抗心律失常医学知识讲座.pptx

抗心律失常医学知识讲座抗心律失常医学知识讲座抗心律失常医学知识讲座第1页一一 基础知识点回顾基础知识点回顾抗心律失常医学知识讲座第2页心电图（心电图（ElectrocardiogramElectrocardiogram）心脏在每个心动周期中，由起搏点、心心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴伴随生物电改变，房、心室相继兴奋，伴伴随生物电改变，经过心电描记器从体表引出各种形式电经过心电描记器从体表引出各种形式电位改变图形（简称位改变图形（简称ECGECG）。）。心电图是心脏兴奋发生、传输及恢复过心电图是心脏兴奋发生、传输及恢复过程客观指标。程客观指标。PQRSPPPPPT抗心律失常医学知识讲座第3页动作电位时程（动作电位时程（APDAPD）：）：0 0相至相至3 3相时程；有效不应期相时程；有效不应期（ERPERP）：抗心率失常药可延长有效不应期。）：抗心率失常药可延长有效不应期。抗心律失常医学知识讲座第4页抗心律失常医学知识讲座第5页抗心律失常医学知识讲座第6页 组成心脏细胞组成心脏细胞按动作电位特征可分为两大类按动作电位特征可分为两大类：快反：快反应细胞和慢反应细胞。应细胞和慢反应细胞。快反应细胞快反应细胞 包含心房肌细胞、心室肌细胞和希普细胞。其动包含心房肌细胞、心室肌细胞和希普细胞。其动作电位作电位0 0相去极化由相去极化由钠电流钠电流介导，介导，速度快、振幅大速度快、振幅大。慢反应细胞慢反应细胞 包含窦房结和房室结细胞。其动作电位包含窦房结和房室结细胞。其动作电位0 0相去极化相去极化由由L-L-型钙电流型钙电流介导，介导，速度慢、振幅小速度慢、振幅小。抗心律失常医学知识讲座第7页抗心律失常医学知识讲座第8页抗心律失常医学知识讲座第9页抗心律失常医学知识讲座第10页抗心律失常医学知识讲座第11页抗心律失常医学知识讲座第12页（1 1）P P波：代表心房除极过程：波：代表心房除极过程：P P波异常，常代表心房问波异常，常代表心房问题，比如一个题，比如一个COPDCOPD患者患者IIII导联导联P P波振幅波振幅0.25mv0.25mv，诊疗右房，诊疗右房肥大。肥大。（2 2）PRPR间期：间期：P P波波+PR+PR段。代表心房除极开始至心室开段。代表心房除极开始至心室开始除极，其时间延长可见于房室传导阻滞。始除极，其时间延长可见于房室传导阻滞。（3 3）QRSQRS波群：心室除极全过程。若出现宽大畸形波群：心室除极全过程。若出现宽大畸形QRSQRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现宽大畸波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现宽大畸形形QRSQRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRSQRS形态是正形态是正常。心脏泵血靠就是心室，而常。心脏泵血靠就是心室，而QRSQRS波就是心室活动表现，波就是心室活动表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECGECG若连异若连异常常QRSQRS波都找不到，说明心跳已经停顿了。波都找不到，说明心跳已经停顿了。（4 4）ST-TST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室问：心室复极全过程：故其异常亦多为心室问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。（5 5）QTQT间期：整个心室活动过程。主要看间期：整个心室活动过程。主要看QTcQTc间期，间期，即校正后即校正后QTQT间期，因心率慢间期，因心率慢QTQT间期必长，为使各种心率下间期必长，为使各种心率下QTQT间期含有可比性，故产生间期含有可比性，故产生QTcQTc间期间期=QT=QT间期间期/（根号（根号R-R-R R），其中，其中R-RR-R单位为单位为S S，普通只能由看电脑打出或查表取，普通只能由看电脑打出或查表取得，或靠感觉），得，或靠感觉），QTcQTc间期才是有意义值。间期才是有意义值。抗心律失常医学知识讲座第13页4、看图方法：、看图方法：对于危重病人，必定是要求看一眼马上看出主要问题，其对于危重病人，必定是要求看一眼马上看出主要问题，其它小问题先不理；而普通情况下看图，要求从头到尾，从它小问题先不理；而普通情况下看图，要求从头到尾，从P波波到到T波一个个看，看时间、振幅、形态有没有异常，从波一个个看，看时间、振幅、形态有没有异常，从I导联到导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常见正常值才能谈看图。导联一个不漏地看。故必须牢背常见正常值才能谈看图。须牢背最主要就几个：须牢背最主要就几个：P波时间应波时间应0.12s，若延长和或成双，若延长和或成双峰，要注意有没有左房肥大，峰，要注意有没有左房肥大，II导振幅应导振幅应0.20s，注意是否各类房室传导阻滞，若，注意是否各类房室传导阻滞，若0.12s，看看有没有，看看有没有预激综合征；预激综合征；QRS波应波应0.10s常见以判断是完全性还常见以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是间期，正常是0.50s，要看是否，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。间期延长综合征、电解质紊乱等。抗心律失常医学知识讲座第14页心律失常心律失常:是临床常见病，是心动频率和节是临床常见病，是心动频率和节律异常表现。是由心脏冲动产生异常或冲律异常表现。是由心脏冲动产生异常或冲动传导异常所致心脏疾病。动传导异常所致心脏疾病。迟缓型和快速型迟缓型和快速型迟缓型迟缓型:窦性心动过缓（窦性心动过缓（6060次次/分以下）、传导阻分以下）、传导阻 滞滞(心房、房室、心室）等。心房、房室、心室）等。atropineatropine及及 isoprenaline isoprenaline治疗治疗快速型快速型:包含房性期前收缩、房性心动过速、心房包含房性期前收缩、房性心动过速、心房 纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速 、室性期前收缩、室性心动过速及心室颤、室性期前收缩、室性心动过速及心室颤 动动。抗心律失常医学知识讲座第15页心律失常类型心律失常类型1.冲动起源冲动起源异常异常窦性心动窦性心动过速过速窦性心律失常窦性心律失常窦性心动窦性心动过缓过缓窦性心动窦性心动不齐不齐早博早博异位心律失常异位心律失常阵发性心动过速阵发性心动过速房扑房扑.房颤房颤.室颤室颤2.冲动传导冲动传导失常失常房室传导房室传导阻滞阻滞束支传导束支传导阻滞阻滞抗心律失常医学知识讲座第16页二二 本章目标本章目标窦性心动过缓：阿托品窦性心动过缓：阿托品房室传导阻滞：阿托品房室传导阻滞：阿托品/异丙肾上腺素异丙肾上腺素 本章主要介绍治疗快速型心律失常药品这类本章主要介绍治疗快速型心律失常药品这类疾病包含窦性心律失常，房性心律失常，房室交疾病包含窦性心律失常，房性心律失常，房室交界心律失常，室性心律失常和心脏传导阻滞（分界心律失常，室性心律失常和心脏传导阻滞（分为三度，一度不需要专门治疗，后二者需要药品为三度，一度不需要专门治疗，后二者需要药品和起搏器治疗）。和起搏器治疗）。抗心律失常医学知识讲座第17页二心律失常发生电生理学基础二心律失常发生电生理学基础(一一)冲动形成障碍冲动形成障碍:自律性升高自律性升高 后除极后除极与触发活动与触发活动(二二)冲动传导障碍冲动传导障碍:单纯性传导障碍单纯性传导障碍 折返激动折返激动(三三)分子机制分子机制:基因缺点基因缺点 离子靶点假说离子靶点假说抗心律失常医学知识讲座第18页心律失常发生机制-自律性升高1.1.窦房结、房室结和希普细胞都含有自律性，当窦房结、房室结和希普细胞都含有自律性，当交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张械牵张时，自律性升高。时，自律性升高。2.2.非自律性细胞（如心室肌细胞）在缺血缺氧非自律性细胞（如心室肌细胞）在缺血缺氧条件下也会出现条件下也会出现异常自律性异常自律性，这种异常自律性，这种异常自律性向周围组织扩布也会发生心律失常。向周围组织扩布也会发生心律失常。抗心律失常医学知识讲座第19页心律失常发生机制-后除极心肌细胞在一个心肌细胞在一个APAP后产生一后产生一个提前去极化个提前去极化,称为称为后除极后除极 (afterdepolarizationafterdepolarization),),后后除极除极扩布可诱发心律失常。扩布可诱发心律失常。抗心律失常医学知识讲座第20页依据后除极发生时间不一样分为：依据后除极发生时间不一样分为：1.早后除极（早后除极（early afterdepolarization,early afterdepolarization,EAD EAD）是一个发生在是一个发生在完全复极之前（完全复极之前（2 2、3 3相）相）后除极，后除极，APDAPD过分延长过分延长时易于发生，所触发心律失常以尖端时易于发生，所触发心律失常以尖端扭转型心动过速常见。见于药品、胞外低钾等。扭转型心动过速常见。见于药品、胞外低钾等。2.2.迟后除极（迟后除极（delayed afterdepolarization,delayed afterdepolarization,DADDAD）是）是细胞内钙超载细胞内钙超载(激活激活NaNa+/Ca/Ca2+2+内向交换电流内向交换电流)时发生在时发生在APAP完全或靠近完全复极时完全或靠近完全复极时一个一个短暂振荡短暂振荡性除极性除极。见于强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙。见于强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙等。等。抗心律失常医学知识讲座第21页Afterdepolarizationdepolarizationsthatinterruptphase3(earlyafter-depolarizations,EADs)(top)orphase4(delayedafterdepolariza-tions,DADs)(bottom).Inbothcases,abnormaldepolariza-tionsariseduringorafteranormallyevokedactionpotential.Theyarethereforeoftenreferredtoas“triggered”automaticity,i.e.,theyrequireanormalactionpotentialfortheirinitiation.抗心律失常医学知识讲座第22页抗心律失常医学知识讲座第23页心律失常发生机制-折返折折返返 (reentry)(reentry)是是指指一一次次冲冲动动下下传传后后，又又可可顺顺着着另另一一环环 形通路形通路折回，再次兴奋原已兴奋过心肌。折回，再次兴奋原已兴奋过心肌。病病理理条条件件下下心心肌肌细细胞胞传传导导功功效效障障碍碍是是主主要要诱诱因因。在在折折返返 环路中存在环路中存在单向传导阻滞单向传导阻滞而能够反向导通区域。而能够反向导通区域。折折返返环环路路不不但但可可发发生生在在心心房房（诱诱发发心心房房颤颤动动）或或心心室室（诱诱发发心心室室颤颤动动）中中，在在心心房房、房房室室结结和和心心室室间间也也能能形成折返，如预激综合征（形成折返，如预激综合征（WPW syndromeWPW syndrome）。）。抗心律失常医学知识讲座第24页抗心律失常医学知识讲座第25页正正常常 单单向向传传导导阻阻滞滞 逆逆向向传传导导 建建立立折折返返环环路路 抗心律失常医学知识讲座第26页心律失常发生机制心律失常发生机制-基因缺点等基因缺点等基因缺点基因缺点 长长Q-TQ-T间期综合征（间期综合征（long Q-T syndrome,LQTSlong Q-T syndrome,LQTS）是因为是因为7 7个基因突变个基因突变(Na(Na内流内流,I,IKrKr,I,IKsKs )造成心造成心肌肌复极化减慢复极化减慢，易诱发，易诱发早后除极早后除极而产生心律失常。而产生心律失常。离子靶点假说离子靶点假说 当心肌细胞膜上某种离子通道功效或表示异常时，当心肌细胞膜上某种离子通道功效或表示异常时，通道间平衡被打破通道间平衡被打破，将出现心律失常。，将出现心律失常。抗心律失常医学知识讲座第27页三三 心律失常治疗方法心律失常治疗方法Treatment of arrhythmias 1.Electrical devices1.Electrical devices:pacemakers pacemakers(起搏器起搏器),cardioversion,cardioversion(心脏复律心脏复律),defibrillators defibrillators(除纤颤器除纤颤器)2.Electrical ablation of abnormal 2.Electrical ablation of abnormal conduction pathways:conduction pathways:catheter ablation catheter ablation(导管消融导管消融)3.Surgery3.Surgery(外科手术外科手术)4.Antiarrhythmias Drugs 4.Antiarrhythmias Drugs(抗心律失常药抗心律失常药)抗心律失常医学知识讲座第28页抗心律失常药品作用机制抗心律失常药品作用机制降低自律性降低自律性 经过经过降低降低动作电位动作电位4 4相去极化斜率相去极化斜率(拮抗拮抗)、提升提升动作电位发生阈值动作电位发生阈值(钠、钠、钙阻滞钙阻滞)、增大增大静息电位绝对值静息电位绝对值(Ado,ACh)(Ado,ACh)、延长延长动作电位时程动作电位时程(钾阻滞钾阻滞)等方等方式降低异常自律性。式降低异常自律性。降低后除极降低后除极:缩短动作电位时程药缩短动作电位时程药可降低早后除极，可降低早后除极，钙、钠通道阻滞药钙、钠通道阻滞药可降低迟后除可降低迟后除极。极。消除折返消除折返:经过经过抑制传导抑制传导(拮抗拮抗、钙阻滞、钙阻滞)或或延长有效不应期延长有效不应期(钠、钙、钾阻滞钠、钙、钾阻滞)消消除折返。除折返。抗心律失常医学知识讲座第29页抗心律失常药分类抗心律失常药分类治疗伎俩治疗伎俩药品分类药品分类 阻滞钠通道阻滞钠通道 类（钠通道阻滞药）类（钠通道阻滞药）拮抗心脏交感效应拮抗心脏交感效应 类（类（肾上腺素肾上腺素受体受体拮抗药）拮抗药）阻滞钾通道阻滞钾通道 类（延长动作电位时程药）类（延长动作电位时程药）阻滞钙通道阻滞钙通道 类（钙通道阻滞药）类（钙通道阻滞药）抗心律失常医学知识讲座第30页四四 常见抗心律失常药常见抗心律失常药依据依据Vaughan WilliamsVaughan Williams分类法，分为以下几类：分类法，分为以下几类：类：类：钠通道阻滞药钠通道阻滞药，又分，又分IaIa、IbIb、Ic Ic 三个亚类三个亚类 Ia Ia 适度阻钠；奎尼丁适度阻钠；奎尼丁（广谱）（广谱）、普鲁卡因胺、普鲁卡因胺 Ib Ib 轻度阻钠；利多卡因轻度阻钠；利多卡因（室性）（室性）、苯妥英钠、苯妥英钠 Ic Ic 重度阻钠；普罗帕酮重度阻钠；普罗帕酮（广谱）（广谱）、氟卡尼、氟卡尼类：类：受体阻断药受体阻断药；普萘洛尔；普萘洛尔（室上性）（室上性）。类：类：延长延长APDAPD药品药品；胺碘酮；胺碘酮（广谱）（广谱）、索他洛尔、索他洛尔类：类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药；维拉帕米；维拉帕米（室上性）（室上性）、地尔硫卓、地尔硫卓其它类：其它类：腺苷腺苷抗心律失常医学知识讲座第31页（一）第类 钠通道阻滞药1a类药奎尼丁 quinidine奎尼丁是从金鸡纳（cinchona ledgeriana）树皮中分离出一个生物碱，为奎宁右旋体，1918年发觉该药含有抗心律失常作用。【适应证】奎尼丁是广谱抗心律失常药。治疗各种快速性心律失常。适合用于房颤、房扑、室上性和室性心动过速转复和预防，以及频发室上性和室性早博治疗，是最主要心律失常转复药品。抗心律失常医学知识讲座第32页普鲁卡因胺 procainamide 普鲁卡因胺是局部麻醉药普鲁卡因酰胺型化合物，自50年代起就被用于抗心律失常治疗。该药对房性心律失常作用比奎尼丁弱，对室性心律失常作用似优于奎尼丁。【适应证】主要用于室性心动过速，静脉注射或滴注用于抢救危急病例，对室上性心律失常也有效。抗心律失常医学知识讲座第33页丙吡胺 disopyramide（吡二丙胺，达舒平）丙吡胺药理效应与奎尼丁、普鲁卡因胺相同，该药于1967年用于治疗心律失常.【适应证】室性早搏，室上性、室性心动过速。对心肌梗死引发心律失常有效.抗心律失常医学知识讲座第34页2b类药利多卡因 lidocaine 利多卡因为局部麻醉药。於1943年合成，1963年用于治疗心律失常，是当前治疗室性心律失常首选药品。【适应证】只用于室性心律失常，如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。亦可用于心肌梗死急性期，以预防心室纤颤发生。抗心律失常医学知识讲座第35页美西律 mexiletine（慢心律，脉律定）美西律其化学结构和细胞电生理效应与利多卡因相仿，常见于维持利多卡因疗效。【适应证】与利多卡因相同，用于室性心律失常，尤其对心肌梗死后急性室性心律失常有效。抗心律失常医学知识讲座第36页苯妥英 phenytoin苯妥英为乙内酰脲类抗癫痫药，50年代后用于抗心律失常，现已成为治疗洋地黄中毒所致快速心律失常首选药品。【适应证】用于治疗室性心律失常，尤其对洋地黄中毒引发阵发性房扑或房颤、室上性和室性心律失常有效，并能改进洋地黄所抑制房室传导。对非洋地黄所引发房性心律失常无效。对心肌梗死、心脏手术、心导管术等所引发室性心律失常也有效。抗心律失常医学知识讲座第37页3c类药 普罗帕酮 propafenone（心律平）普罗帕酮含有局部麻醉作用，70年代用于临床抗快速心律失常。【适应证】适合用于室上性和室性早搏，室上性和室性心动过速，预激综合征伴发心动过速和心房颤动。抗心律失常医学知识讲座第38页恩卡尼 encainide 恩卡尼60年代用于血管性头痛预防和治疗，因含有膜稳定作用而用于抗心律失常【适应证】为广谱抗快速心律失常药，治疗室上性和室性心律失常。氟卡尼 flecainide 氟卡尼与恩卡尼结构类似。抗心律失常作用强度较奎尼丁、利多卡因强。【适应证】本药属广谱抗快速心律失常药。用于室上性和室性心律失常。抗心律失常医学知识讲座第39页（二）第类药 肾上腺素受体阻滞药普萘洛尔 propranolol（心得安）普萘洛尔对1及2受体都有阻滞作用。抗心律失常医学知识讲座第40页【适应证】室上性心律失常。对于交感神经兴奋性过高、甲状腺功效亢进及嗜铬细胞瘤等引发窦性心动过速效果好。与强心苷适用，控制房扑、房颤及阵发性室上性心动过速时室性频率效果很好。心肌梗死患者应用本品，可降低心律失常发生，缩小心肌梗死范围，降低死亡率。普萘洛尔还可用于预激综合征合并室上速及Q-T间期延长所致心律失常，降低肥厚型心肌病所致心律失常。抗心律失常医学知识讲座第41页（三）第类药 延长动作电位时程药胺碘酮 amiodarone（乙胺碘呋酮，安律酮）胺碘酮结构与甲状腺素类似，胺碘酮化学其中含有两个碘原子，占分子量37.2%。【适应证】治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效果好，对预激综合征引发者效果更佳。适合用于对传统药品治疗无效室上性心律失常。对室性心动过速、室性早搏亦有效。抗心律失常医学知识讲座第42页（四）第类药 钙通道阻滞剂 维拉帕米 verapamil （异搏定，戊脉安）维拉帕米阻断慢钙通道，选择性抑制Ca2+内流。为窄谱抗心律失常药。【适应证】治疗室上性和房室结折返激动引发心律失常效果好。对急性心肌梗死和心肌缺血及洋地黄中毒引发室性早搏有效。阵发性室上性心动过速首选此药。抗心律失常医学知识讲座第43页（五）其它类抗心律失常药腺苷 adenosine 腺苷为体内固有一个核苷酸，静脉快速注射腺苷可终止折返性室上性心律失常。此药还未分类。【适应证】主要用于快速终止折返性室上性心律失常。抗心律失常医学知识讲座第44页抗心律失常医学知识讲座第45页抗心律失常医学知识讲座第46页