B 超）。（8）头颅影像学检查（CT 或MRI）。3.2、康复评定项目（1）急性期康复评定项目精神意识状态评定认知功能评定吞咽功能评定肌力与肌张力评定（2）非急性期康复评定项目（除急性期评定项目外）日常生活活动能力评定运动功能评定步态分析平衡功能评定语言-言语功能评定疼痛评定痉挛评定3.3可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA 或CTA、C 反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2 聚体、24 小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B 超等。3.4.入院后，必须复查的检查项目。头颅CT或MRI、凝血、肝肾功能、血糖、入院检查有异常者。三、中医治疗缺血性中风不论脑血栓，脑栓塞都能够使用活血化瘀的中药针剂：如灯盏细辛注射液、银杏叶提取物、丹参粉针剂、红花注射液、丹参川芎嗪、三七总皂苷、络泰、脉络宁等，能够酌情选用。对风痰阻络证、风火上扰证、痰热腑实证、痰蒙清窍证、痰热内闭证均可选用醒脑静注射液或清开灵注射液静点。 缺血性中风中医治疗方案急性期中经络1. 风痰阻络主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：熄风化痰通络。方药：半夏白术天麻汤加减若痰湿重者加石菖蒲、远志；瘀重者加当归、川芎、三七粉。若痰热重者可用黄连温胆汤。2. 风火上扰主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，病势突变，神识迷蒙。颈项强急，呼吸气粗，便干便秘，尿短赤，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。治法：平肝清热，化痰通络。方药：天麻钩藤饮加减若痰热重加竹沥；腑实大便秘结者加大黄粉冲服；肝火旺者加龙胆草；瘀重者加丹参、 桃仁、 三七粉（冲服）。3.气虚血瘀主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色白光白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。治法：益气活血，化痰通络。方药：补阳还五汤加减若痰湿重者加制南星、石菖蒲；气虚甚者加白术、茯苓、党参；语謇者加石菖蒲、郁金、远志。4. 阴虚风动主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 治法：育阴熄风通络。 方药：镇肝熄风汤加减若阴虚热重者加知母、丹皮、赤芍；灼津炼痰者加瓜蒌、贝母、天花粉。5.痰热腑实主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木。头晕目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑方药：星蒌承气汤。中脏腑1.痰热内闭主症：起病急骤，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急。项背身热，燥扰不宁，甚至手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，苔黄腻或干腻，脉弦滑或数。治法：辛凉开窍，清热化痰。方药：鼻饲羚羊角汤或安宫牛黄丸若肝火重者加龙胆草、黄芩、山栀；痰热重者加天竺黄、胆南星、贝母；腑实大便干结者加大黄粉；瘀重者加桃仁、郁金、三七粉。昏迷患者安宫牛黄丸的使用方法：1.安宫牛黄丸化水点舌法，每日4-6次。2.安宫牛黄丸灌肠法，每日1-2次。3.安宫牛黄丸鼻饲法，每日1-2次。2.痰蒙清窍主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，神昏痰鸣。二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。治法：辛温开窍，涤痰降浊。 方药：涤痰汤加减或苏合香丸若瘀重者加桃仁、三七粉。昏迷患者苏合香丸的使用方法：参照安宫牛黄丸的使用方法。3.元气败脱 主症：发病神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温。四肢逆冷，面白唇暗，痰涎雍盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。治法：回阳固脱。 方药：参附汤若气阴两脱用生脉散；内闭外脱者用涤痰汤合参附汤化裁，权衡闭与脱的主次进行加减。中药针剂：生脉注射液或参附注射液静点。恢复期及后遗症期：1.气虚血瘀主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色白光白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。治法：益气健脾，化痰通络方药：补气脉通片（新药制字z04000825）或补阳还五汤加减2. 痰瘀阻络主症：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强语謇，头晕目眩或胸脘满闷，或呕恶，痰多，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑或弦或滑。治法：燥湿化痰、活血通络。方药：化痰脉通片（新药制字z04000809）或半夏白术天麻汤加减。3. 风火上扰主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，病势突变，神识迷蒙。颈项强急，呼吸气粗，便干便秘，尿短赤，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。治法：平肝熄风，清热化痰通络方药：平肝脉通片（新药制字z04000805）或天麻钩藤饮加减若心中烦热，加栀子、黄芩；大便秘结，加大黄；喉中痰鸣、口角流涎加竹沥。备注：恢复期及后遗症期多以虚实夹杂证或以虚证偏多，可酌情加大补益气血及肝肾之剂。4. 阴虚风动主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 治法：育阴熄风通络。 方药：镇肝熄风汤加减 若阴虚热重者加知母、丹皮、赤芍；灼津炼痰者加瓜蒌、贝母、天花粉。 5.痰热腑实主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木。头晕目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑方药：星蒌承气汤。溶栓后的中医治疗溶栓后24小时之内西药抗凝及阿司匹林、肝素药物停止使用，此时应用中药治疗是一大优势。（1）络泰、灯盏细辛脉络宁、丹红注射液等针剂可酌情选用。（2）中药口服汤剂在辨证施治的基础上选用三七、丹参、等具有活血化瘀止血双重功效的药物。（3）中成药、三个脉通片、三七通舒等片剂可酌情选用。出血性脑梗死的中医治疗 大面积脑梗死出现梗死中心区内出血，中医在辨证论治的基础上使用化痰祛瘀止血汤：组成：黄连 陈皮 半夏 枳实 竹茹 胆南星 石菖蒲 全蝎 天麻 旱连草 丹参 红花 牛膝 茯苓 三七粉功效：化痰通络，祛瘀止血主治：痰瘀阻络的混合性中风患者及出血性梗死其它症型在中经络三个症型辩证的基础上注意活血化瘀药物选择，如三七、丹参等活血止血的药物。对混合性中风及出血性脑梗死症见痰热征象者给予化痰祛瘀止血汤口服，其余证型在辨证论治的基础上重点应用祛瘀止血之剂如三七粉等。三、针灸治疗方案生命体征平稳，及早行针灸、康复、推拿、理疗治疗。1)急性期原则：以“醒脑开窍”滋补肝肾为主，以疏通经络为辅，主穴：内关、人中、三阴交 配穴：根据针灸科诊疗规范辨证取穴。2）恢复期及后遗症期主穴：内关、人中、三阴交 配穴：根据针灸科诊疗规范辨证取穴。四、康复、推拿、理疗1）康复治疗应尽早进行。2）物理治疗：包括神经肌肉电刺激治疗、电子生物反馈治疗、中频脉冲治疗、场效应治疗、肢体气压治疗、空气波压力循环治疗等。3）中药足浴-恢复期、后遗症期 4）膏方-恢复期、后遗症期4）对中风后遗症期肌张力增高的患者可采用中药药浴治疗。手足挛缩外洗方伸筋草40g 川芎30g 红花20g 川椒10g 川乌20g麻黄20g 松节15g 透骨草30g 当归40g疼痛加蜈蚣3条，抽搐加僵蚕20g全蝎15g 布包水煮沸后将患肢放于盆上熏蒸15分钟，待药液温度下降后浸泡患肢，药液凉后需加热，肘、膝、肩关节可用药袋热敷，每日两次，每周一疗程。五、中风病疗效判定标准 对治疗前后患者的神志、言语、肢体运动功能等主症进行综合评定参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议经过的疗效评定标准。1临床疗效评定的依据(1)神经功能缺损积分值的减少(功能改进)；(2)患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)。0级 能恢复工作或操持家务；1级 生活自理，独立生活，部分工作；2级 基本独立生活，小部分需人帮助；3级 部分生活活动可自理，大部分需人帮助；4级 可站立步行，但需人随时照料；5级 卧床，能坐，各项生活需人照料；6级 卧床，有部分意识活动，可喂食；7级 植物人状态。2临床疗效评定分级标准(1)基本痊愈： 功能缺损评分减少90-100，病残程度0级；(2)显著进步： 功能缺损评分减少46-89，病残程度1-3级。(3)进步： 功能缺损评分减少18-45。(4)无变化： 功能缺损评分减少或增加在18以内；(5)恶化： 功能缺损评分增加18以上。注：计算公式（尼莫地平法）：（治疗前积分-治疗后积分）治疗前积分100% 中医征候疗效判定(1)临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95；(2)显效：中医临床症状、体征明显改进，证候积分减少70，95；(3)有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30，70；(4)无效；中医临床症状、体征均无明显改进，甚或加重，证候积分减少不足30。注：计算公式（尼莫地平法）：（治疗前积分-治疗后积分）治疗前积分100%六. 护理1 脑血栓形成护理1.1 护理评估 生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表示等情况。 生活方式及休息、排泄等状况。 心理社会状况 辨证：风火蔽窍、痰湿蔽窍、元气衰败之中脏腑证；肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血痰、阴虚风动之中经络证1.2 护理要点1.2.1一般护理：按中医内科急症一般护理常规进行。卧床休息，取适宜体位避免搬动。若呕吐、流较多者，可将其头部 偏向一侧，以防发生窒息；对烦躁不安者，应加床挡保护。注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位置。加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。用盐水或重要液清洗口腔；眼睑不能闭和者，覆盖生理盐水纱布；保持床单位清洁，定时为患者翻身口背；尿失禁者给予留置导尿，定时进行膀胱冲洗。伴神昏者参照神昏护理。1.2.2病情观察，做好护理记录。密切观察患者意识、生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等情况，发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师，及时处理。1.2.3 给药护理：服中药后避免受风寒，汗出后干毛巾檫干，服药后观察患者病情的逆顺变化，及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间，神志清醒后立即报告医师。服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安全。1.2.4 饮食护理：饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜小、蔬菜、水果为主。昏迷和吞咽困难者，可采用鼻饲，以保持营养。1.2.5情志护理：中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情志护理。解除患者的恐惧、急噪等情绪，避免不良刺激。对神志清醒的患者及家属进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，积极治疗。1.2.6临证（症）施护：高热者，头部给予冰袋冷敷。元气衰败者，突然出现昏仆、不省人事、目舌口开、手撒肢冷、脉微欲绝时，遵医嘱艾灸等救治。尿潴留者，可按摩腹部，虚者加艾灸，必要时遵医嘱行留置导尿。便秘者，遵医嘱给予通便中药内服。1.3 健康指导1.3.1 保持心情舒畅，避免急噪恼怒、情志过激而使疾病再度复发。1.3.2生活起居有常，避免劳累。适当休息。随天气变化增加衣被，注意保暖。1.3.3饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，对吃新鲜水果、蔬菜及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒。1.3.4保持大便一般，避免用力过度，经常食用含纤维素多的新鲜蔬菜、水果。以润肠通便。1.3.5 积极治疗原发病，按时服药，注意血压的变化，定期到医院复查。根据自身的情况，适当参加锻炼，加强肢体功能活动。